Prozesse der Emotionsregulierung in psychoanalytischen Langzeitpsychotherapien

In diesem Artikel wird ein Ausschnitt aus einem umfangreichen Forschungsprojekt vorgestellt, das die Beschreibung affektiver Regulierungsprozesse in psychotherapeutischen Interaktionen zum Gegenstand hat. Die Datenerhebung fand zwischen 2011 und 2017 an der psychotherapeutischen Forschungsambulanz des Institutes für Psychologie der Universität Innsbruck statt. Beim vorliegenden Beitrag handelt es sich um eine Zusammenführung verschiedener Forschungsergebnisse, die teilweise bereits publiziert worden sind. Präsentiert werden wesentliche theoretische Konzepte sowie ausgewählte empirische Ergebnisse. Diese basieren auf zahlreichen Forschungsarbeiten von Institutsmitarbeiter_innen sowie Diplom‑, Masterarbeiten und Dissertationen. Eine umfassendere Darstellung der unterschiedlichen Forschungsinhalte findet sich im Buch „Prozesse der Emotionsregulierung in psychoanalytischen Langzeittherapien“ herausgegeben von Bänninger-Huber und Monsberger (2016).

Unser Projekt ordnet sich in den Bereich der Psychotherapieprozessforschung ein. Das nonverbale affektive Regulierungsgeschehen in psychoanalytischen Psychotherapien wird anhand von Videoaufnahmen mikroanalytisch beschrieben und mit dem Therapieprozess in Beziehung gesetzt. Im Gegensatz zur Erfolgsforschung untersucht die Psychotherapieprozessforschung nicht primär die Frage, ob eine psychotherapeutische Behandlung erfolgreich ist oder nicht. Vielmehr interessieren die Mechanismen, die innerhalb des psychotherapeutischen Prozesses zu produktiven Veränderungen führen. Dabei steht die Untersuchung der therapeutischen Beziehung im Vordergrund: Affektive Regulierungsprozesse in psychotherapeutischen Interaktionen werden mit dem Ziel analysiert, die Wirkungsweise psychotherapeutischer Interventionen besser zu verstehen. Insbesondere interessiert der Zusammenhang zwischen spezifischen affektiven Beziehungsmustern in der psychotherapeutischen Interaktion und einem produktiven Therapieprozess.

Die therapeutische Beziehung wird in der aktuellen Psychotherapieforschung schulenübergreifend als einer der grundlegendsten Wirkfaktoren für positive psychotherapeutische Veränderungen betrachtet (Horvath 2005; Flückiger et al. 2018). Unterschiedlich aber ist die Auffassung darüber, wie spezifisch die Wirksamkeit der therapeutischen Beziehung für einen positiven Veränderungsprozess ist. Handelt es sich nur um eine – zwar notwendige – Hintergrundvariable, wie dies etwa von der Verhaltenstherapie postuliert wird oder wird die therapeutische Beziehung als eigentlicher Wirkfaktor aufgefasst, wie dies in der Psychoanalyse der Fall ist?

In unserem Ansatz gehen wir davon aus, dass die Persönlichkeitsentwicklung eines Kindes auf dem Erleben spezifischer (realer) Beziehungsmuster gründet, die mit der Zeit verinnerlicht werden. Diese intrapsychisch repräsentierten Objektbeziehungsstrukturen manifestieren sich im Erwachsenenalter als für eine Person typische, sich wiederholende interaktive Muster und mimische Verhaltensweisen. Bei psychischen Störungen sind diese meist maladaptiv. Beispielsweise kann ein Patient den Wunsch nach einer größeren affektiven Nähe zu seiner Partnerin haben. Dennoch zeigt er mimisch wiederholt Ausdrücke von Verachtung, die eine abstoßende Wirkung haben und zu einer Distanzierung führen. Empirische Studien belegen (z. B. Benecke und Krause, 2005; Bänninger-Huber und Huber 2017), dass die Mimik von Patient_innen mit bestimmten psychischen Störungen durch eine Reduktion positiver mimischer Signale (u. a. Lächeln) charakterisiert ist. Gleichzeitig treten aber vermehrt negative, besonders aggressive Affektausdrücke auf. Es ist anzunehmen, dass solche negativen Beziehungsangebote ihre Wirkung auch in der therapeutischen Interaktion entfalten, sich aber im Hier und Jetzt der psychotherapeutischen Interaktion bearbeiten und verändern lassen.

Für die Untersuchung des affektiven Regulierungsgeschehens entwickelten wir einen interdisziplinären Forschungsansatz, in welchem Erkenntnisse und Methoden aus traditionell unterschiedlichen Bereichen kombiniert werden. Es sind dies im Wesentlichen die Gebiete Klinische Psychologie, Emotionspsychologie, Psychotherapieforschung, Interaktionsforschung, Entwicklungspsychologie und Psychoanalyse (Bänninger-Huber 2006). Ausgangspunkt bildet das Paradigma der Verhaltensbeobachtung, weil damit eine möglichst objektive Beschreibung der interessierenden Phänomene gewährleistet werden kann. Dabei ist es für uns zentral, die interessierenden Interaktionen in möglichst ökologisch validen Situationen zu untersuchen. Entsprechend videographieren wir Personen, die eine bedeutsame emotionale Beziehung zueinander haben (z. B. Paare, Mütter und Töchter, Patient_innen und Therapeut_innen).

Ein weiteres Anliegen unserer Forschungsarbeiten ist die Verbindung von Grundlagenforschung und praktischer Anwendung. Aus diesem Grund analysieren wir das emotionale Verhalten verschiedener klinischer Patientengruppen in unterschiedlichen sozialen Interaktionen und in der Psychotherapie. Die Analyse emotionaler Prozesse im nicht-klinischen Kontext bildet eine wesentliche Ergänzung für das Verständnis grundlegender Funktionen der Emotionsregulierung.

Bei der Datenauswertung kommen sowohl qualitative als auch quantitative Methoden zum Einsatz. Zur Codierung des mimischen Verhaltens wird das Facial Action Coding System (FACS) von Ekman et al. (2002) verwendet. FACS ist ein objektives Beobachtungssystem, das auf anatomischen Beschreibungen der Gesichtsmuskulatur basiert. FACS erlaubt es, alle beobachtbaren Muskelbewegungen im Gesicht auf 1/50 s genau zu codieren. Insgesamt werden 33 Beobachtungseinheiten (sogenannte Action Units; kurz AUs) unterschieden, denen jeweils eine spezifische Zahl zugeordnet wurde. Das Hochziehen der Mundwinkel etwa basiert auf einer Bewegung des musculus zygomaticus major, entspricht im FACS der AU 12 und wird landläufig als Lächeln bezeichnet. Auf der Basis von FACS konnten inzwischen 10 verschiedene Lächeltypen differenziert werden, die sich hinsichtlich ihrer Phänomenologie und ihren Funktionen voneinander unterscheiden (z. B. Bänninger-Huber und Rauber-Kaiser, 1989). Ein spontanes echtes Lächeln etwa wird definiert durch die AU-Kombination 6 + 7 + 12. Ein maskierendes Lächeln, das dazu dient, negative Emotionen zu überdecken, durch die AU-Kombination 10 + 12. Die Ausdrucksmuster der Basisemotionen Angst, Ärger, Ekel, Freude, Überraschung, Verachtung und Trauer werden ebenfalls durch jeweils bestimmte Kombinationen von AUs operationalisiert.

Detaillierte Videoanalysen haben den Vorteil, auch unbewusste emotionale Prozesse zu identifizieren, die sich zwar auf dem Gesicht zeigen, den beobachteten Personen aber selber nicht bewusst sind¹. Der Zeitaufwand für das Erlernen und den Einsatz von FACS ist allerdings sehr hoch.

Emotionen sind nicht nur Phänomene, die innerhalb eines Individuums ablaufen, sondern Prozesse, die häufig in Interaktionen entstehen, auftreten und reguliert werden. Dennoch fokussieren die meisten empirischen Studien in der Emotionsforschung auf intraindividuelle Prozesse, wie etwa auf die Erforschung der Zusammenhänge zwischen dem Erleben von Emotionen, deren Ausdruck und in den letzten Jahren insbesondere deren physiologischen Komponenten, ohne den Beziehungsaspekt einzubeziehen. In unseren Forschungsarbeiten vertreten wir entschieden die Ansicht, dass emotionale Prozesse nur dann verstanden werden können, wenn sie als zwischenmenschliche Phänomene konzeptualisiert und entsprechend untersucht werden (Bänninger-Huber und Widmer 1996; Bänninger-Huber 2006). Wir differenzieren daher zwischen einer intrapsychischen und interaktiven Form der Affektregulierung, die miteinander auf eine bestimmte Art und Weise verknüpft sind. So kann ich zum Beispiel meine Wut über das „unmögliche“ Verhalten meiner Partner_in intrapsychisch regulieren, indem ich ihn oder sie in der Phantasie beschimpfe, und so meine Aggressionen abbauen kann, ohne dass es zu einem Streit kommt. Mein Ärger kann aber auch interaktiv reguliert werden, indem sich meine Partner_in mit einem versöhnlichen Lächeln bei mir entschuldigt. Die Befähigung, Affekte zumindest zu einem gewissen Teil intrapsychisch auszuregulieren, ist ein wesentliches Merkmal psychischer Funktionsfähigkeit (z. B. Arbeitskreis OPD (Hrsg.), 2006). So bildet denn auch eine funktionierende Selbstregulierung die Voraussetzung dafür, sich auf eine Interaktionspartner_in affektiv einlassen zu können. Dies ist besonders bedeutsam in der psychotherapeutischen Interaktion: Eine Deutung des/der Therapeut_in kann noch so zutreffend sein, ist die affektive Bereitschaft des/der Patient_in nicht gegeben, d. h., die Selbstregulierung konfliktiver Affekte nicht ein Stück weit gelungen, kann die Deutung von ihm oder ihr nicht verstanden und angenommen werden. Die Untersuchung affektiver Regulierungsprozesse ist deshalb wesentlich für das Verständnis psychotherapeutischer Veränderung.

Der Fokus unseres Projekts liegt auf der Beschreibung mimischer Verhaltensweisen. Diese sind besonders interessant, weil sie eine zentrale Rolle bei der Kommunikation von Emotionen spielen. Sie können als „Schnittstelle“ zwischen intrapsychischen und interaktiven Prozessen der Affektregulierung verstanden werden: Ein mimisches Signal erfüllt immer mehrere Funktionen gleichzeitig. So kann ein Lächeln ein Ausdruck des intrapsychischen Erlebens von Freude sein. Als interaktives Signal kann es dem/der Interaktionspartner_in kommunizieren, „Du bist mir sympathisch“. Gleichzeitig kann es den Wunsch signalisieren, das Gegenüber möge sein Verhalten beibehalten im Sinne: „Du oder das was Du machst gefällt mir, mach weiter so“ (z. B. Krause 2002).

Im Rahmen unseres Forschungsprojekts wurden zwischen 2011 und 2017 an der psychotherapeutischen Forschungsambulanz des Institutes für Psychologie der Universität Innsbruck sieben psychoanalytische Langzeittherapien im sitzenden Setting durchgeführt². Diese wurden mit dem Einverständnis der Patient_innen vollständig auf Video aufgezeichnet, wobei die Gesichter einzeln von vorne gefilmt wurden. Um den therapeutischen Prozess möglichst wenig zu stören, wurden die Kameras von geschulten Mitarbeiter_innen in einem abgetrennten Regieraum gesteuert. Die Gesichtsaufnahmen wurden nachträglich zusammengeschnitten und mit einem genauen Zeitcode versehen. Dieses Vorgehen wird als Split-Screen Verfahren bezeichnet und bildet die Voraussetzung für die Analyse mimischer Interaktionen.

Im Forschungsprojekt wurden Patient_innen mit unterschiedlichen Störungsbildern behandelt. Die meisten litten an depressiven Symptomen auf dem Hintergrund Ich-struktureller Einschränkungen.Schwierigkeiten in der Arbeits- und Beziehungsfähigkeit waren der häufigste Anlass für das Aufsuchen von therapeutischer Hilfe. Das Alter der Patient_innen lag zwischen 25 und 55 Jahren. Alle Patient_innen befanden sich in der Abschlussphase ihrer akademischen Ausbildung oder verfügten bereits über einen akademischen Abschluss. Die Therapiedauer lag zwischen 64 und 350 Sitzungen. Durchgeführt wurden die Therapien von einem männlichen sowie zwei weiblichen Psychoanalytiker_innen mit Jahrzehnte langer Erfahrung.

Zu mehreren Messzeitpunkten (Therapiebeginn, Therapieende, Katamnese) wurde eine Vielzahl diagnostischer Daten erhoben, wobei diverse Selbst- und Fremdeinschätzungsinstrumente Verwendung fanden (nähere Angaben siehe Bänninger-Huber (2016) S. 32–34). Im Anschluss an jede Therapiestunde beantworteten sowohl die Therapeut_innen als auch die Patient_innen unabhängig voneinander den Helping Alliance Questionnaire (HAQ) von Alexander und Luborsky (1986) (Deutsche Version: Bassler et al. 1995), ein Fragebogen zur Einschätzung der Erfolgs- und Beziehungszufriedenheit.

Eine spezielle Form von Prozessen der interaktiven Affektregulierung stellen die sogenannten Prototypischen Affektiven Mikrosequenzen (PAMs) dar, die durch die mimischen Phänomene Lächeln und Lachen gekennzeichnet sind. Beide Phänomene sind für die Affektregulierung besonders geeignet, weil sie ansteckend sind und der Herstellung positiver affektiver Resonanz dienen, d. h., dieses gemeinsame Erleben positiver Emotionen trägt zur Erhöhung der affektiven Bindung zwischen den Personen bei. Zudem kann ein Lächeln dem/der Interaktionspartner_in trotz des Auftretens negativer Emotionen Verbundenheit signalisieren. Bei den PAMs handelt es sich um kurzfristige Prozesse, die nur wenige Sekunden andauern und in der Regel außerhalb des Bewusstseins ablaufen (z. B. Bänninger-Huber 1992, 1996, 2015, 2020). PAMs treten sowohl in Alltagsbeziehungen als auch in psychotherapeutischen Interaktionen auf und dienen der Regulierung unterschiedlicher negativer Emotionen wie Ärger, Scham oder Schuldgefühlen.

Der prototypische Verlauf einer PAM sieht folgendermaßen aus: Bei der Patient_in werden Indikatoren für eine Störung in der Affektregulierung beobachtbar (z. B. negative mimische Ausdrücke wie Stirnrunzeln (AU 4), das Hochziehen der Oberlippe (AU 10) oder ein Runterziehen der Mundwinkel (AU15), Spannungszeichen wie Lippenzusammenpressen (AUs 24, 25), Füllwörter und Wortwiederholungen). Die Patient_in macht eine ironische oder witzige Bemerkung, welche auf eine Erhöhung der affektiven Bindung abzielt. Die Patient_in blickt der Therapeut_in ins Gesicht, um die Wirkung ihrer/seiner Bemerkung auf die Therapeut_in einzuschätzen, indem sie/er den beobachteten Gesichtsausdruck als Information verwendet (vgl. das Konzept des social referencing, Campos und Stenberg 1981; Klinnert et al. 1983). Dann beginnt die Patient_in im Sinne eines weiteren Beziehungsangebots zu lächeln und allenfalls hörbar zu lachen.

Gemäß psychoanalytischer Auffassung ist es die Aufgabe der Therapeut_innen, zwei verschiedene Anforderungen aufrecht zu erhalten. Einerseits besteht die Aufgabe darin, ein verlässliches Arbeitsbündnis zu schaffen, welches den Patient_innen ein grundlegendes Gefühl der Sicherheit und des Vertrauens gibt. Dadurch wird es für die Patient_innen möglich, das eigene Erleben und Verhalten zu explorieren und die Interventionen der Therapeut_innen zu verstehen und anzunehmen. Auf der anderen Seite müssen die Therapeut_innen einen Grad an Konfliktspannung aufrechterhalten, damit die intrapsychischen Konflikte der Patient_innen erkannt und bearbeitet werden können (Bänninger-Huber und Widmer 1999, 2000).

Unterschiedliche Typen von PAMs spielen bei der Aufrechterhaltung dieser Balance eine wesentliche Rolle. Entsprechend den Reaktionen des Gegenübers konnten vier verschiedene PAM-Typen differenziert werden, welche unterschiedliche Auswirkungen auf die Affektregulierung und die Beziehungssicherheit der initiierenden Person haben. Wird das Lächeln oder das Lachen erwidert, befinden sich Patient_in und Therapeut_in in einem Zustand der positiven affektiven Resonanz und wir sprechen von einer gelingenden PAM. Die Bindungssicherheit ist erhöht und der negative Affekt ist reguliert (Abb. 1³). Reagiert die Therapeut_in auf das Beziehungsangebot der Patient_in nicht mit einem Lächeln, sprechen wir von einer nicht-gelingenden PAM. Der negative Affekt bleibt bestehen. Die Beziehung ist unsicher und die Konfliktspannung dauert an (Abb. 2). Im Falle von participation PAMs zeigt die Therapeut_in ein abgeschwächtes Lächeln, mit dem eine positive Beziehung signalisiert wird, die Konfliktspannung aber bestehen bleibt (Abb. 3). Bei Plus-Minus PAMs wird das Lächeln oder Lachen ebenfalls erwidert und damit eine gewisse positive affektive Resonanz gezeigt, gleichzeitig sind bei der Therapeut_in Indikatoren negativer Emotionen beobachtbar und die Konfliktspannung bleibt bestehen (Abb. 4).

Wie bereits erwähnt, war es ein Ziel unseres Forschungsprojekts, die bisher postulierten Funktionen verschiedener interaktiver Beziehungsmuster anhand von zusätzlichem Datenmaterial und im affektiven und inhaltlichen Kontext herauszuarbeiten. Zudem wurden jene Stunden miteinander verglichen, die von Patient_in und Therapeut_in mit dem HAQ übereinstimmend als „hoch“, bzw. „niedrig“ eingeschätzt wurden.

Datenmaterial bildeten 36 Therapiestunden mit vier verschiedenen Patient_innen. In einem ersten Schritt wurden Häufigkeiten der PAM-Typen und deren Initiant_innen berechnet und die Unterschiede mittels Chi-Tests überprüft (Huber et al. 2016). Die Datenanalyse zeigte hochsignifikante Unterschiede zwischen den PAM-Typen und den initiierenden Personen (siehe Tab. 1).

PAMs sind häufige Phänomene in Psychotherapien. In den analysierten 36 Stunden wurden insgesamt 704 PAMs identifiziert, das sind fast 20 PAMs pro Stunde! Nicht-gelingende PAMs treten deutlich am häufigsten auf, gefolgt von Plus-Minus PAMs. Gelingende und participation PAMs machen je 17,3 % der Ereignisse aus. PAMs werden deutlich häufiger von den Patient_innen initiiert (88 %) als von den Therapeut_innen (12 %). Nicht-gelingende, von Patient_innen initiierte PAMs sind am häufigsten (48,9 %). Dies entspricht der Balance-Hypothese. Durch die Abstinenz der Therapeut_innen wird die Konfliktspannung aufrechterhalten, die negativen Affekte werden erkennbar und in weiterer Folge bearbeitbar.

Nicht-gelingende, von den Therapeut_innen initiierte PAMs sind selten (4,9 %), d. h., wenn Therapeut_innen PAMs initiieren, gelingen diese meistens. Wir nehmen an, dass von Therapeut_innen initiierte PAMs die Funktion haben, den Patient_innen bei der Ausregulierung der Konfliktspannung zu helfen, indem wieder ein positiver affektiv resonanter Zustand hergestellt wird. Somit entsprechen diese Beziehungsangebote dem Wunsch der Patient_innen und werden gerne angenommen. Plus-Minus PAMS werden sowohl von den Therapeut_innen (26,8 %) als auch den Patient_innen (20,9 %) initiiert. Diese erfüllen bei beiden Personen die Funktion, negative Affekte zugunsten einer positiven Beziehungsgestaltung zu maskieren. Participation PAMs werden vor allem durch die Patient_innen initiiert (ca. 18 % vs. 10 %): Der Konflikt bleibt unreguliert aufrecht, gleichzeitig signalisiert das leichte Lächeln der Therapeut_innen, dass sie oder er den Patient_innen zuhört und ermuntert sie oder ihn so zum weiter reden. Werden participation PAMs von den Therapeut_innen initiiert, so nehmen wir an, dass die Lächelreaktionen der Patient_innen den Therapeut_innen signalisieren, dass sie trotz Konfliktspannung eine positive Beziehung aufrechterhalten möchten.

Eine weitere Datenanalyse von Huber et al. (2016) untersuchte in 27 Therapiestunden die Häufigkeitsverteilungen der PAM-Typen in den Eröffnungsphasen, den Arbeitsphasen und den Beendigungsphasen der einzelnen Stunden. Eröffnungsphasen sind charakterisiert durch häufige gelingende PAMs (50 %), was dafür spricht, dass in der Anfangsphase vor allem die Herstellung einer positiven Beziehung im Vordergrund steht. Gelingende PAMs sind auch in den Beendigungsphasen am häufigsten (68 %), was Ausdruck der Funktion der „guten Trennung“ sein könnte. Arbeitsphasen hingegen sind durch nicht-gelingende PAMs (44 %) gekennzeichnet.

Unsere Datenanalysen zeigen, dass nicht nur verbale Interventionen maßgebend sind für einen produktiven therapeutischen Prozess, sondern dass die nonverbalen, meist unbewusst ablaufenden affektiven Prozesse der Beziehungsregulierung dabei eine bedeutende Rolle spielen. Eine psychotherapeutische Ausbildung sollte demnach nicht nur ein Augenmerk auf das Training produktiver verbaler Interventionen haben, sondern ebenso auf nonverbale interaktive Prozesse der Affektregulierung. Damit ist allerdings nicht gemeint, Phänomene wie Lächeln, Lachen oder Blickzuwendung bewusst und gezielt einzusetzen, da dies vom Gegenüber schnell als künstlich und manipulativ wahrgenommen werden könnte. Vielmehr sollte das Ziel dabei sein, die angehenden Therapeut_innen für diese grundlegenden unbewussten Phänomene der Affektregulierung zu sensibilisieren. Ein möglicher Zugang zu diesen Prozessen wäre etwa die bewusste Fokussierung auf die Gefühle, die von den Patient_innen in den Therapeut_innen wiederholt ausgelöst werden (vgl. das psychoanalytische Konzept der Gegenübertragung). Ein Gegenübertragungsgefühl könnte etwa sein „es ist zwar angenehm mit diesem Patienten zu arbeiten, aber wir kommen irgendwie nicht weiter.“ Hier könnten sich die Therapeut_innen die Frage stellen, welche beobachtbaren mimischen Verhaltensweisen der Patient_innen diesen Gefühlen zugrunde liegen, z. B. könnte die Therapeutin realisieren, dass sie im Kontext von „ernsthaften“ Interventionen oft mit mitlächeln oder -lachen reagiert und so die Konfliktspannung herabmindert. Diese Erkenntnis kann sie dann in weiteren Therapiestunden nutzen.