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Open Access 12.05.2022 | originalarbeit

Überlegungen zum Beenden von Psychotherapien

Aufbruch zu neuen Ufern

verfasst von: Barbara Weilguny

Erschienen in: Psychotherapie Forum

Zusammenfassung

In der einschlägigen Fachliteratur finden sich unzählige Bücher zum Thema Beginn und Verlauf einer Psychotherapie, jedoch gibt es bis heute kein klares Vorgehen beim Beenden von Psychotherapien in den unterschiedlichen Therapiemethoden. In der Ausbildung scheint diese Thematik wenig Aufmerksamkeit zu erhalten, in der Lehr-Literatur findet sich nur wenig darüber. Wesentlich erscheint als Zugang zur Öffnung dieses Themas eine Zusammenschau, um vom gegenseitigen Erkenntnisgewinn zu profitieren und einen Diskurs in Gang zu setzen.
Die Bedeutung der Sprache in der sensiblen Abschlussphase einer Therapie, die Konflikte, die auf Seiten der Therapeut_innen und Klient_innen aufkommen können, die Fragestellung, wann eine Therapie überhaupt zu Ende ist, die Berücksichtigung von bindungstheoretischen Aspekten, all das fordert viel Sensibilität und Reflexionsfähigkeit. Die Kultivierung einer Haltung der Abschiedlichkeit kann dabei dienlich sein.
Jede Psychotherapie ist individuell und jede Beendigung derselben ebenso. Manche Fälle bedürfen einer lebenslangen Therapie. Es erscheint bedeutsam, als Therapeut_in ein Bewusstsein zum Thema Abschied zu erlangen und eigene Trennungskompetenzen zu reflektieren. Die Metapher der Reise bietet sich für diese Thematik an. Der Steuermann (Therapeut_in) weiß um die Schwachstellen des Schiffes, richtet die Segel aus, erkennt Stärken, Potenziale, er ist Korrektiv und Regulativ zugleich, balanciert aus. Der Kapitän (Klient_in) ist Experte_in für das Schiff, gibt die Richtung und das Tempo an. Beide befinden sich auf einer Reise auf Zeit. Irgendwann erreichen sie den Hafen und werden wieder getrennte Wege gehen.
Hinweise

Hinweis des Verlags

Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Am Seelengrund
Am Seelengrund der Schatten eines Lebens Den Blick in Traurigkeit getaucht War alles sinnlos und vergebens? Hat dir das Leid den Stillstand eingehaucht? Gedanken schweben und Gefühle Die düster sich im Nebel zeigen Es ist, als säße man auf tausend Stühlen Und kann den Blick in keine Richtung neigen Begeben wir uns auf zu neuen Reisen Zum Ankern und zum Segel Hissen Um wohlbedacht im schützend sich’ren Kreise Ein Bild zu formen von dem, was wir noch nicht wissen Mag sein, dass nach und nach das düstre Ufer Erscheint in einem neuen Licht Im steten Wechsel der Gezeiten Erhellt die Welt, getaucht in eine neue Sicht Am Wege dieser großen, weiten Reise sind wir gewahr uns einzulassen Auf den Moment, der jetzt und hier sich zeigt Der sich in Demut und mit Güte Vor seinem Schicksal still verneigt Wir lassen los und brechen auf zu neuen Ufern und in die Segel fährt der Wind Voll Zuversicht den Blick nach vorn gerichtet Um zu entdecken, wer wir auch noch sind
(Weilguny 2020, S. 12)

Einleitung

Für manche Patienten ist das Ende positiv und unproblematisch, für andere Patienten ist die Bearbeitung der Verluste am Ende der therapeutischen Beziehung der wichtigste Teil der Behandlung (Zimmer 2000, S. 479).
Die Abschlussphase einer Therapie ist eine sensible Phase, in der die Trennung von Therapeut_innen aus Sicht der Klient_innen als krisenhaft erfahren werden kann (Schnell 2018). Sie wird von intensiven Gefühlen geleitet und bedingt mögliche Retraumatisierungen früherer Trennungserfahrungen. Bleibt dieses Phänomen unbearbeitet, so kann dies im schlimmsten Fall in einen Therapieabbruch münden. Der Abschlussphase einer Therapie sollte eine besondere Beachtung geschenkt werden, da positive Beziehungserfahrungen in der Therapie alte, negativ erlebte Beziehungserfahrungen überlagern und somit eine Form der Nachsozialisierung erlebbar machen (Kreiner 2015).
Bislang wird das Beenden von Psychotherapien in Aus‑, Fort- und Weiterbildungen stark vernachlässigt. Dies bestätigt sich mir nicht nur durch zahlreiche Gespräche mit Ausbildungskandidat_innen unterschiedlichster Therapieschulen über die letzten sieben Jahre. Wissenschaftliche Artikel finden sich zum Thema sowohl im englisch- als auch im deutschsprachigen Raum, scheinen aber nicht in die Lehre und Ausbildung einzufließen. Zudem gestaltet sich die Begriffsdefinition sehr heterogen. Häufig wird im deutschsprachigen Raum eine Endphase oder eine Terminationsphase bzw. Beendigungsphase beschrieben. In Lehrbüchern tauchen innerhalb ein und desselben Textes unterschiedliche Begriffe auf, ohne diese klar zu definieren.
Das Wissen um Beendigungsprozesse hat einen starken Einfluss auf die Technik, das Verhalten und auf Entscheidungen in der Abschlussphase sowie auf das finale Ergebnis. Wünschenswert für die Zukunft wäre eine Offenlegung von Erfahrungen im Zusammenhang mit beendeten Therapien und es sollte eine Reflexion hinsichtlich Technik und Theorie erfolgen. Da die Beendigungsthematik jedes Psychotherapieverfahren betrifft, wäre künftig die Auseinandersetzung mit schulenspezifischen Aspekten aber auch mit schulenübergreifenden Ansätzen wünschenswert, denn die Auseinandersetzung mit Einsicht und Verhalten formen die psychische individuelle Gesamtheit (Rieber-Hunscha 2005).
Im Umgang mit der sensiblen Phase im Verlauf des Beendens ist die Grundvoraussetzung in der therapeutischen Arbeit eine ausreichende Handlungs- und Theoriekenntnis im Sinne der eigenen Trennungskompetenz (Müller-Ebert 2001). Diese sollte in der Lehrtherapie aber auch in der Ausbildung im Zusammenhang mit eigenen, früheren Trennungserfahrungen und Verlusten ausreichend reflektiert werden (Kreiner 2015).
Rieber-Hunscha (2007) kritisiert im Zusammenhang mit der Lehrtherapie die dichotome, konkurrierende Denkweise der unterschiedlichen Schulen und sieht in diesem Disput schädigende Auswirkungen auf die therapeutische Praxis und somit letztendlich auf die Klient_innen. Die gegensätzlichen Polaritäten von Zeit (Zeitlosigkeit und Zeitbegrenzung, Ziellosigkeit und Zielorientierung) gehören im Psychischen zusammen. Erfolgt in den jeweiligen Settings und in der angewandten Technik eine Trennung dieser Polaritäten, so ist eine Differenzierung des Zeitbewusstseins für Patient_innen nicht möglich.

Fischen in fremden Gewässern – schulenspezifische Konzepte aus Psychoanalyse, Verhaltenstherapie und humanistischen Verfahren zum Beenden von Psychotherapien

In der Psychoanalyse tauchte der Begriff des Beendens von Psychotherapien bei Sigmund Freud 1913 auf, in dem er den berühmten Vergleich der Psychoanalyse mit einem Schachspiel anstellt: Damals schrieb er, dass „nur die Eröffnungen und Endspiele eine erschöpfende systematische Darstellung gestatten“ (Freud 1996, S. 454) und dass die Regeln, die für die Psychoanalyse gelten, ähnlich eingeschränkt sind. Freud stellte einige Regeln für die Behandlungseinleitung auf, thematisierte jedoch anfangs die Beendigung nicht in demselben Ausmaß.
Die Beendigungsphase war auch für Ferenczi der wichtigste Teil der Therapie. Ferenczi und Rank sahen im Beendigungsprozess die Wiederholung des Geburtstraumas. Beide waren sich zur damaligen Zeit einig, dass die Endphase den wesentlichsten Abschnitt der gesamten analytischen Behandlung darstellte. Nach einem Streit zwischen Freud und Rank im Jahr 1925 distanzierte sich Ferenczi von Rank und postulierte nunmehr das genaue Gegenteil, indem er die unbeschränkte Zeit als den wesentlichen Bestandteil für die Analyse und den Behandlungserfolg definierte (Diederichs 2006, S. 11–12) und die Analyse „an Erschöpfung“ sterben sollte und „solange der Patient noch kommen will, gehört er noch in die Analyse“ (Ferenczi 1928, S. 378). Als Zeichen der konfliktreichen Auseinandersetzung entstand das bekannte Werk von Freud (1975) „Die endliche und die unendliche Analyse“. Freud verstand im Gegensatz zu Ferenczi unter der unendlichen Analyse den weiterführenden Prozess der Ichumarbeitung beim Analysierten, welcher sich selbstanalytisch nach Therapieende fortsetzt. Bis heute gibt es in der Psychoanalyse zur Thematik der endlichen und unendlichen Analyse und dem Umgang mit der Zeitlichkeit keine Einigung (Uhlhorn 2007).
Die sonst so strukturierte Verhaltenstherapie bietet ihren Therapeut_innen für die Abschlussphase kaum Gestaltungsmittel. Eine differenzierte Auseinandersetzung mit dem Prozesscharakter von Psychotherapien erfolgt im Sieben-Phasen-Modell (Kanfer et al. 1996). Dieses orientiert sich allerdings an der Inhaltsebene. Hier wird unter Punkt 7 eine Endphase kategorisiert. Im Mittelpunkt stehen die therapeutischen Fortschritte der Stabilisierung und des Transfers, der sichere Erwerb von Selbstmanagement-Kompetenzen seitens der Klient_innen sowie noch offene, zu bearbeitende Themen. Wie die Auflösung der therapeutischen Beziehung im Zusammenhang mit Trennungskonflikten jedoch bewerkstelligt werden soll, bleibt offen. Lediglich die Technik des Ausschleichens im Sinne der Verringerung der Stundenfrequenzen wird postuliert. Bei Margraf (1996) finden sich im zweibändigen Lehrbuch zur Beendigungsthematik lediglich drei Seiten. Ein markanter Satz in diesem Zusammenhang lautet: „Dies ist vielfach ein problematischer Schritt, von dem u.a. Schwierigkeiten, die Therapie zu beenden oder sog. Ablösungsprobleme zeugen“ (Margraf 1996, S. 37). Mit dieser Aussage wird deutlich, dass die Thematik sehr wohl bewusst ist, aber möglicherweise von Wissenschaftler_innen, Theoretiker_innen und Ausbildner_innen noch nicht ausreichend zur Kenntnis genommen worden ist (Rieber-Hunscha 2005).
In der bestehenden Literatur gibt es in den Hauptrichtungen der humanistischen Verfahren, in der Integrativen Gestalt und der Gesprächstherapie keine deutlichen Stellungnahmen zur Abschlussphase, was umso erstaunlicher ist, da in der integrativen Gestalttherapie das Bearbeiten von „unerledigten Geschäften“ (unfinished business) ein wesentliches Element darstellt. Obschon die Anerkennung der Bedeutung der „vollständigen Beendigung von Situationen“ im Zusammenhang mit der psychischen Entwicklung von diesem Verfahren Anerkennung findet, fehlt die Anwendbarkeit dieser Erkenntnis auf die therapeutische Situation in der Abschlussphase (Wittorf 1999). In der integrativen Gestalttherapie nimmt Perls (Perls et al. 1985) Stellung zum Thema der Beendigung wie folgt: „Schließlich muss, unabhängig von jeder Theorie des Selbst, der Patient so, wie er aus eigenem Antrieb gekommen ist, am Ende aus eigenem Antrieb auch wieder gehen. Das gilt für jede Therapie.“ (Perls et al. 1985, S. 49).
Rogers beschreibt die Psychotherapie als ein Kontinuum von Prozessen, welches in sieben Entwicklungsstufen abläuft, „the fully functionary person“, also der voll entfaltete Mensch, repräsentiert die letzte Stufe. Bereits bei Jung weist die Thematik der lebenslangen Entwicklungsprozesse mit dem Ziel der Individuation der Person weit über die Grenzen therapeutischer Interventionen hinaus, so scheint auch in der Integrativen Gestalttherapie und in der Gesprächstherapie eine Verschleierung der Begrenztheit des therapeutischen Kontaktes präsent zu sein, da das Leitbild beider Verfahren der unendliche Fortschritt und das sich selbst aktualisierende Individuum ist. Obwohl die Wichtigkeit des therapeutischen Kontaktes bzw. der therapeutischen Beziehung hervorgehoben wird, gibt es keine Auseinandersetzung mit Therapie und Begrenztheit. Diese beiden Ansätze, wie auch die Psychoanalyse, gehen davon aus, dass Therapeut_innen als kognitive Partner_innen auch nach der Beendigung erhalten bleiben, was die Frage aufwirft, wie die Beendigung vonstatten gehen kann, damit der innere, unterstützende Bezugsrahmen bestehen bleiben kann. Eine Diskussion über Förderung bzw. Hemmung dieser Ziele wird im Rahmen von humanistischen Ansätzen bislang ausgespart (Wittorf 1999).

Auf hoher See – oder „sprechen wir darüber, aber wie?“

Das Gespräch ist das notwendige Medium psychotherapeutischer Aktivität und so handelt es sich – unabhängig vom psychotherapeutischen Verfahren – um eine „Rede-Kur“ (Buchholz 1996). Die Gestaltung der Konversation in einer Therapie erfolgt nach Konversationregeln, die allgemein gültig sind. Konstitutiv für die therapeutische Wirkung ist jedoch gleichzeitig eine Divergenz von Alltagserwartungen in der Kommunikation zwischen Klient_in und Therapeut_in. Therapeutische Konversation unterscheidet sich vom Alltagsdiskurs im Einsatz von wesentlichen Handlungselementen, wie etwa dem „Unterlaufen“ von gewohnten Handlungssequenzen, z. B. durch „systematische Selbstbeobachtung“ bzw. „Exploration des inneren Erlebens“, aber auch darin, dass Therapeut_innen zwar mitunter Teile ihrer Persönlichkeit Preis geben, jedoch nichts Privates. In initiierenden, ungewöhnlichen, abweichenden oder provokativen Handlungsmustern liegt ein Teil der Wirksamkeit von Psychotherapien. Möglicherweise muss die Divergenz von Alltags- und therapeutischer Kommunikation in der Beendigungsphase wieder weggelassen werden. Interpretiert man beispielsweise Formulierungen tiefenpsychologischer Ansätze, dass sich die Übertragungsbeziehung in eine reale Beziehung umwandeln soll, oder dass ein Zurücknehmen verfahrensorientierter Interventionen in der Verhaltenstherapie in der Beendigungsphase erstrebenswert sei, so deutet dieser Ansatz in diese Richtung (Wittorf 1999). Die Aussagen von Ford (1978) untermauern dieses Vorgehen: Die ursprüngliche Haltung in der therapeutischen Beziehung sollte in der Abschlussphase verändert werden. Patient_innen erkennen es als positiv an, wenn sich das Beziehungsverhalten der Therapeut_innen über den Therapieprozess hinweg dahingehend transformiert, dass sie passiver werden, was Interventionen betrifft und die Eigeninitiativen der Klient_innen gefördert werden. Dies bestätigen auch frühere empirische Analysen (Ford 1978).

Ein Sturm zieht auf – Konfliktpotenziale für Therapeut_innen am Ende der Therapie

Da sich am Ende nicht die Therapietheorie, sondern die Therapeut_innen als Personen von den Klient_innen trennen, steht für sie mehr zur Diskussion, als lediglich ihre Therapietheorie. Diese Trennung kann von persönlichen Reaktionen in der Phase des Abschlusses begleitet sein. Gefühle von Stolz über die Entwicklung der Therapie, aber auch jene von Inkompetenz bei weniger großen Fortschritten in der Therapie, Sorgen in finanzieller Hinsicht wegen einer zu leeren Warteliste, aber ebenso persönliche Umstände, die das Leben mit sich bringt, können Therapeut_innen maßgeblich in dieser Phase beeinflussen. Trennungsdynamiken mögen von unterschiedlichen Ereignissen beeinflusst werden, sei es durch ihre eigene Biografie, durch Veränderungen der aktuellen Lebensbedingungen und -situationen (Scheidung, Tod von Angehörigen, Umzug etc.) oder auch durch Dynamiken, welche direkt mit Klient_innen in Verbindung stehen (realer Verlust einer Beziehung, die bedeutsam war) (Wittorf 1999).
Bei narzisstischen Strukturierungen auf beiden Seiten wird das Therapie-Szenario von Abwertung seitens der Klient_innen geprägt sein, was autoaggressive Reaktionen bei Therapeut_innen hervorrufen kann, welche möglicherweise schwer unter Kontrolle zu bringen sind. Liegt bei Klient_innen eine dependente Persönlichkeitsstruktur vor, so kann dies eine nicht enden wollende Therapie zur Folge haben, da die narzisstischen Anteile der Therapeut_innen permanent genährt werden. Ebenso problematisch kann sich die Trennung bei Therapeut_innen mit ausgeprägter Vermeidungsstruktur gestalten, da das Ende, ausgelöst durch eigene Trennungsängste, hinausgezögert wird. Die Perfektionist_innen unter den Therapeut_innen können in die Falle tappen, am Ende der Therapie bei mäßigen Erfolgen keine ausreichende Reflexion und Bilanzierung des Erreichten zuzulassen, sondern anstelle dessen an Illusionen betreffend den Erfolg festhalten, um nicht als ineffektiv dargestellt zu werden. Verlaufen Therapieprozesse nicht erfolgreich, so spielt die Thematik der Schuld auf Seiten der Therapeut_innen eine nicht zu unterschätzende Rolle. In solchen Fällen ist das Aufarbeiten in der Supervision unumgänglich (Schnell 2018). Fällt Therapeut_innen eine klare Strukturierung der Einzelstunden schwer, haben sie möglicherweise auch am Ende damit Probleme. Manchmal werden Therapeut_innen in ihrer Rolle überflüssig und fungieren nur mehr als Gesprächspartner_innen. Hier stellt sich die Frage, auf welche Art diese Bedürfnisse nach Gesprächen in der Welt außerhalb der Therapie die Klient_innen Befriedigung finden können. Wird es übersehen, die Gesprächsführung dem Therapieprozess anzupassen, kann das eine der Hauptursachen für eine unnötige Therapieverlängerung sein (Zimmer 2000). Sind Veränderungen nicht sehr früh in der Behandlung erkennbar, weist das möglicherweise darauf hin, dass die Therapeut_innen-Klient_innen-Beziehung einen Rollentausch vollzogen hat und die Aufmerksamkeit der Therapeut_innen auf die (nicht lösungsfördernde) Problemansicht der Klient_innen fixiert ist. Es eröffnen sich für diese keine neuen Perspektiven, sondern es vollzieht sich die Vergesellschaftung mit den Therapeut_innen im Sinne von „geteiltes Leid ist doppelt Leid“ (Kappauf 2007, S. 162).
In der aktuellen Bindungsforschung wird das Thema des Beendens von Therapien ebenso kaum berücksichtigt. Holmes (1997a, b) widmete sich in zwei Artikeln der Thematik zur rechtzeitigen Beendigung und kam zu dem Ergebnis, dass Klient_innen mit ambivalentem Bindungsmuster die Therapie zu spät beenden, während vermeidend gebundene Klient_innen im Falle einer zu strukturierten Therapie diese zu früh beenden. Bislang gibt es nur vereinzelte Studien über Bindungsmuster von PsychoTherapeut_innen (Uhlhorn 2007) und noch keine systematischen Studien darüber, inwieweit Zusammenstellungen von Therapeut_innen und Klient_innen oder Lehr-Therapeut_innen und Ausbildungskandidat_innen fruchtbar oder störend in ihrer Zusammenarbeit hinsichtlich ihrer jeweiligen Bindungsmuster sein können (Milch und Sahhar 2010). Wesentlich erscheint, dass Therapeut_innen ein Verständnis für die eigenen Bindungsmuster und die ihres Gegenübers entwickeln, um die Wiederholung alter Muster hintanzuhalten (Dolan et al. 1993). Die Veränderung maladaptiver innerer Arbeitsmodelle in Richtung sicherer Bindung sollte das Ziel jeder psychotherapeutischen Behandlung sein (Bowlby et al. 2004, zit. nach Uhlhorn 2007). Die „earned secure“ – also die erworbene Sicherheit ist nur durch einen längeren Prozess zu erreichen, was Kurzzeit-Psychotherapien nicht zu leisten im Stande sind (Uhlhorn 2007). Eine hohe Korrelation zwischen der „earned secure“ und der Therapiedauer gilt als erwiesen (Woodhouse et al. 2003).
Es bedarf seitens der Therapeut_innen ein hohes Maß an Reflexionsfähigkeit, sich hier mit der eigenen Begrenztheit, persönlichen Bindungsmustern, den individuellen Ansprüchen – auch an das Gegenüber – auseinander zu setzen.

Land in Sicht – wann ist die Therapie zu Ende?

Zeit als verbindliche Konstante, auf die der Mensch kaum Einfluss hat, ist für ihn attribuiert mit Begrenzung und Realität und für die Trennungsfähigkeit entscheidend. Zeit als duales Modell zwischen endlich und unendlich, subjektiv und objektiv sowie bewusst und unbewusst, stellt ein allgegenwärtiges Phänomen dar. Psychotherapie ist eine Beziehung auf Zeit. Zu Beginn ist der Therapieprozess geprägt durch den Aufbau einer tragfähigen Beziehung und der Festlegung der individuellen Ziele der Klient_innen, hier steht die Zeit nicht im Hauptfokus des Bewusstseins. Gegen Ende liegt das Augenmerk auf der Trennung, der Ablösung dem Verlust und dem Abschied, aber auch auf dem Neubeginn. In dieser Phase scheint der Umgang mit Zeit und Realität eine besondere Rolle zu spielen (Rieber-Hunscha 2005).
Eine einfache Definition könnte lauten: die Therapie ist zu Ende, wenn die zu Beginn der Therapie vereinbarten Therapieziele erreicht sind. Jedoch ist diese simpel anmutende Definition komplexer als sie erscheint.
Auf der Symptomebene können entweder Remission oder eine Response als Zielparameter herangezogen werden. Häufig wird eine prozentuale Verbesserung der Symptomausprägung als Ziel angestrebt. Im Bereich der Zwangsstörungen bedeutet beispielsweise eine 35 %ige Reduktion der Symptomatik bereits einen Therapieerfolg, da nur etwa ein Drittel aller Patient_innen respondieren. Bei depressiven Störungen gilt die Symptomfreiheit als oberstes Ziel, da residuale Symptome nach Beendigung der Therapie das Rückfallrisiko in ein Rezidiv stark erhöhen. Bei Persönlichkeitsstörungen bedeutet ein Therapieziel, dass eine Diagnose dann nicht mehr gerechtfertigt ist, wenn nur mehr 4 von 5 der Kriterien erfüllt werden. All diese Therapieerfolge sagen allerdings wenig über die subjektive Lebenszufriedenheit aus (Schnell 2018). Aus empirischen Befunden ist zu entnehmen, dass Symptomreduktion und individuelle Lebensqualität bzw. Lebenszufriedenheit nur bis zu einer bestimmten Größenordnung in Wechselbezug stehen. Ab einem bestimmten Ausmaß der reduzierten Symptomatik bedeutet dies nicht gleichzeitig eine gesteigerte Lebenszufriedenheit, im umgekehrten Fall kann trotz einer residualen Symptomatik die Lebenszufriedenheit gut sein. Dieses Faktum wurde über lange Zeit in der Verhaltenstherapie vernachlässigt, da diese lange Zeit in ihren Zielsetzungen ausschließlich symptomorientiert war (Schnell 2018).
Hinweise, die auf die Beendigungsphase deuten, können sich in unterschiedlicher Art zeigen: Klient_innen wünschen die Beendigung, Stunden müssen aus finanziellen Gründen reduziert werden, auslaufende Kassenfinanzierungen zwingen zum Aufhören. Indirekt können sich diese Hinweise im Auflösen von Gegenübertragungen äußern, der Person der Therapeut_innen wird mehr Interesse gewidmet, die Übertragungsphänomene der Klient_innen werden weniger, ihre Persönlichkeit ist gestärkter, sie fokussieren auf die Zukunft, Symptome wurden reduziert (Kreiner 2015).

Ankunft im Hafen – oder das Ende der Psychotherapie als Ende einer Beziehung

Die Beziehung zwischen Therapeut_innen_und Klient_innen ist ein paradoxes Konstrukt, welches mit Beziehungen in der Alltagswelt nicht vergleichbar ist und somit beiden Seiten auch nicht vertraut ist, da sie zwei inkompatible Aspekte in sich vereint: 1. Eine Beziehung, die gut und vertrauensvoll ist und 2. die zu einem angesetzten Zeitpunkt endet (Schnell 2018).
Die Fähigkeit, etwas zu Ende zu bringen, ist eng mit Akzeptanz, Erfahrung und Kenntnis von Grenzen und damit auch von eigener Begrenztheit verbunden (Wittorf 1999). Rieber-Hunscha (2007) skizziert vier Subtypen der Abschlussphase:
1.
Den Beginn der Abschlussphase, welcher die Vorstellung vom Zeitplan der Beendigung mit dem Ziel, die Beendigung zu realisieren, beinhaltet.
 
2.
Die Terminsetzung, bei welcher die zeitliche Befristung entschieden wird.
 
3.
Die letzte Stunde in welcher das Unumkehrbare bewusst wird, sowie
 
4.
Die postterminale Anpassungs-Phase, in der die Therapie nach und nach in Vergessenheit gerät, als Ausdruck für die gelungene Ablösung.
 
Die Internalisierung der Therapeut_innen als imaginative Repräsentanz nach dem Ende der Therapie wäre ein gelungenes Ziel, jedoch sei anzumerken, dass das nicht allen Klient_innen gelingt, zudem bedürfen jene mit schweren strukturellen Störungen mitunter einer lebenslangen Therapie.

Was der Steuermann noch lernen kann – die therapeutische Haltung der Abschiedlichkeit

Weischedel (1976) definiert in seinem Werk „Skeptische Ethik“ die Abschliedlichkeit als „die Bereitschaft zum Abschied. Sie ist die Vergegenwärtigung der Vergänglichkeit und gleichzeitig die Akzeptanz des Lebens. Die mit der Abschiedlichkeit verbundenen Haltungen sind zum einen Entsagungen und Demut als Gegenstück zu Ehrgeiz, Stolz und Machtgier. Zweitens führt die Abschiedlichkeit zur Selbstbeherrschung und Besonnenheit. Des weiteren ist damit auch die Tapferkeit und der Mut verbunden. Denn nur, wenn die Bedeutung des eigenen Lebens in den Hintergrund tritt, eröffnet sich jener Raum, Ängste zu überwinden, Krankheiten und Leid auszuhalten und anderen zu helfen. Aus der Abschiedlichkeit entstehen ebenso Gelassenheit und Geduld sowie das Loslassenkönnen und die Überwindung von Unruhe, Aufregung und Hast des Alltags“ (Weischedel 1976, S. 188 ff.).
Unlängst sagte eine Klientin zu mir „ich habe Angst, mich zu verändern, weil ich nicht weiß, was dann geschieht. Es geht bei der Auseinandersetzung mit der Vergänglichkeit nicht nur darum, uns über unsere eigene Endlichkeit bewusst zu sein. Vielmehr geht es darum, dass wir anfängliche Wesen sind. Wir können unsere Fähigkeit nützen, durch unsere Entscheidung „ein Ende“ zu setzen und dadurch den Weg frei zu machen, etwas Neues zu beginnen. Dadurch mag es uns vielleicht gelingen, diese innere Haltung auch im Therapiesetting gegenüber unseren Klient_innen transparent zu machen, um die Wichtigkeit des Loslassens zu transportieren. Loslassen, etwas sein lassen bedeutet, abschiedlich sein.

Fallbeispiel Frau R.

Frau R. war eine meiner ersten Klientinnen und vermochte gleich zu Beginn der Therapiesitzung, mich zu verwirren. Vor mir stand eine gepflegte, ältere Frau. Ihre einleitenden Worte waren: „Ich bin böse auf mich und ich bin böse auf Sie! Auf mich, weil ich diesen Termin vereinbart habe, auf Sie, weil sie mich gestern angerufen haben, um den Termin zu fixieren“. Wie sich im Verlauf des Gespräches herausstellte, war Frau R. es gewohnt, alleine mit ihren Problemen fertig zu werden. Ihre feste Grundüberzeugung bestand darin, dass sie auf niemandes Hilfe angewiesen sei, so war das ihr ganzes Leben. Umso verständlicher war es, dass sie in ihrer Not und in ihrer subjektiven Empfindung des Ausgeliefertseins in der therapeutischen Situation Anteile auf mich übertrug. Der Grund, warum sie sich für eine Psychotherapie entschied, waren ihre rezidivierenden depressiven Episoden seit über 20 Jahren. Noch nie war sie deshalb bei Psychiater_innen bzw. in einer Psychotherapie gewesen. Was sie letztendlich wirklich dazu bewogen hat (wohl nichtbewusst), wird sich am Ende dieser Falldarstellung zeigen. Ich besprach mit ihr ihre Erwartungen und Zielvorstellungen, und sie wollte Erklärungsmodelle sowie Copingstrategien im Sinne einer Rückfallprophylaxe, weil sie sich künftig vor wiederkehrenden Depressionen schützen können wolle. Sie betonte gleich im Erstgespräch, dass sie nicht in der Vergangenheit kramen wolle. Ich akzeptierte ihren Wunsch, wiewohl bei der biografischen Anamnese immer wieder ein kleiner Rückblick in die Vergangenheit erfolgte, ohne sie zu bedrängen oder sie zu Antworten zu verleiten, die sie nicht wollte. In der 8. Therapieeinheit begab sich Folgendes: Zufällig lagen noch ein Block und Buntstifte von der vorherigen Sitzung auf meinem Tisch und Frau K. bemerkte, dass sie immer schon gerne hätte zeichnen mögen, ihr aber das Talent dazu fehle. Ich bot ihr an, sich doch einfach einmal auszuprobieren, und reichte ihr Block und Stifte. Während sie sprach, begann sie zu zeichnen. Zuerst einen Baum, dann Blumen, die Sonne. Sie hatte den Blick von mir abgewendet und war völlig in ihr Bild vertieft. Dann begann sie zu erzählen: Von ihrer Kindheit, dem Baum, in dem sie Trost fand, als ihr Vater starb, als sie gerade einmal 3 Jahre alt war. Von den unzähligen Tränen, die sie oben in seinen schützenden Kronen weinte. Es war ein Nussbaum, doch auf ihrer Zeichnung fanden sich keine Blätter. Ich fragte sie, wieso der Baum so kahl sei, ob denn Herbst sei? Sie entgegnete, die Blätter des Baumes waren ihr nie wichtig, es war die Stärke seines Stammes, es war die Stärke seiner Äste, die sie trugen. Der verstorbene Vater wurde zum Baum, in dem sie Trost fand, denn die Mutter war zu Trost nicht fähig. In dieser Sitzung begann sie, mir aus ihrem reichen Leben zu erzählen, ihren vielen Reisen, ihren Begegnungen mit wundervollen Menschen und ihren prägenden negativen Erlebnissen aus der Kindheit und Jugend. Sie hatte mehrere Ehepartner durch Krebs verloren, der Bruder starb ebenso an Krebs und kürzlich ging auch noch ihre Mutter nach schwerer, leidvoller Krankheit in den Tod. Auch das Altwerden machte Frau R. zu schaffen. Wir orientierten uns in der Therapie sowohl daran, dieses Trauern zuzulassen, als auch an ihren Fähigkeiten und orteten viele Interessen, die längst in Vergessenheit geraten waren. Am Ende der Therapie konnte sie das Gewesene „sein lassen“ und ihre tiefe Trauer in Dankbarkeit umwandeln, in eine Dankbarkeit dafür, dass sie all diese Menschen kennen und lieben lernen durfte, sie in guter Erinnerung behalten kann. Sie zeigte sich offener im Austausch mit Freundinnen, entdeckte ihre Leidenschaft zur Gartenarbeit wieder, stellte die hohen, perfektionistischen Ansprüche ein wenig zurück („ich muss langsamer machen in meinem Alter“) und begann, Reisen mit guten Freunden_innen zu planen. Ihr Leben war wieder sinnerfüllt. Die prolongierte Trauer, die sich in einer rezidivierenden depressiven Episode immer wieder zeigte, war verarbeitet und biografisch eingebettet.
Im vorgehenden Fallbeispiel wird deutlich, wie wesentlich es ist, alte Denkmuster aufzulösen und sich mit Vergangenem zu versöhnen. Bei Frau R. lag der Hauptfokus der Therapie in der Auflösung der prolongierten Trauer und den daraus resultierenden, maladaptiven und verzerrten Denkmustern und den sich draus ergebenden, negativen Empfindungen. Diese hatten die Chance auf eine positive Zukunftsperspektive verstellt. Die Entwicklung vom starren Festhalten hin zu einer akzeptierenden und dankbaren Haltung hinsichtlich vergangener Geschehnisse eröffnete neue Sichtweisen und Handlungsspielräume.

Die Segel anders setzen – Veränderung durch Integration

Dass Veränderung – wie im vorstehenden Fallbeispiel gut ersichtlich – durch Integration erfolgt, ist wohl die umfassendste Vorstellung darüber, wie Heilung überhaupt geschieht. Zum einen erfolgt Integration über den Körper, Gefühle, Gedanken und Erinnerungen, um Erfahrungen zu einem Ganzen zu integrieren, zum anderen geht es darum, seinen Platz in der Gesellschaft, der Familie zu finden. Die zeitliche Integration – als Teil des Integrationsprozesses – ist jene des Wandels der Sterblichkeit und der Ungewissheit. Für Siegel (2010) bedeutet zeitliche Integration, sich über das achtsame Gewahrsein des Wandels, der Vergänglichkeit, der Unberechenbarkeit und der Unsicherheit des menschlichen Lebens bewusst zu werden. Bohrer (2014, S. III) sieht in seinem Buch „Abschied“ das Abschiednehmen als das wesentliche Prinzip des Lebendigen an, vor allem im menschlichen Erleben eines „eben noch Gewesenen“. Jedem Abschied wohnt dabei das „Bewusstseinsmoment verschwindender Präsenz von etwas, das lange anwesend war inne“. Siegel (2010, S. 371).

Diskussion und Fazit

Abschied nehmen heißt Loslassen, etwas „sein lassen“ und bietet eine gute Chance, Entwicklungen in Gang zu bringen. So mag sich auch im psychotherapeutischen Setting für unsere Klient_innen die Vergänglichkeit als Appell zeigen, Veränderungsprozesse in ihrem Leben als Herausforderung zur Umsetzung zu sehen und lebendig werden zu lassen. Möglicherweise steht das bisher Gelebte auf dem Prüfstand und alte Gewohnheiten und Strukturen verlieren mehr und mehr an Gewichtung und es ist an der Zeit, sich in neue Gewässer zu wagen. Dafür haben sie in der Therapie im besten Fall die Grundausstattung für dieses Wagnis erworben und können den erreichten Hafen verlassen, um ihr eigenes Boot zu besteigen und die Meere zu erkunden. Wir können sie als Therapeut_innen auf diesem Weg unterstützen, wenn wir ausreichend Bewusstsein für diese Thematik erlangen und unsere eigene Haltung der Abschiedlichkeit kultivieren.

Interessenkonflikt

B. Weilguny gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
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Hinweis des Verlags

Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Literatur
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Metadaten
Titel
Überlegungen zum Beenden von Psychotherapien
Aufbruch zu neuen Ufern
verfasst von
Barbara Weilguny
Publikationsdatum
12.05.2022
Verlag
Springer Vienna
Erschienen in
Psychotherapie Forum
Print ISSN: 0943-1950
Elektronische ISSN: 1613-7604
DOI
https://doi.org/10.1007/s00729-022-00202-y