Fehler in der Medizin

Zusammenfassung

Der Gewährleitung von Versorgungsqualität und Patientensicherheit kommt bei steigendem ökonomischen Druck und zunehmender Leistungsverdichtung besondere Bedeutung in den Krankenhäusern zu. Nichtsdestotrotz sind in 3–4 % der stationären Krankenhausaufenthalte behandlungsbedingte Gesundheitsschäden zu erwarten, wovon 25–50 % als vermeidbar eingeschätzt werden. Die Erkennung möglicher Fehlerursachen und die Entwicklung von Maßnahmen zur Fehlervermeidung sind für die Patientensicherheit entscheidend. Grundlegend dafür ist die Einführung bzw. Weiterentwicklung einer konstruktiven Fehlerkultur.

Bei der Fehlerentstehung werden systemische, latente und individuelle, aktive Ursachen unterschieden. Typischerweise sind beide Komponenten beteiligt. Zu den systemischen Ursachen gehören z. B. veraltete bauliche Strukturen, fehlende klinische Standards und geringe Personaldichte. Sie entstehen fernab vom Patienten z. B. durch Managemententscheidungen. Sie können über lange Zeit unerkannt bestehen. Individuelle Ursachen sind u. a. Bestätigungs-, Fixierungs- und Prospective-Memory-Fehler. Diese wirken sich direkt auf die Patientenversorgung aus und können unmittelbar zu einer Schädigung führen. Das Auftreten dieser Fehler wird beispielsweise durch Stress, unklare Informationen, komplexe Systeme und geringe Berufserfahrung begünstigt. Die Kenntnis möglicher Fehlerursachen ist grundlegende Voraussetzung, um entsprechende Gegenmaßnahmen etablieren zu können.

Zur Fehlervermeidung eignen sich Maßnahmen, die die beschriebenen Ursachen möglichst direkt beeinflussen. Dazu gehören Checklisten und Standard Operating Procedures (SOP) zur Vermeidung von Fixierungs- und Prospective-Memory-Fehlern sowie Teamtraining bzw. Crew Resource Management zur Verbesserung der Kommunikation und der Bildung gemeinsamer mentaler Modelle im Team. Meldesysteme (Critical Incident Reporting Systems, CIRS) bieten die Möglichkeit, aus Vorfällen ohne resultierenden Patientenschaden zu lernen. Informationstechnologische (IT)-Unterstützungssysteme (wie Arzneimitteltherapiesicherheit- bzw. Arzneimitteltherapieinformationssysteme und Computerized-Physician-Order-Entry-Systeme) helfen, Medikationsfehler zu vermeiden, indem u. a. Informationen zu Standarddosierungen, Wechsel- und Nebenwirkungen sowie zu Kontraindikationen zur Verfügung gestellt werden.

Die wesentlichen Aufgaben des Qualitäts- und klinischen Risikomanagements, der klinischen Leitungsebene und der Geschäftsführung bestehen in der Umsetzung der beschriebenen Maßnahmen bzw. deren Unterstützung und in der nachhaltigen Führung der Mitarbeiter durch die notwendigen Veränderungsprozesse. Zur Verbesserung der Transparenz und zur Objektivierung der Häufigkeit von Fehlern eignet sich das global Trigger Tool.

Abstract

The guarantee of quality of care and patient safety is of major importance in hospitals even though increased economic pressure and work intensification are ubiquitously present. Nevertheless, adverse events still occur in 3–4 % of hospital stays and of these 25–50 % are estimated to be avoidable. The identification of possible causes of error and the development of measures for the prevention of medical errors are essential for patient safety. The implementation and continuous development of a constructive culture of error tolerance are fundamental.

The origins of errors can be differentiated into systemic latent and individual active causes and components of both categories are typically involved when an error occurs. Systemic causes are, for example out of date structural environments, lack of clinical standards and low personnel density. These causes arise far away from the patient, e.g. management decisions and can remain unrecognized for a long time. Individual causes involve, e.g. confirmation bias, error of fixation and prospective memory failure. These causes have a direct impact on patient care and can result in immediate injury to patients. Stress, unclear information, complex systems and a lack of professional experience can promote individual causes. Awareness of possible causes of error is a fundamental precondition to establishing appropriate countermeasures.

Error prevention should include actions directly affecting the causes of error and includes checklists and standard operating procedures (SOP) to avoid fixation and prospective memory failure and team resource management to improve communication and the generation of collective mental models. Critical incident reporting systems (CIRS) provide the opportunity to learn from previous incidents without resulting in injury to patients. Information technology (IT) support systems, such as the computerized physician order entry system, assist in the prevention of medication errors by providing information on dosage, pharmacological interactions, side effects and contraindications of medications.

The major challenges for quality and risk management, for the heads of departments and the executive board is the implementation and support of the described actions and a sustained guidance of the staff involved in the modification management process. The global trigger tool is suitable for improving transparency and objectifying the frequency of medical errors.

Zusatzmaterial online

Arbeitsbogen des Global Trigger Tool (PDF 23 kb)