Herausforderungen in der psychosozialen Versorgung am Beispiel der psychotherapeutischen Universitätsambulanz der Sigmund Freud PrivatUniversität – Eine Klientelanalyse

Valide Daten in Bezug auf die tatsächliche Situation psychotherapeutischer Versorgung in Österreich sind schwer zu generieren. Das liegt sowohl an den unterschiedlichen Versorgungsmodellen als auch an der Tatsache, dass die österreichische Gesundheitskasse bis dato keinen Gesamtvertrag für Psychotherapie mit dem Berufsstand aushandeln konnte und damit die Daten privat finanzierter Psychotherapien in den Statistiken fehlen. Eine der letzten großen Erhebungen zur psychotherapeutischen Versorgung seitens des Hauptverbandes der Sozialversicherungsträger (2011) wurde im Jahr 2009 durchgeführt: 900.000 Menschen nahmen in diesem Jahr Leistungen der Krankenkassen wegen psychischer Leiden in Anspruch, 840.000 Patient*innen erhielten verschreibungspflichtige Psychopharmaka. Dabei gaben die Krankenkassen für psychoaktive Medikamente 250 Mio. € aus. 35.000 Menschen wurden die Kosten für Psychotherapie im Rahmen der Sachleistungsversorgung der Krankenkassen erstattet, weitere 30.000 erhielten den – damals festgelegten – Kostenzuschuss von 21,80 € pro Psychotherapiesitzung. Insgesamt wendeten die Kassen damals für Psychotherapie und psychotherapeutische Medizin 63 Mio. € auf – somit lediglich ein Viertel der Kosten, die für Psychopharmaka ausgegeben wurden. Die Zahl erscheint vergleichsweise niedrig, bedenkt man, dass die Wirksamkeit von Psychotherapie im Zuge der vergleichenden Psychotherapiewissenschaft bereits Jahrzehnte vor dem Berichtsjahr 2009 verifiziert werden konnte (vgl. z. B.: Luborsky et al. 1975; Smith und Glass 1977; Glass et al. 1980; Shapiro und Shapiro 1982). Aktuellere Beiträge zur Wirksamkeitsforschung von Psychotherapie finden sich u. a. in den Standardwerken von Gelo und Manzo (2015) und Lambert (2013). Der fortlaufende Trend zur Psychopharmakotherapie bildet sich ebenfalls in einem Bericht des Bundesministeriums für Gesundheit über das österreichische Gesundheitswesen im internationalen Vergleich ab: So gehörten im Jahr 2012 Antidepressiva in Österreich zur Gruppe der zehn umsatzstärksten Wirkstoffgruppen (Habimana et al. 2015, S. 26).

In Österreich stehen Menschen mit psychischen Leiden unterschiedliche Versorgunsmodelle zur Verfügung (Riedel 2015). Neben stationären Einrichtungen, sozialpsychiatrischen Zentren, Tageskliniken mit psychotherapeutischem Angebot und niedergelassenen Psychotherapeut*innen stellen vor allem eine Vielzahl an zum Teil spezialisierten Ambulatorien eine bedeutende Säule in der psychotherapeutischen Versorgungslandschaft dar. Das Angebot umfasst dabei sowohl Ambulanzen der österreichischen Gesundheitskassa als auch Einrichtungen von öffentlichen und privaten Kliniken, Vereinen und psychotherapeutischen Ausbildungsinsitutionen. Individuelle Einzelverträge mit dem Sozialversicherungsträger regeln dabei klar definierte Stundenkontingente, die von der Krankenkasse entweder komplett oder zum Teil finanziert werden. Eine Sonderstellung nehmen dabei die Universitätsambulanzen ein, die im Unterschied zu den vorher genannten Einrichtungen neben ihrem psychotherapeutischen Versorgungsauftrag auch die Verpflichtung zu Forschung, Ausbildung und Evaluation tragen.

Nicht selten entscheidet in Österreich das individuelle Einkommen von Patient*innen, ob eine Psychotherapie überhaupt in Anspruch genommen werden kann. Die österreichische Sozialversicherung verwies bereits 2012 (Klein, et al. 2012, S. 18) auf die Tatsache, „[...] dass der Bedarf an Psychotherapie höher ist als von den Krankenversicherungsträgern bisher finanziert werden konnte“. Aktuell beträgt der Kostenzuschuss, den die österreichische Gesundheitskassa bei privat finanzierter Psychotherapie gewährt, 28,00 €. Diese Unterstützung wird allerdings nur nach einem Antragsverfahren genehmigt, das zum Teil höchstpersönliche Informationen über die*den Antragssteller*in verlangt. Bei durchschnittlichen Behandlungskosten von 80 bis 120 € pro psychotherapeutische Sitzung kann diese Versorgungsform im niedergelassenen Bereich gerade für den einkommensschwachen Bevölkerungsteil nicht als niederschwellig bezeichnet werden.

Auch der Abschlussbericht einer repräsentiven Stichprobenerhebung zur Prävalenz psychischer Störungen und der Versorgung psychisch Kranker in Österreich (Wancata 2017, S. 165) stellte fest, „[...] dass 57,5 % der psychisch Kranken keinerlei Behandlung für ihre Krankheit erhielt“. Das heißt, dass über die Hälfte aller psychisch kranken Menschen in Österreich weder eine psychotherapeutische noch eine fachärztlich psychiatrische Behandlung in Anspruch nehmen konnte. Diese Daten belegen einerseits den hohen Bedarf an psychotherapeutischen Behandlungsplätzen, andererseits zeigt sich die Notwendigkeit niederschwellig verfügbarer Versorungunsgmodelle.

Eine vergleichende Umfrage über Kernmerkmale psychotherapeutischer Hochschulambulanzen an 53 Standorten in Deutschland kam zu dem Ergebnis, dass jährlich über 10.000 neue Patient*innen aus dem Kinder‑, Jugendlichen- und Erwachsenenbereich in diesen Institutionen behandelt werden (Hoyer et al. 2015). Aus diesen Zahlen kann geschlussfolgert werden, dass psychotherapeutische Universitätsambulanzen eine wichtige Säule für die notwendige psychotherapeutische Versorgung darstellen.

Die Sigmund Freud Privatuniversität (SFU) betreibt seit ihrer Akkreditierung im Jahr 2005 eine psychotherapeutische Universitätsambulanz. Mit dem Spannungsfeld zwischen hohem Bedarf und Knappheit an psychotherapeutischen Behandlungsplätzen einerseits und dem niederschwelligen Versorgungsangebot der Universitätsambulanz der SFU andererseits gehen spezifische Herausforderungen einher. Diese liegen vordergründig im Bereich der Klientelstruktur, die sowohl hinsichtlich der Lebensqualität als auch der sozialen Lage von starker Belastung geprägt ist. Die vorliegende Untersuchung zielt darauf ab, die spezifischen Belastungserscheinungen der Klientel der psychotherapeutischen Ambulanz abzubilden, um in weiterer Folge konkrete Implikationen für die Versorgungspraxis und auch die Ausbildungspraxis ableiten zu können.

Die in der vorliegenden Analyse verwendeten Daten stellen einen Auszug der obligatorischen Dokumentation der psychotherapeutischen Universitätsambulanz der Sigmund Freud PrivatUniversität dar und umfassen soziodemographische Informationen sowie ausgewählte Indikatoren psychosozialer Gesundheit bei Erstaufnahme der Patient*innen (Zeitraum 2015–2018).

Die Untersuchungsstichprobe von insgesamt n = 629 Personen stellt eine Teilstichprobe des gesamten Patient*innenaufkommens der psychotherapeutischen Universitätsambulanz im Zeitraum 2015–2018 dar. Als Einschlusskriterien fungiert die Vollständigkeit der Datenangaben bzgl. aller Charakterisierungsmerkmale, die der vorgenommenen Clusterung zugrunde gelegt wurden(siehe Erhebungsinstrumente und Datenanalyse). Obgleich die Teilstichprobe nicht das gesamte Patient*innenaufkommen umfasst, bildet diese die Klientel der gesamten Erwachsenenambulanz für den Erfassungszeitraum (ohne wesentliche Abweichungen) adäquat ab.

Das durchschnittliche Alter beträgt 32,87 Jahre (SD = 11,96). Die Anzahl der Kinder, die mit den Patient*innen in einem gemeinsamen Haushalt leben, liegt bei M = 0,28 (SD = 0,68). Der Anteil an Personen, die entweder keine Kinder haben oder mit diesen zumindest nicht gemeinsam leben, nimmt einen Wert von 80,8 % (n = 508) an. Weitere soziodemographische und klinische Merkmale lassen sich aus der Tab. 1 entnehmen.

Auf Basis der Hierarchischen Clusteranalyse konnte eine inhaltlich plausible sowie empirisch trennscharfe vier Cluster umfassende Lösung identifiziert werden.

Dabei erweisen sich mit Ausnahme des Geschlechts und Familienstandes alle dichotomen Merkmale in den vier Clustern als signifikant different. Die deutlichsten Unterschiede zeigen sich in der Hauptdiagnose und der Erwerbstätigkeit, welche gefolgt vom Bildungsstand die mit Abstand relevantesten Variablen für die Charakterisierung der Cluster darstellen (siehe Tab. 2).

Ebenso zeigen sich bedeutsame Unterschiede in den intervallskalierten Merkmalen, welche mit jeweils p < 0,001 hoch signifikant ausfallen. Entlang der Effektstärken lässt sich das Alter der PatientInnen als die für die Charakterisierung der Cluster relevanteste Variable identifizieren (siehe Tab. 3).

Die Clusteranalyse brachte ein Ergebnis mit vier trennscharfen und inhaltlich plausiblen Patient*innenclustern hervor, die sich signifikant hinsichtlich der Dimensionen Erwerbstätigkeit, Migrationshintergrund, Bildungsabschluss und Hauptdiagnose nach ICD-10 unterscheiden. Die in Tab. 4 abgebildeten Cluster stellen sich inhaltlich wie folgt dar: Cluster 1 (n = 201) beschreibt berufstätige, kinderlose Personen mit durchschnittlichem Wohlbefinden, die von neurotischen und Belastungsstörungen betroffen sind. Cluster 2 (n = 178) beinhaltet die psychosozial am stärksten belastete Gruppe von mehrheitlich erwerbslosen Personen mit niedrigem Bildungsniveau, vielen Kindern, einem niedrigen Wohlbefinden sowie neurotischen und Belastungs- oder affektiven Störungen. Cluster 3 (n = 61) bildet alleinstehende, berufstätige und kinderlose Personen ab, die bei durchschnittlichem Wohlbefinden an einer Verhaltens- oder Persönlichkeitsstörung leiden. Cluster 4 (n = 189) enthält junge, kinderlose Patient*innen mit hohem Bildungsniveau, durchschnittlichem Wohlbefinden, die von affektiven Störungen betroffen sind. Das am stärksten trennende Merkmal zwischen den Clustern stellt die Hauptdiagnose dar.

Tab. 4 macht auf den Cluster 2 aufmerksam, zu dem Personen mit einer Diagnose aus der Gruppe F3 oder F4 gehören. Dies legt die Frage nahe, was die Angehörigen dieses Cluster von Cluster 1 und Cluster 4 unterscheidet, in dem jeweils die Diagnose F4 oder F3 dominiert.

Es zeigt sich, dass höheres Alter, Arbeitslosigkeit, niedriges Bildungsniveau und der höchste Anteil an betreuungspflichtigen Kindern sowie die niedrigste Lebensqualität der Patient*innen dieser Gruppe diesen Cluster von Cluster 1 (Diagnose F4) und Cluster 4 (Diagnose F3) unterscheiden. Dies legt eine weitere Analyse nahe, wie sich die Patient*innen mit der Diagnose F4 des Cluster 2 von den Patient*innen mit derselben Diagnose im Cluster 1 unterscheiden, ebenso wie die Patient*innen mit der Diagnose F3 des Clusters 2 von denen mit derselben Diagnose des Clusters 4.

Dies wurde anhand paarweiser Gruppenvergleiche mittels χ²-Analysen bei dichotomen und mit t‑Tests für unabhängige Stichproben bei Merkmalen metrischen Skalenniveaus überprüft.

Die interferenzstatistische Auswertung macht klar: Die Patient*innen mit der Diagnose F4 des Clusters 1 unterscheiden sich signifikant von denen mit derselben Diagnose des Clusters 2 durch die wesentlich höhere Arbeitslosigkeit und das niedrigere Bildungsniveau der Patient*innen im Cluster 2, ebenso die Patient*innen mit der Diagnose F3 des Clusters 2.

Die Lebensqualität, erfasst mit dem WHOQOL-BREF, liegt bei den Patient*innen mit einer Diagnose aus der Hauptgruppe F3 des Clusters 2 in allen Skalen signifikant niedriger als bei den Patient*innen des Clusters 4 bis auf den Wert in der Skala des psychischen Wohlbefindens. Das heißt: Bei bestehender Diagnose einer affektiven Störung, in der vorliegenden Stichprobe einer depressiven Störung, trifft das niedrige Bildungsniveau und die hohe Arbeitslosigkeit mit einer Einschränkung der Lebensqualität in den Bereichen des physischen Wohlbefindens, der sozialen Beziehungen und der Lebensumwelt, nicht aber mit dem Bereich des psychischen Wohlbefindens zusammen.

Bei den Patient*innen mit einer Diagnose aus der Hauptgruppe F4 des Clusters 2 ist die Lebensqualität in allen Skalen des WHOQOL signifikant niedriger als bei den Patient*innen des Clusters 1. Das heißt: Bei bestehender Diagnose einer neurotischen, Belastungs- oder somatoformen Störung geht das niedrige Bildungsniveau und die hohe Arbeitslosigkeit mit einer Einschränkung der Lebensqualität in den Bereichen des physischen Wohlbefindens, des psychischen Wohlbefindens, der sozialen Beziehungen und der Lebensumwelt einher.

Zu den Ergebnissen ist anzumerken, dass die aktuelle Situation der Nicht-Verfügbarkeit voll kassenfinanzierter Psychotherapie in Österreich die Charakteristika der Patient*innengruppe an der SFU-Ambulanz beeinflusst: Es ist anzunehmen, dass das finanziell niederschwellige Angebot dazu führt, dass auch Patient*innen Psychotherapie in Anspruch nehmen, die bei niedergelassenen freiberuflichen Psychotherapeut*innen keine Möglichkeit der psychotherapeutischen Versorgung fänden. Inwieweit dies auf eine Vergleichbarkeit der Ergebnisse der Studie mit der Versorgungslage in anderen europäischen Ländern Einfluss nimmt und eine Generalisierbarkeit auf die Versorgungssituation in anderen Ländern daher zu hinterfragen ist, ist als Limitation anzuführen.