Zur Komorbidität von Posttraumatischer Belastungsstörung und Sucht in biopsychosozialer Perspektive

Zufällige Koinzidenz von Substanzkonsumstörung und PTBS

Substanzkonsumstörung versursacht direkt oder indirekt PTBS

PTBS versursacht Substanzkonsumstörung

Gemeinsame Ursachen für Substanzkonsumstörung und PTBS

Substanzkonsumstörung und PTBS verursachen sich wechselseitig und interagieren nachteilig im weiteren Verlauf

OR: < 2: körperliche Inaktivität, Übergewicht, Adipositas, Diabetes mellitus

OR: 2–3: Rauchen, bedeutsamer Alkoholkonsum, schlechter selbst-beurteilter Gesundheitszustand, Karzinome, Herzkrankheit, respiratorische Krankheit

OR: 3–6: riskantes Sexualverhalten, psychische Morbiditäten (Depression, Angst, PTBS), problematischer Alkoholkonsum

OR: > 7: problematischer Drogenkonsum, selbst-verletzendes Verhalten/Suizidalität, interpersonale Aggressivität/Gewalt

Hohe Raten an interpersonaler Gewalt, sexueller Ausbeutung und lebensgefährlichen Verletzungen charakterisieren eine traumatisierende soziale Lebenswelt zahlreicher drogenabhängiger Personen in ihrer alltäglichen Beschaffung von Substanzen [75, 86, 87, 169].

Substanzmissbrauch und interpersonale Gewalterfahrungen definieren ein hoch komplexes Risikobündel speziell für Substanz-abhängige Frauen [3, 36].

Der Zusammenhang von Substanzabusus (z. B. Rauschtrinken, „binge drinking“, Erstkonsum von illegalen Drogen) und erhöhtes Traumaexpositionsrisiko stellt in Adoleszenz und jungem Erwachsenenalter eine besondere entwicklungspsychopathologische Herausforderung dar [49, 60, 110, 144].

Alkohol- und Drogen-induzierte Intoxikationen (v. a. beinah-letale Überdosierungen von Opiaten) implizieren unter speziellen körperlichen und psychosozialen Bedingungen ein hohes Risiko an gefährlichen Verletzungen, traumatisch erlebten Reanimationen, invasiv-chirurgischen und intensivmedizinischen Behandlungen. Sie alle können peritraumatische Symptome sowie in Folge auch eine posttraumatische Verarbeitung anstoßen [9, 37, 40, 88, 116].

Chronischer Stress, wie paradigmatisch eine PTBS, mündet in einen vergleichbaren Reaktionszustand des Belohnungssystems ein, wie er für einen chronischen Alkohol- oder Drogenkonsum charakteristisch ist. Auch eine PTBS geht mit einem auffälligen Belohnungsdefizit im Nucleus accumbens einher [134]. Diese depressions-ähnliche Anhedonie wird nach DSM‑5 im D‑Cluster einer PTBS kodiert. Eine PTBS kann, ganz analog wie Substanzkonsumstörungen, auch mit prominenten kognitiven, evaluativen und exekutiven Funktionsdefiziten im präfrontalen Kortex assoziiert sein [38].

Die sensitivierten Stresssysteme bei PTBS (v. a. sensitiviertes Noradrenalinsystem, dysfunktionale HPA-Achse) nehmen einen signifikanten Einfluss auf die Aufnahme und Intensivierung von suchtfördernden Substanzen. Sie erhöhen die Rückfallgefährdung nach intermittierend erreichter Abstinenz. Akute und chronische PTBS-Stressoren verstärken die Effekte von Substanz-bezogenen Schlüsselreizen auf das Dopaminsystem. Unter den Bedingungen der langfristigen neuroadaptiven Veränderungen des Belohnungssystems und der hiermit vernetzten kortikalen Kontrollstrukturen wird das inhärente Dilemma einer koexistenten Substanzkonsumstörung noch weiter eskaliert: Eine drang- und letztlich zwangsbestimmte Verhaltensregulation in der Beschaffung psychotroper Substanzen („wanting“; Glutamat, DA₁-Rezeptoren) wird gebahnt. Gleichzeitig gelingt die Realisierung des angestrebten Genusseffektes („liking“; reduzierte Ansprechbarkeit der DA₂-Rezeptoren) immer weniger. Substanzen dienen vorrangig der vorübergehenden Beruhigung des induzierten emotionalen Distresses und der korrelierten physiologischen Stressreaktionen. Die Sucht-inhärente Stressaktivierung wirkt sich wiederum nachteilig intensivierend auf einzelne PTBS-Cluster (v. a. intrusive Traumaerinnerung, autonomes Hyperarousal) aus [54, 197].

Alkohol wird von PTBS-Patient*innen in seinem stark Distress-reduzierenden Effekt geschätzt und häufig für ein günstigeres Selbstmanagement eingesetzt. Alkohol beruhigt, entspannt, entängstigt und wirkt in steigenden Dosen Schlaf-anstoßend. Seine pharmakologische Hauptwirkung wird über den GABA_A-Rezeptor vermittelt, der zu einer Verschiebung in der Balance zwischen hemmendem GABA- und exzitatorischem Glutamat-System führt. Nach einer Trauma-Exposition zeichnen sich bei einem Übergang in eine PTBS stark reduzierte kortikale GABA-Spiegel (v. a. parietal, okzipital, anteriores Zingulum, Insel) bei gleichzeitig erhöhten Glutamat-Konzentrationen (v. a. temporal) ab. Die Schwere der PTBS-Symptomatik, insbesondere der Schlafstörungen ist hiermit korreliert [127, 162]. Alkoholkonsum kann dieses GABA-erge Defizit bei PTBS-Patienten zumindest vorübergehend mindern und auch die Intensität von aktuellen PTBS-Symptomen abschwächen [145]. Alkohol mitigiert zwar eine Stress-induzierte Erhöhung des Cortisol- und Noradrenalin-Outputs, chronischer Alkoholkonsum oder starkes Rauschtrinken („binge drinking“) sind aber mit erhöhten tonischen Kortisol- und Noradrenalinspiegeln assoziiert [207]. Chronischer Alkoholkonsum verringert zudem die GABA-Rezeptoren und erhöht kompensatorisch die glutamatergen NMDA-Rezeptoren. Beide neurobiologische Anpassungen tragen zu einer Stress-Sensitivierung bei, die sowohl die Alkoholkonsumstörung als auch die PTBS intensivieren und komplizieren [5, 76].

Nikotin wird ähnlich häufig wie Alkohol von PTBS-Patient*innen als Selbstmedikation im Umgang mit den posttraumatischen Symptomen verwendet [95]. Nikotin zeichnet sich durch ein polyvalentes Wirkprofil aus. Es wirkt gleichzeitig sedierend, anxiolytisch, antidepressiv, konzentrationsfördernd und allgemein stimulierend. Es entfaltet seine Wirkung über die präsynaptischen nikotinergen Acetylcholinrezeptoren, v. a. vom α₄β₂-Subtyp. Es kommt dosis- und kontextabhängig hierüber zu einer erhöhten zerebralen Verfügbarkeit von Dopamin, Serotonin, β‑Endorphinen, Noradrenalin, Acetylcholin und Vasopressin [10]. Bei chronischem Nikotinkonsum überwiegen aber die Stress-induzierenden Effekte einer aktivierten HPA-Achse mit vermehrter Sekretion von Kortisol und eines sensitivierten Noradrenalinsystems mit je nachteiligen Effekten sowohl auf den Verlauf der PTBS als auch der koexistenten Nikotin-Konsumstörung [207].

Benzodiazepine zeigen mehrfache tranquilisierende Effekte (anxiolytisch, sedierend, schlafanstoßend, muskelrelaxierend, antiepileptisch). Sie entfalten eine agonistische Wirkung am GABA_A-Rezeptor des hemmenden GABA-Systems. Tierexperimentell kann über GABAerge Interneurone ein modulierend hemmender Effekt auf die Konsolidierung von aversiven/traumatischen Erinnerungen in den basolateralen Anteilen der Amygdala nachgewiesen werden [118, 161]. Es ließe sich hieraus ableiten, dass nach einer Traumaexposition der prophylaktische Früheinsatz von Benzodiazepinen einer noradrenergen, aber auch glutamatergen Hyperaktivität entgegenwirken und eine überstarke Konsolidierung verhindern könnte. Die wenigen empirischen psychopharmakologischen Studien an Patientensamples bestätigten diese Hypothese aber nicht. Benzodiazepine waren im Vergleich zu Placebo nicht nur nicht überlegen, sie erhöhten nach einem Trauma sogar die Übergangswahrscheinlichkeit zu PTBS und Depression [65, 126]. Diese im klinischen Kontext potenziell nachteiligen Effekte von Benzodiazepinen im akuten Routineeinsatz nach einem Trauma werden mit einer dysmnestischen und dissoziativen Wirkung auf die Organisation des Trauma-Gedächtnisses und mit einer Behinderung des Extinktionslernens in Verbindung gebracht. Benzodiazepine zeigen ferner einen hemmenden Effekt auf die HPA-Achse und reduzieren die Sekretion von Kortisol [215]. Niedriges Kortisol wird aber als Risikofaktor für PTBS nach einem Trauma diskutiert [212]. Eine beeinträchtigte hemmende Funktion auf die intrusiven Traumaerinnerungen bei erniedrigtem Kortisol wird postuliert [154]. Benzodiazepine können die Symptomcluster bei einer etablierten PTBS nicht signifikant bessern [13]. Trotzdem sind die Verordnungszahlen/Konsumraten von Benzodiazepinen bei PTBS-Patient*innen, vor allem bei Frauen nach wie vor sehr hoch [13, 15, 100]. Die nachteiligen Effekte eines chronischen Benzodiazepinkonsums sind in ihren neurobiologischen Auswirkungen auf die PTBS-Pathophysiologie ähnlich denen eines chronischen Alkoholkonsums zu bewerten (siehe oben).

Cannabinoide wie Cannabis (psychoaktive Komponente: ∆₁-Tetrahydrocannabinol, THC) oder Cannabidiol (CBD) entfalten ihre Effekte über die CB₁- und CB₂-Rezeptoren auf das Endocannabinoidsystem des Gehirns. THC wirkt an den CB₁- und CB₂-Rezeptoren partiell agonistisch. CBD hingegen ist am CB₁-Rezeptor antagonistisch und kann einen Teil der THC-Effekte aufheben. Cannabinoiden werden zahlreiche Effekte zugeordnet, von denen die Wirkungen bei chronischen Schmerzsyndromen, Übelkeit und Erbrechen bei Chemotherapie, Spastizität bei Multipler Sklerose noch die gesichertste empirische Evidenz besitzen [133]. Cannabisprodukte werden wegen ihrer emotional ausgleichenden Wirkung im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung dreimal häufiger von PTBS-Patient*innen konsumiert [96]. Das hierüber aktivierte Endocannabinoidsystem nimmt einen modulierenden Einfluss auf die Konsolidierung des Gedächtnisses, den Retrieval-Prozess und die Extinktion von emotionalen und traumatischen Erfahrungen in den Kernregionen der basolateralen Amygdala, des Hippocampus und des präfrontalen Kortex. CB₁-agonistische Cannabinoide wie z. B. THC stören den Retrievalprozess (Blockade der unwillkürlichen Traumaerinnerungen), fördern aber möglicherweise das Extinktionslernen [142]. Bei PTBS-Patient*innen waren die Konzentrationen des Endocannabinoids Anandamid erniedrigt, die Verfügbarkeit des CB₁-Rezeptors kompensatorisch erhöht. Die CB₁-Rezeptorverfügbarkeit in der Amygdala korrelierte positiv mit einer abnormen Prozessierung von Gefahrenreizen und einem erhöhten Niveau eines autonomen Arousal, aber nicht mit dysphorischen Symptomen [136]. Cannabiskonsum kann einige PTBS-Symptome abschwächen. Für das synthetische Cannabinoid Nabilone wurde in einem randomisierten, doppelblinden und placebokontrollierten Cross-over-Design eine gute Wirksamkeit bei PTBS-assoziierten Albträumen nachgewiesen [85]. Selektive Cannabinoide werden in der Behandlung der PTBS nach positiven Einzelfallstudien unter Beachtung der vorliegenden neurobiologischen Befunde zum Endocannabinoidsystem als eine weitere pharmakologische Therapievariante diskutiert [77]. Rezente systematische Reviews mit Metaanalyse hielten für den therapeutischen Einsatz von Cannabinoiden bei PTBS derzeit aber eine nur eine sehr geringe Evidenz für positive Effekte auf die PTBS-Symptomatik fest [19, 140]. Eine koexistente Cannabiskonsumstörung kann zudem zahlreiche PTBS-assoziierte Probleme wie kognitive und motivationale Defizite weiter verschärfen. Langfristig persistierende maladaptive Veränderungen in der HPA-Achse und im Noradrenalinsystem sind im Hinblick auf den PTBS-Verlauf nachteilig zu bewerten [207]. Die problematischen Effekte von Cannabis auf die Reifungs-abhängige zerebrale Reorganisation in Adoleszenz und jungem Erwachsenenalter sind besonders kritisch zu bedenken [72].

Amphetaminerge Stimulantien und Kokain werden von einer Subgruppe von PTBS-Patient*innen ebenfalls überproportional häufig konsumiert [68, 164, 188]. Die euphorisierenden und allgemein aktivierenden Effekte werden über komplexe Mechanismen vermittelt. Ein pharmakologischer Hauptpfad hebt hervor: Kokain und Amphetamine sind kompetitive Substrate für Dopamin‑, Noradrenalin- und Serotonin-Transporterproteine. Stimulantien gelangen statt der monoaminergen Neurotransmitter, die so vermehrt im synaptischen Spalt verbleiben, in das präsynaptische Terminal. Hier blockieren sie die Aufnahme der lokal synthetisierten Monoamine in die präsynaptischen Vesikeln durch eine Blockade der vesikulären Monoamintransporter 2 (VMAT₂) und führen zu einer verstärkten Freisetzung der Monoamine. Eine Blockade der Monoaminoxidasen bewirkt eine zusätzliche Anreicherung von Dopamin, Noradrenalin und Serotonin im synaptischen Spalt [45, 123]. Amphetamine und Kokain können das PTBS-assoziierte Belohnungsdefizit vorübergehend wirksam antagonisieren, münden aber über den allgemeinen Sucht-stiftenden Circulus vitiosus sekundär in dieses ein und verstärken es signifikant [4]. Eine koexistente Stimulantien-Konsumstörung geht mit einer Intensivierung des Hyperarousal-Clusters einer PTBS einher und fördert wiederum einen verstärkten missbräuchlichen Beikonsum von tranquilisierenden Substanzen wie Alkohol, Benzodiazepinen, Opiaten oder Cannabis [51, 208]. Bedeutsame kognitive Defizite, aber auch erhöhte andere neuropsychiatrische, kardio- und zerebrovaskuläre Risiken sind bei einer Koexistenz mit PTBS zusätzlich zu berücksichtigen [67, 153].

Das 3,4-Methylendioxy-N-Methylamphetamin (MDMA, Ecstasy) zeigt eine stimmungsaufhellende, Empathie und sozialen Kontakt fördernde Wirkung. MDMA erfreut sich einer großen Beliebtheit in der Partyszene. Die missbräuchliche Einnahme von MDMA zeigt ähnlich bedeutsame neuropsychiatrische Nebenwirkungen wie auch andere Stimulantien [194]. Für den PTBS-Verlauf ist eine koexistente MDMA-Konsumstörung vergleichbar problematisch einzustufen. Der pharmakologische Hauptwirkmechanismus von MDMA ist den klassischen Amphetaminen sehr ähnlich, die im ZNS verstärkte Freisetzung von Dopamin ist im Vergleich zu Noradrenalin und Serotonin aber geringer. Weitere neurobiologische Effekte sind eine Reduktion der amygdalären Hyperaktivität bei gleichzeitiger Aktivierung präfrontal-kortikaler Strukturen, eine Erhöhung der Oxytocin-Spiegel, eine positive Beeinflussung von Furchtextinktion und Gedächtniskonsolidierung. Diese speziellen Effekte werden derzeit hinsichtlich eines möglichen therapeutischen Potentials bei der PTBS diskutiert [108]. Erste kontrollierte Studien zur Augmentation von Trauma-Psychotherapien (z. B. prolongierte Exposition) mittels MDMA haben zu ermutigenden Ergebnissen geführt [7, 59, 84]. Angesichts noch nicht klar definierter Ausschlusskriterien, einer noch ungenügend erprobten Dosisfindung und weitgehend fehlender Erfahrungen in der Langzeitanwendung wird eine vorsichtige Zurückhaltung empfohlen [165]. Die vorliegende empirische Datenlage zur Wirksamkeit und Sicherheit von MDMA zur Augmentation von Trauma-Psychotherapien wird für eine FDA-Zulassung derzeit als noch nicht ausreichend beurteilt [159].

Opiate werden gleichfalls von zahlreichen PTBS-Patient*innen, speziell mit assoziierten chronischen Schmerzsymptomen zur Selbstmedikation eingesetzt [143]. Zwischen einer Opiat-Konsumstörung, einem chronischen Schmerzsyndrom und einer PTBS bestehen große neurobiologische Parallelen. Alle drei klinischen Syndrome konvergieren in einem auffälligen „Belohnungsdefizit“, das sich durch eine verringerte Aktivierung der dopaminergen DA_2/3-Rezeptoren im Ncl. accumbens (ventrales Striatum) darstellen lässt [25, 52, 53].

Die Zusammenhänge von Trauma, PTBS und endogenes Opiatsystem sind komplex. Wichtige klinische Argumente für eine Beteiligung des Opiatsystems an der Pathophysiologie der PTBS sind [92]: Vor allem Frauen mit PTBS nach interpersonellen Gewalttraumata zeigen eine hohe Rate an chronischen Schmerzsyndromen. Personen mit sexuellem Missbrauch in ihrer frühen Entwicklung weisen eine signifikant erhöhte Rate an Opiatsubstanzmissbrauch auf. Eine der bedeutsamsten prophylaktischen pharmakologischen Maßnahmen nach schweren traumatischen Verletzungen und heftigen akuten Schmerzzuständen ist hinsichtlich eines späteren PTBS-Risikos die Gabe hoher Dosen von Morphinen. Entzugssymptome können nach einer prolongierten Stresssituation auftreten oder aber durch die Gabe des Opiatantagonisten (z. B. Naloxon) ausgelöst werden. Bei PTBS-Patient*innen finden sich im Liquor erhöhte Konzentrationen an β‑Endorphinen.

Endogene Opioide entfalten über ein heterogenes Muster an μ‑, δ‑, k‑Opiatrezeptoren differenzielle Wirkungen [193]. Sie hemmen bei Trauma-Exposition die Schmerzwahrnehmung und reduzieren die v. a. noradrenerg getriggerten Panikaffekte. Die Amygdala ist besonders reich an Opiatrezeptoren. Eine über Opioide vermittelte psychomotorische Erstarrung und affektive Betäubung („freezing/numbing“) erlaubt möglicherweise dem Organismus, einen überwältigenden Stress nicht bei klarem Bewusstsein zu überstehen und auch die traumatische Erfahrung nicht exakt zu speichern. Eine negative Interferenz mit Lern- und Gedächtnisprozessen ist die Folge hoher endogener Opiatkonzentrationen. Ein differenzielles μ‑Opiatrezeptorbindungsverhalten stellte sich in einer PET-Studie bei Personen nach einer Traumaexposition mit und ohne nachfolgende PTBS dar. Beide traumaexponierten Gruppen unterschieden sich von gesunden Kontrollprobanden ohne Traumaerfahrung durch eine niedrigere Bindungskapazität in der erweiterten Amygdala, im Nucleus accumbens sowie im frontalen und dorsalen insulären Kortex und durch eine höhere Bindung im orbitofrontalen Kortex. PTBS-Patient*innen wiesen niedrigere Werte im anterioren Zingulum auf gegenüber den beiden anderen Gruppen, traumaexponierte Personen ohne PTBS wiederum niedrigere Werte in der Amygdala, aber höhere Werte im orbitofrontalen Kortex (OFC) im Vergleich zu den beiden anderen Gruppen [117]. In einer weiteren PET-Studie, an der in einem transdiagnostischen Ansatz nicht nur PTBS-Patient*innen, sondern auch Patient*innen mit generalisierter Angststörung und Major Depression teilnahmen, war die Verfügbarkeit von κ‑Opiatrezeptoren mit dem Dysphoriesymptomcluster korreliert [150].

Die kurzfristigen adaptiven Vorteile der opioidvermittelten Stressreaktionen müssen gegen die hinderlichen Langzeiteffekte einer prolongierten Dissoziation aufgerechnet werden. Der zustandsabhängige erhöhte Opiatgehalt während einer Traumaexposition ist möglicherweise in einen pathogenetischen Kontext zu stellen, wenn Personen mit PTBS im weiteren Verlauf eine Tendenz zeigen, nicht nur verstärkt Opiate zu konsumieren, sondern auch Situationen mit einem hohen Retraumatisierungsrisiko aufzusuchen („trauma addiction“) [103, 104, 167]. Diese auffällige Verhaltenstendenz ist möglicherweise bei jenen PTBS-Personen mit hohem Score für „riskante Verhaltensweisen“ (Cluster D) besonders ausgeprägt [178]. In Kasuistiken wird in diesem Zusammenhang speziell über Soldaten berichtet, die schwer traumatisiert aus einem Kampfeinsatz zurückkehren und sich trotz ausgeprägter PTBS-Symptomatik erneut für ein hoch riskantes Kriegsengagement melden. Sie schildern nicht selten einen „Rausch“, den sie während eines aktiven Gefechts erleben [33, 132, 177]. Für den Verlauf von PTBS und koexistenter Opiat-Konsumstörung ist ein sich wechselseitig verstärkender neurobiologischer Ciculus vitiosus charakteristisch [14, 42, 58].

Für die Koexistenz von PTBS und Alkoholabhängigkeit konnte in Zwillingsstudien eine hohe genetische Überlappung nachgewiesen werden. An einem großen Sample weiblicher Zwillinge (PTBS + Alkoholmissbrauch; N = 3768; Alter: 18–29 Jahre) erklärten additive Alkoholismus-assoziierte genetische Einflüsse über 70 % der PTBS-Varianz. Die verbleibende PTBS-Varianz war auf Individuen-spezifische und nicht auf gemeinsam geteilte Umweltfaktoren zurückzuführen. Die genetische Korrelation zwischen PTBS und Alkoholkonsumstörung betrug 0,54 [163]. Sie lag bei diesem Sample von Frauen höher als bei früheren Untersuchungen an männlichen Zwillingen (PTBS + Alkohol‑, Cannabismissbrauch) aus dem Vietnam Era Twin Registry [101, 125, 210, 211]. Für ein männliches Zwillings-Sample (Vietnam Era Twin Registry) stellte sich eine ähnliche genetische Überlappung für die Koexistenz von PTBS und Nikotinabhängigkeit dar [102].

Mehrere molekulargenetische Studien konzentrierten sich auf den möglichen Einfluss spezieller genetischer Varianten. Die Relevanz von Genpolymorphismen für die α₂-Untereinheit des GABA-Rezeptors (GABA α₂) wurde sowohl für die PTBS als auch für den missbräuchlichen Konsum von Alkohol, Kokain und Heroin nachgewiesen [55]. Polymorphismen des GABA-Transporter-Gens₁ (GAT1), das in einer engen Verbindung mit der Enkodierung von emotionalen und Angsterinnerungen steht, wurden als signifikant sowohl für die Assoziation PTBS-Depression als auch für die Assoziation PTBS-Substanzmissbrauch erkannt [27]. Ein α‑Synuclein Polymorphismus (SNCA rs356195) vermittelte den Zusammenhang zwischen PTBS-Symptomatik und riskantem Alkoholkonsum, war aber nicht mit Aggressionsmaßen eines externalisierenden Verhaltens assoziiert [69]. Ein Polymorphismus für den Dopamin₂-Rezeptor (TaqI A1 Allel) konnte in seinem Einfluss auf PTBS-Patienten mit starkem Alkoholkonsum identifiziert werden [213]. Dieser Polymorphismus war auch mit einem ausgeprägten Belohnungsdefizit [22] und tierexperimentell mit dem Merkmal Impulsivität zu verbinden [41]. Der für die allgemeine Stressregulation bedeutsame 5‑HTTLPR Polymorphismus des Serotonintransporters scheint bei PTBS auch mit einem verstärkten Alkoholkonsum gekoppelt zu sein [94]. Für die Assoziation von PTBS und Nikotinabhängigkeit wurden Genvarianten CHRNA5-A3-B4 des nikotinergen Acetylcholin-Rezeptors diskutiert [34].

Eine Reihe von gemeinsam (>1 %) vorkommenden Einzel-Nukleotidpolymorphismen (SNPs) üben ebenfalls moderate genetische Einflüsse sowohl auf die PTBS-Symptomatik nach einem interpersonellen Trauma als auch auf eine allgemeine Vulnerabilität für Substanzmissbrauch aus [141]. Genom-weite Assoziationsstudien deckten signifikante Loci für einen klinisch breit definierten Angst-Phänotypus und eine allgemeine Vulnerabilität für missbräuchlichen Substanzkonsum auf, die auch für einzelne Untertypen (Alkoholabhängigkeit-Angst: 9q33.1–q33.2, LOD = 3,054; Drogenabhängigkeit-Angst: 18p11.23–p11.22, LOD = 3,425) bestätigt werden konnten [79]. GWAS-Analysen im Rahmen des Psychiatric Genomics Consortium ermittelten mit der Methode des Kopplungsungleichgewichts (cross-trait linkage disequilibrium (LD) score regression) über je große Samples von PTBS (N = 174.659) und Alkoholabhängigkeit (N = 38.686) signifikante Korrelationen von weiteren gemeinsam geteilten Genorten [171].

Impulsivität beschreibt eine Verhaltenstendenz, auf einen emotionalen oder motivationalen Reiz hin ohne sorgfältige Evaluation und Planung riskant, vorschnell und situationsinadäquat zu handeln. Impulsivität ist ein stark genetisch determiniertes Merkmal und ist sowohl bei Patienten mit PTBS als auch mit Substanzkonsumstörungen in besonders belasteten Subgruppen nachweisbar. Impulsivität ist mit einer niedrigen Dopamin-Baselineaktivität im Nucleus accumbens auf neutrale Reize, aber mit einer überschießenden striatalen dopaminergen Antwort auf prominente emotionale Reize und einer reduzierten präfrontalen Aktivierung assoziiert [41, 107]. Mit Impulsivität eng verwandte psychologische Konstrukte sind Reagibilität auf Hinweisreize („cue reactivity“) oder emotionale Dringlichkeit („emotional urgency“). Patient*innen mit der Dualdiagnose von PTBS und Drogenkonsumstörungen (v. a. Kokain) zeichnen sich in diesen Konstrukten durch hohe Werte aus [157, 175].

Angstsensitivität ist eng mit einer subjektiven Bedrohungswahrnehmung zu verknüpfen. Sie verweist auf eine genetisch fundierte besondere Furcht vor Symptomen einer allgemeinen physiologischen Erregung [166]. Sie geht mit kognitiven Erwartungstendenzen einher, die Unheil und Bedrohung ankündigen. Sie führt zu einer Katastrophisierungshaltung und bedingt ein ausgeprägtes Vermeidungsverhalten [12]. Angstsensitivität ist ein kognitiv-affektives Brückenkonzept, das sowohl für Substanzkonsumstörungen als auch für PTBS von empirisch nachgewiesener Relevanz ist [196].

Effekte früher chronischer Stressoren und Traumatisierungen betreffen grundlegende Veränderungen auf allen Analyseebenen, die von der zellulären Signalgebung bis zur Verhaltensexpression reichen. Sie schließen eine Vielzahl von Neurotransmittersystemen, Mechanismen der Stressvermittlung wie HPA-Achse (dysfunktional: „Hyperkortisolismus“, „Hypokortisolismus“), Neuroinflammation (chronic low inflammation), autonomes Nervensystem (Dysbalance zwischen dominanten sympathischen und reduzierten parasympathischen Einflüssen) und zahlreiche neuronale Regelkreise des Gehirns ein. Einzelne betroffene Hirnregionen weisen je eigene Reifungs- und Entwicklungspfade auf und sind wiederum für eine Unzahl von distinkten Verhaltensformen verantwortlich mit ebenfalls eigenständigen weiteren Entwicklungspfaden. Einige Gehirnareale kodieren traumatische Informationen, die erst später zu Verhaltensauffälligkeiten führen. Bedeutsam erscheint in diesem Zusammenhang, dass definierte neuronale Strukturen, die im Erwachsenenalter eine zentrale Rolle in der Vermittlung traumatischer Erfahrungen spielen, wie insbesondere Amygdala, Hippokampus, und vor allem präfrontaler Kortex in frühen Abschnitten der Entwicklung noch höchst unreif sind. Frühe Traumatisierungen können aber die weitere Entwicklung dieser Strukturen in ihrer Funktionalität signifikant bahnen. Ihre potenziell pathogenen Auswirkungen werden erst sehr viel später als atypische Stressreaktionen erkennbar [186, 187].

Traumata in diesen frühen Entwicklungsabschnitten betreffen in erster Linie das neuronale Bindungssystem. Dieses ist evolutionär so angelegt, dass es ein Baby inhärent dazu drängt, quasi unter allen, selbst unter traumatischen Umständen einen stabilen Kontakt zu einer Bindungsfigur aus Überlebensgründen aufrecht zu erhalten. Auch höchst widrige, schmerzhafte Erfahrungen werden in diese primäre Beziehungsform mit eingebunden. Von Geburt an steht eine reichhaltige noradrenerge Neurotransmission (Locus coeruleus) für diese basalen Lernvorgänge zur Verfügung. Die strukturelle und funktionelle Unreife jener Gehirnstrukturen, die in späteren Entwicklungsabschnitten ein Vermeidungsverhalten organisieren, wie insbesondere die Amygdala, verhindert zu diesem frühen Zeitpunkt eine effiziente behaviorale Strategie, sich von einer traumatisierenden Bindungsfigur zurückziehen zu können. Im Gegenteil, die Beziehung zu ihr ist trotz niedriger Qualität der elterlichen Fürsorge und wiederholter traumatischer Einwirkungen sogar besonders robust. Trotzdem sind jene Systeme, die in frühen Entwicklungsabschnitten noch weitgehend unreif sind, in ihrer Vorprägung von großer Tragweite in späteren Phasen der Reifung und Entwicklung [139]. Sie werden prominent zu Zeiten demaskiert, in denen weitere Stressoren oder Traumata einwirken. Mit einem überaktiven System der Bedrohungswahrnehmung und -bewertung (kortiko-amygdalär), einem bedeutsam reduzierten Belohnungssystem (kortiko-basalganglionär) und einem stark eingeschränkten höher-kortikalen Kontroll- und Exekutivsystem (präfrontaler Kortex) werden nicht nur Vulnerabilitäten aus der frühen traumatische Entwicklungsgeschichte hinsichtlich weiterer Stressoren und Traumata in spätere Lebensabschnitte transportiert, es werden auch die Chancen zu deren erfolgreicher Verarbeitung drastisch verringert [112].

Die Konsequenzen von Bindungstraumata für eine besondere Vulnerabilität zu einem suchtfördernden Verhaltensstil sind in rezenten Übersichten zusammengestellt worden. Sowohl auf molekularer, neuroendokriner und behavioraler Untersuchungsebene lassen sich entscheidende Veränderungen im dopaminergen System von Belohnung und behavioraler Habitbildung, im Oxytocin-gesteuerten Bindungssystem sowie im Glukokortikoid-vermittelten Stresssystem markieren. Diese Veränderungen können sich bei unterschiedlichen Mustern einer beeinträchtigten Bindung differentiell auf prominente neurobiologische und behaviorale Aspekte auswirken, wenngleich im klinischen Kontext große Überlappungen vorkommen können [2, 98, 182]: