Denkfehler bei diagnostischen Entscheidungen

Jeder Arzt möchte nach Möglichkeit richtige Diagnosen stellen, doch leider scheint das nicht immer so zu gelingen, wie es wünschenswert wäre [1‐4]. Diagnostische Fehlentscheidungen wirken sich auf die Gesundheit, die Lebensqualität und Lebenslänge der Patienten, sowie mit den zunehmenden therapeutischen Möglichkeiten auch auf die Gesamtbehandlungskosten aus. Letzteres v. a. durch die zumeist hohen Kosten einer zu spät begonnenen korrekten Therapie [3, 4]. Es sind sehr oft unbewusste Denkfehler im diagnostischen Prozess, die unsere Fähigkeit, eine richtige Diagnose zu stellen, beeinflussen [5]. Im Folgenden soll auf die Hintergründe von Diagnosefehlern eingegangen werden und der diagnostische Prozess, mögliche Denkfehler und Beeinflussungen durch Bias, sowie Vermeidungsstrategien (v. a. auf individueller Ebene), erläutert werden.

Das Stellen der Diagnose nimmt eine zentrale Stellung im ärztlichen Tun ein, da durch die Klassifizierung und Benennung der Krankheit, eine Aussage über das zugrundeliegende Problem getroffen wird und damit auch schon oft die Weichen für den einzuschlagenden therapeutischen Weg gestellt werden [1, 6]. Leider ist es oft gar nicht möglich, eine exakte Diagnose zu stellen. In der Allgemeinpraxis kommt es nur in ca. 50 % der Fälle zu einer Diagnose bzw. zu einer Klassifizierung von Krankheitsbildern, bei den anderen 50 % sind es nur beschreibende Symptomgruppen und Einzelsymptome, wie z. B. Fieber und Halsschmerzen [3, 6].

Die Ausführlichkeit der Diagnostik richtet sich nach den Notwendigkeiten, Möglichkeiten und Zielsetzungen der Situation. So reicht im Notfall das Symptom des Atem- bzw. Kreislaufstillstandes um mit einer Reanimation zu beginnen. Das primäre Ziel ist, den drohenden Schaden abzuwenden und in weiterer Folge reversible Ursachen zu behandeln. Erst nach Wiederherstellung des spontanen Kreislaufs und der primären Stabilisierung wird versucht, eine (er)klärende Diagnose zu stellen, die zur definitiven Therapie führt [7].

Je nach Studie sind geschätzte 10–15 % unserer Diagnosen falsch [8]. Wobei als Diagnosefehler eine unterlassene, verzögerte oder falsche Diagnosestellung bezeichnet wird, ebenso wie das Unterlassen angebrachter Untersuchungen, Anordnung von nichtindizierten Untersuchungen und Tests, sowie dem Versagen auf Befunde adäquat zu reagieren [2, 9‐11].

Die Rate an Fehldiagnosen ist in der Radiologie und der Pathologie mit 2–5 % am niedrigsten und in der klinischen Medizin, und hier der Notfallmedizin, der Allgemeinmedizin und der Inneren Medizin, mit bis zu 15 % am höchsten [8, 12]. Die am häufigsten übersehene Diagnose mit fatalem Ausgang ist die Pulmonalembolie, die in bis zu 55 % der Fälle erst in der Autopsie erkannt wird [8, 13].

Es wird geschätzt, dass in den USA Fehldiagnosen für den Tod von 10 % der Patienten verantwortlich sind [2]. Tehrani et al. [14] konnten zeigen, dass Diagnosefehler (mit knapp 30 %) der häufigste Grund für Kunstfehlerprozesse in einem Zeitraum von 25 Jahren in den USA waren. In Deutschland waren 2015 knapp 19 % der 12.000 vermuteten Arzthaftungsfälle (die von den Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen der deutschen Ärztekammern behandelt wurden) Diagnose-assoziiert [15].

Zwaan et al. [5] konnten in einer Studie bei 66 % der untersuchten Diagnosen einen Fehler im Diagnoseprozess nachweisen, wobei es in 13,8 % aller Fälle zu einer Fehldiagnose kam, die bei 11,3 % (aller Patienten) einen Schaden zur Folge hatte. Als Schaden wurde dabei jeder Nachteil für den Patienten gewertet, der zu einem verlängerten oder intensiviertem Aufenthalt führte oder eine körperliche Beeinträchtigung (inkl. Tod) zur Folge hatte. Bei 4 % der Patienten wurde allerdings eine falsche Diagnose gestellt, ohne dass ein Fehler im diagnostischen Prozess erkennbar war. Die häufigsten Fehler im diagnostischen Prozess, die zu einem Schaden führten, standen im Zusammenhang mit der Anordnung oder Interpretation von Labortests.

Prinzipiell geht man davon aus, dass fehlerhafte Diagnosen in 28 % der Fälle durch kognitive Irrtümer, in 19 % systembedingt und in 46 % system- und kognitionsbedingt entstehen [16].

Weniger als 3 % der medizinischen Fehldiagnosen passieren aber durch mangelndes Wissen. Es sind in 14 % Fehler in der Datenerhebung, in 50 % mangelhafte Integration der vorhandenen Informationen und in 33 % Fehler in der Datenverifikation, die zu falschen Diagnosen führen. Letzteres v. a. durch eine vorschnell gestellte Diagnose (Premature Closure) und dem Nichtanordnen von angebrachten Tests (um eine Diagnose zu bestätigen oder auszuschließen), bzw. dem Versäumnis, auf vorliegende Untersuchungsergebnisse zu reagieren [16‐18].

Seit dem im Jahr 2000 erschienen Landmark-Report „To err is human: Building a Safer Health System“ [19], ist in der Medizinwelt das Thema Patientensicherheit in den Vordergrund gerückt und hat vielerorts zu einem Umdenken geführt [2, 20]. Allerdings wurde in diesem Report wenig Augenmerk auf Fehler in der Diagnosestellung gelegt [2]. Von der WHO-Arbeitsgruppe für Patientensicherheit wurde das Thema „Diagnosefehler“ als Forschungsschwerpunkt für 2008 gewählt [21]. 2015 erschien nun der Report „Improving Diagnosis in Health Care“[2], indem das kritische Thema der Diagnosefehler sehr ausführlich behandelt wird. Versuche, diagnostische Fehler zu messen und zugrunde liegende Ursachen zu analysieren, halten sich dennoch in überschaubaren Grenzen. Es wird u. a. vermutet, dass ein mangelndes Verständnis von Entscheidungsbias, das Vermeiden von Diskussionen über Fehldiagnosen und die Schwierigkeiten, solche Fehler zu definieren und zu identifizieren, wesentliche Gründe für diesen Mangel an Beachtung für das Thema sind [2, 4, 11, 21].

Im klinischen Alltag unterscheiden wir üblicherweise zwischen der Blickdiagnose und der Differentialdiagnose (Abb. 1). Unter Blickdiagnose versteht man die unbewusste, intuitive Diagnosestellung, durch das Erkennen von Mustern, sogenannten Heuristiken. Die Differentialdiagnose hingegen ist das bewusste, analytische Abwägen der klinischen Symptomatik, der vorhandenen Befunde und der Krankheitswahrscheinlichkeiten mit der Bildung von Verdachtsdiagnosen, die im weiteren Verlauf entweder bestätigt oder verworfen werden [2, 18, 22]. Psychologen nennen dieses intuitive Entscheiden der Blickdiagnose „System 1“ bzw. „Schnelles Denken“ und das analytische differentialdiagnostische Überlegen „System 2“ bzw. „Langsames Denken“. Diese Denk- und Entscheidungsmechanismen ziehen sich durch viele Bereiche in unserem Leben [1, 20].

Kognitive Verzerrungen sind unbewusste Störeinflüsse im Denkprozess, die als kognitiver Bias bezeichnet werden. Diese Verzerrungen finden sich bei beiden diagnostischen Prozessen, wobei der Bereich der Blickdiagnose – System 1 stärker davon betroffen ist [2, 22].

Eine repräsentative Liste dieser Bias mit Erklärungen sind in Tab. 1 zusammengestellt.

Bestimmte medizinische Bereiche dürften unterschiedlich stark von verschiedenen Bias betroffen sein, je nach Patientenkollektiv und Begleitumstände, wobei es dazu noch keine publizierten validen Untersuchungen gibt. So liegt es nahe, dass es in Bereichen mit hohem Patientenaufkommen und Zeitdruck, wo eine rasche Diagnosefindung im Vordergrund steht (wie z. B. in Notaufnahmen oder Arztpraxen), es leicht zu einem Confirmation Bias bzw. Search Satisficing – Premature Closure kommen kann.

Die heutigen juristischen und fachlichen Anforderungen und Erwartungen an die Diagnostik einerseits und die zunehmenden ökonomischen Zwänge andererseits, stellen eine große Herausforderung und ein Ressourcenproblem für das System und den einzelnen dar, was durch den bestehenden Ärztemangel noch verschärft wird. Wo früher von Patienten ein abwartendes Beobachten akzeptiert wurde, wird heute eine korrekte Diagnosestellung selbst bei komplexer Differentialdiagnostik, zu jeder Tages- oder Nachtzeit, erwartet.

Daher stellen Strategien zur Verbesserung von diagnostischen Entscheidungen eine notwendige und wichtige Management- und Führungsaufgabe dar, die zu einer besseren Struktur‑, Prozess- und Ergebnisqualität führt und kontinuierlich angestrebt werden sollte [2, 25, 35].

Ähnliche Anforderungen an die Zuverlässigkeit und Sicherheit von Prozessen, wie in der Medizin, werden im Bereich der Flugsicherheit, in sicherheitskritischen Industrieprozessen (z. B. in Atomkraftwerken) oder im militärischem Bereich (z. B. auf Flugzeugträgern) gestellt, was bereits seit längerem zu einem Wissens- und Methodentransfer aus diesen Bereichen in die Medizin geführt hat [20, 25, 36, 37].

Waeschle et al. [25] beschreiben in Ihrem Artikel „Fehler in der Medizin“ Qualitätsverbesserungsstrategien, deren Implementierung jedoch einer kontinuierlichen Anstrengung im Sinne der Anwendung eines PDCA-Zyklus (Plan-Do-Check-Act nach Deming) bedarf [20, 25]. Sie spannen dabei den Bogen von den systemischen Schwachstellen bis zur Individualebene und beziehen Themen wie Crew Ressource Management, Critical Incident Reporting Systems, statische und dynamische Checklisten, Prospective Memory, etc., mit ein [25]. Zusätzlich können regelmäßige Fallbesprechungen – im Sinn von „Morbidity and Mortality“ Konferenzen-, wenn sie Teil eines PDCA-Zyklus sind, ebenfalls zur Qualitätsverbesserung beitragen [38, 39]. Hier kann die Verwendung von Fishbone-Diagrammen (auch als Ishikawa-Diagramm oder Root-Cause-Analysis bekannt) helfen, die verschiedenen Ursachen und beeinflussenden Faktoren systematisch aufzuarbeiten [2, 40, 41]. Wobei fehlerhafte Entscheidungen oft durch eine Kombination von Ursachen (auf System- und Individualebene) entstehen [36, 42].

Systembedingte Ursachen, die sich auf unser Denken auswirken und sich durchaus korrigieren lassen, sind strukturelle Gegebenheiten wie veraltete bauliche Strukturen, fehlende klinische Standards, Schlafmangel, Arbeitsüberlastung, Personalmangel, ineffiziente Arbeitsprozesse, zu hohe Fehlerakzeptanz, mangelnde Fehlerkultur und fehlendes Feedback [2, 25, 36, 43].

Gerade in komplexen Unternehmen, wie es Krankenhäuser und Notfallaufnahmen sind, lässt sich u. a. durch eine kollektive Änderung in der Sensibilität für mögliche Fehlerquellen eine Verbesserung der Patientensicherheit erzielen, wozu aber eine bewusste Veränderung der Betriebskultur notwendig ist, um von einer „Blame and Shame“ Mentalität zu einem offenen und konstruktiven Umgang mit Fehlern zu kommen, wo Fehler frühzeitig angesprochen und diskutiert werden können [25, 36, 44, 45].

Verbesserungen der individuellen Ursachen und damit des diagnostischen Entscheidens gestalten sich da schwieriger, sind vielschichtiger und benötigen wiederholtes Training und die Anwendung verschiedener Strategien [21, 25]. Nur vom Einzelnen zu verlangen, mehr aufzupassen, bringt leider wenig, da es per se nicht zu weniger Fehlern führt, wie Berwick [46] bereits 2001 in seinem Artikel „Not again!“ schreibt.

Das Wissen um unbewusste Beeinflussungen (Bias) kann dem einzelnen Arzt helfen, adäquat darauf zu reagieren und Debiasing Strategien zu lernen. Dazu gehören die Wissensvermittlung über den diagnostischen Prozess, Metakognition und Reflexion (im Sinne eines inneren Zurücktretens und Bewertens von Situation, Gedankenprozessen und getroffenen Entscheidungen), sowie des Bewusstmachens von möglichen Bias. Ebenso aber auch zu fragen, ob eine andere Diagnose möglich ist (Falsifikation), ob die erhobenen Fakten mit der Arbeitsdiagnose übereinstimmen (Verifikation) und welche Diagnose nicht übersehen werden darf (im Sinn des abwendbaren gefährlichen Verlaufes) [3, 12, 47, 48]. Dabei helfen Cognitive Forcing-Strategies, wo man sich bei bestimmten häufigen Symptomen zwingt, definierte Diagnosen im Sinn einer mentalen Checkliste auszuschließen, wie z. B. die „dramatischen Big-5“ des akuten thorakalen Schmerzes (ACS, Lungenembolie, Spannungspneumothorax, Aortendissektion, Ösophagusruptur) [49, 50].

Zusätzliche Unterstützung im diagnostischen Prozess erhält man durch die Verwendung von Checklisten, Mnemotechniken (Mnemonics), Algorithmen und elektronischen Unterstützungssystemen [21, 28, 51]. Letztere bieten ein großes Potential an Möglichkeiten und werden den ärztlichen Alltag vermutlich noch mehr beeinflussen, als man es sich derzeit vorstellen kann [2, 52, 53]. Allerdings kann ein schlecht gestaltetes digitales Informationssystem diese Vorteile rasch zunichte machen und ein Patientensicherheitsrisiko darstellen [2]. Elektronische Informationssysteme werden seit Jahren für die Bereitstellung und Weitergabe von Patienteninformationen (z. B. von Befunden, Arztbriefen, elektronischer Gesundheitsakte, etc.) und als Wissensdatenbanken mit Zugriff zu relevanten Informationen, wie Guidelines, etc., genutzt. Interaktive Systeme für das Work-up von diagnostischen Entscheidungen können durch die Verwendung von Abfrageschemata für Differentialdiagnosen, Erinnerungen bei offenen Befunden und Fragestellungen, automatischen Interpretationen von Befundmustern, Integration von Hinweisen auf Medikamentenneben- und -wechselwirkungen, Berechnungen von Krankheitswahrscheinlichkeiten, Rückmeldungen über die Compliance und das wirkliche Outcome, rascheren Zugriff auf Zweitmeinungen, usw., eine Unterstützung im diagnostischen Prozess sein [53].

Folgende drei Fragen können uns im Alltag, ungeachtet aller systemischer und struktureller Widrigkeiten, helfen, Denkfehler im diagnostischen Prozess zu erkennen.

In der Entscheidungswissenschaft, an der Philosophen, Psychologen, Ökonomen und andere forschen, ist sehr viel im Fluss und man kann persönlich für sich, seine Patienten und seine Arbeitszufriedenheit, sehr davon profitieren, wenn man sich konstruktiv damit auseinander setzt. Allerdings ist die Medizin keine theoretische Wissenschaft, sondern eine praktisch handelnde, und so wird man immer gefordert sein, Entscheidungen unter Unsicherheit nach bestem Wissen und Gewissen zu treffen [1, 26].

Ein Teil der gestellten Fehldiagnosen entstehen durch Denkfehler in unserem diagnostischen Prozess. Sie können durch inneres Zurücktreten von diesem Prozess und strukturiertem Hinterfragen der eigenen Diagnose identifiziert werden.