VersorgungsNOT – Psychotherapie als zentrale, aber marginalisierte Versorgungsleistung im Gesundheitssystem

Momentan ist Psychotherapie – 30 Jahre nach Inkrafttreten des Psychotherapiegesetzes – immer noch als Leistung der Sozialversicherung kaum zugänglich, da der Versorgungsausbau nicht im erforderlichen und dem im Sinne der gesundheitlichen Chancengerechtigkeit notwendigen Ausmaß erfolgte (Arrouas und Fleischmann 2019). Psychotherapie können sich häufig nur jene Bevölkerungsschichten leisten, die über ein überdurchschnittliches Einkommen verfügen, also eher abgesichert im (Arbeits‑)Leben stehen und in vielen Fällen nicht zu den schwer und schwerst Erkrankten gehören, die diese Versorgungsleistung dringend benötigen würden. Und dies, obwohl die Prävalenzzahlen psychischer Erkrankungen hoch sind (GBD 2019 Mental Disorders Collaborators 2022).

Psychotherapie muss im österreichischen Gesundheitssystem langfristig – parallel zur und integriert mit der somatisch-medizinischen Versorgung – jenen Stellenwert erhalten, der ihrem Nutzen entspricht. Um die aus Sicht der Finanzierungsvolumina marginalisierte Position, die der Psychotherapie im Gesundheitssystem eingeräumt wird, zu verändern, sind verschiedene Schritte erforderlich, welche im vorliegenden Artikel resümierend dargestellt werden.

Die Corona-Pandemie bzw. ihre Bekämpfung hatten massive Folgen für die psychische Gesundheit – v. a. bei Kindern und Jugendlichen (Pietrabissa et al. 2021) und machten gleichzeitig deutlich, dass psychische Gesundheit einen zentralen, unerlässlichen Faktor einer gesunden Bevölkerung darstellt. Das durch die Pandemie erstarkte gesellschaftliche Bewusstsein (Riess et al. 2021) für psychisches Leid und somit für Psychotherapie könnte ein förderlicher Nährboden und Ausgangspunkt sein für die konsolidierte Etablierung dieser Versorgungsleistung im Sinne einer Orientierung am individuellen Bedarf und subjektiven Erleben jener Menschen, die an psychischen Erkrankungen leiden.

Psychische Belastungen/Krankheiten nehmen – nicht erst seit der Pandemie – zu. Dieser alarmierende Trend steht auch in Wechselwirkung mit dem sich seit den 50er-Jahren abzeichnenden und in den letzten 20 bis 30 Jahren deutlicher gewordenen gesellschaftlichen Wandel bzw. mit der funktionellen Ausdifferenzierung moderner Gesellschaften (Löffler-Stastka und Krajic 2022): Ein sozialer Wandel hin zu demokratischeren Strukturen, neue flexible Arbeitszeitmodelle, Leistungsdruck u. v. m. führen zwar oft zu mehr Freiheit und Eigenverantwortung, aber bei manchen Menschen zu mehr Angst und Überforderung und begünstigen somit psychische Erkrankung.

Dieser Wandel kann auch im Bereich der Krankenbehandlung z. B. durch eine Neudefinition des Arzt/Ärztin-Patient:in-Verhältnisses beschrieben werden. Perspektiven von nicht ärztlichen Expert:innen bzw. ökonomische Überlegungen drangen in den Hoheitsbereich der Krankenbehandlung ein, womit auch Regulierungsprozesse miteinhergingen (vgl. Einführung der Leistungsbezogenen Krankenhausfinanzierung/LKF 1995, des Psychotherapiegesetztes 1991, des Unterbringungsgesetzes 1990, etc.): dies führte zur Ökonomisierung, Technisierung, Regulierung bzw. „Verrechtlichung“ der Medizin, aber eben auch zu wichtigen Demokratisierungsprozessen.

Wie aber stellt sich die Ausgangslage (bzgl. Prävalenz psychischer Erkrankungen und Psychotherapiebedarf) für die Versorgung mit Psychotherapie dar und welchen ökonomischen Vorteil hätte eine Gesellschaft von einer funktionierenden Versorgung?

Die OECD und die Europäische Kommission beziffern die (Folge‑)Kosten psychischer Erkrankungen in Österreich für das Jahr 2019 mit rund 4,3 % des Bruttoinlandsproduktes auf etwa 13,9 Mrd. € und betonen neben diesem finanziellen volkswirtschaftlichen Schaden auch extrem hohe individuelle sowie familiäre seelische Belastungen (Global Burden of disease, vgl. OECD 2020 [2015]; GBD 2019 Mental Disorders Collaborators 2022; Rechnungshof 2019; Nübling et al. 2014; Statistik Austria 2020; Wancata 2017). Psychische Erkrankungen wie Angst, affektive Störungen inkl. Depression oder somatische Belastungsstörungen haben die somatischen Erkrankungen im Ranking der häufigsten Krankheitsbilder in Österreich mittlerweile überholt (vgl. auch Löffler-Stastka und Hochgerner 2021). Dieser Trend wird aufgrund der COVID-19-Folgeerkrankungen um weitere 20 % steigen (Pietrabissa et al. 2021).

Eine Befragung zu Prävalenz und Versorgung psychischer Krankheiten in Österreich (Wancata 2017) an einer österreichweit repräsentativen Stichprobe ergab eine 1‑Jahres-Prävalenz von rund 23 % psychischer Symptome und Erkrankungen (erhoben mittels der „Present State Examination PSE-10“ der „Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry SCAN“ zur psychiatrischen Fallidentifikation). Bei der Untersuchung des Bedarfs zeigte sich, dass nach klinischer Einschätzung der Untersucher:innen rund 14 % der Bevölkerung mit Psychotherapie versorgt werden sollten (Wancata 2017; vgl. auch Löffler-Stastka und Hochgerner 2021).

Mit Psychotherapieversorgung befasste Gesundheitsökonom:innen konstatieren – im Kontrast zur Versorgungslage – eine eindrückliche Kosten-Nutzen-Effizienz für Psychotherapie im Vergleich zu anderen (rein somatischen) Interventionsformen (Rechnungshof 2019; Seitz et al. 2019; Nübling 2014; Margraf 2009). Eine Metaanalyse über 54 verfügbare Studien innerhalb von 10 Jahren mit mehr als 13.000 Patient:innen zeigt in 86 % der analysierten Studien eine Netto-Einsparung durch Psychotherapie (positives Kosten-Nutzen-Verhältnis nach Abzug der Psychotherapiekosten) nach ca. 2 Jahren (zeitlich stabile Kostenreduktionen bei stationären Leistungen und Arbeitsausfallkosten) sowie in 76 % der Studien eine Überlegenheit (bzw. einen signifikanten Zusatznutzen) in der Wirksamkeit gegenüber medikamentösen Strategien (Margraf 2009). Ebenso zeigen Kosten-Nutzen-Analysen zu Psychotherapie die Effizienz im Vergleich zu den hohen Folgekosten psychischer Erkrankungen. Beispielsweise konnten die Kosten (inkl. sekundäre Kosten wie Krankenstandstage, etc.) bei Patient:innen mit chronischer somatischer Belastungsstörung durch die in Frequenz und Dosis adäquate, integrierte psychotherapeutische Behandlung auf durchschnittlich € 80.000,– pro Patient:in pro Jahr halbiert werden (Seitz et al. 2019).

Psychotherapie wäre also nicht nur wirksamer im Vergleich zu medikamentösen Strategien, sondern langfristig auch billiger als keine Therapie (Nettoeinsparung durch Psychotherapie nach ca. 2 Jahren vgl. Margraf 2009), würde sie denn solidarisch – von der Sozialversicherung – finanziert werden und im Sinne des Patientenrechts auf Versorgungszugang jenen, die an einer psychischen Erkrankung leiden, auch zur Verfügung stehen.

Die Versorgung mit Psychotherapie stellt in Österreich eine gewisse Basisversorgung dar. Die Ausgaben für Psychotherapie wurden in den letzten Jahren aber nur rudimentär aufgestockt. Derzeit werden (bezogen auf die Zahlen aus 2014 in Grabenhofer-Eggerth et al. 2020) rund 237.000 Patient:innen mit psychotherapeutischen Leistungen versorgt, also 2,8 % der Gesamtbevölkerung. Davon wurden über Versorgungsvereine und Institutionen etwas über 60.000 Personen (25 %) erreicht, bezuschusste Psychotherapie erhielten rund 56.000 (34 %) und 3700 Personen (2 %) wurden in kasseneigenen Einrichtungen versorgt. Durch ärztliche psychotherapeutische Leistungen wurden rund 117.000 Personen (49 %) versorgt (ebd. 2020).

Von der solidarischen Gesundheitsversorgung werden pro Jahr rund 76,4 Mio. € (bezogen auf die Zahlen aus 2014 in Grabenhofer-Eggerth et al. 2020) für die psychotherapeutische Versorgung aufgebracht. Von den Gesamtausgaben entfielen 60 % auf durch Versorgungsvereine und Institutionen erbrachte Psychotherapie, 20 % auf Leistungen durch Vertrags- und Wahlärzte, 19 % auf Kostenzuschuss zur psychotherapeutischen Behandlung bei niedergelassenen Psychotherapeut:innen und 1 % auf Leistungen kasseneigener Einrichtungen. Die Ausgaben pro versicherte Person variieren regional beträchtlich und orientieren sich nicht an einheitlichen Bedarfswerten. Außerdem unterscheiden sich Leistungen der Vertrags‑/Wahlärzte meist von der in Versorgungsvereinen und Institutionen erbrachter Psychotherapie, zumal die Dauer ihrer Leistungen – ähnlich wie auch in kasseneigenen Einrichtungen – kürzer als 50 min ist und sich auf wenige (2–3) Sitzungen beläuft.

Studien für Österreich (Riess et al. 2021) zeigen weiters, dass ein niederschwelliger, kostenfreier Zugang zu Psychotherapie dringend erforderlich und die gesetzliche Grundlage dafür seit langem geschaffen ist (Springer-Kremser et al. 2002). Die Antrags- und Bewilligungspraxis der Krankenkassen ist aber kompliziert, was eine Hürde im Versorgungszugang und eine hohe Belastung für Patient:innen bedeutet.

Die Versorgungslage im öffentlichen Gesundheitssystem ist für Psychotherapie aber keineswegs so, wie sie für jene Menschen, die Psychotherapie dringend benötigen würden, sein sollte oder wie es Kosten-Nutzen-Analysen nahelegen. Wieso?

Psyche und Psychische Gesundheit sind als Begriffe und systematisches Wissen noch immer völlig unterrepräsentiert in der Gesellschaft/im kollektiven Bewusstsein, v. a. aber – und das ist für das gegenständliche Thema entscheidend – auch im Gesundheitssystem. Wenngleich die Corona-Pandemie zumindest das kollektive Bewusstsein für psychisches Leid erhöht hat, wird psychische Gesundheit im Gesundheitssystem meist unsystematisch thematisiert, denn es fehlt häufig ein kohärentes (theoretisches) Verständnis (bzw. eine genaue Definition) von Psyche und psychischer Gesundheit/Krankheit sowie ihrer Förderung/Behandlung durch Psychotherapie (Watzka 2022; Löffler-Stastka et al. 2009).

Folglich werden oft nur Ausschnitte und Versorgungsfragmente diskutiert, welche dann mit überproportionaler Energie und Finanzmittel ausgestattet werden. Es geht dann entweder ausschließlich um ein spezifisches Setting (z. B. intramural, weniger extramural/ambulant/niedergelassen), eine bestimmte Zielgruppe (z. B. Altersgruppe wie Kinder/Jugendliche), eine einzelne Behandlungsphase (z. B. Krankenbehandlung bzw. Prävention) oder ein besonderes Störungsbild (z. B. Abhängigkeitserkrankungen). Die breite Palette aller psychischen Erkrankungen (z. B. auch Angsterkrankungen, affektive Störungen inkl. Depressionen oder somatische Belastungsstörungen) bzw. aus Prävalenzsicht dringliche Erkrankungen spielen in der öffentlichen Thematisierung sowie in der Versorgungsdiskussion kaum eine Rolle.

Ein weiterer Fallstrick der Diskussion ist, dass Fragen der Fachdisziplin Psychotherapie selten als integriertes Gesamtpaket dieser Berufsgruppe (unter Inklusion angrenzender Fachdisziplinen) zugeordnet und mit dieser gemeinsam diskutiert werden: Es ist ein im Gesundheits‑/Sozialsystem häufig ausgeblendetes Faktum, dass die psychotherapeutische Arbeit aus unterschiedlichen Handlungsfeldern und Angeboten in verschiedenen Settings mit unterschiedlicher Frequenz und Behandlungsdauer besteht. Dabei sind die Behandlungs- bzw. Arbeitsphasen der Psychotherapie von durchaus sehr differenzierten Zielen geleitet, welche wiederum ineinandergreifen: z. B. Heilung, Linderung, Stabilisierung bzw. Vermeidung der Krankheitsverschlechterung, weiters Prävention und psychosoziale Beratung etc. in unterschiedlichen Settings. Werden diese unterschiedlichen psychotherapeutischen Handlungsfelder inkl. ihrer Ziele getrennt voneinander diskutiert, verlangsamen Berufsgruppenrivalitäten bzw. Kompetenzstreitigkeiten (vor allem an den fachlichen Schnittstellen) die notwendige Versorgungsverbesserung, verstärken die Fragmentierung des Gesundheitssystems und erhöhen jedenfalls die Unübersichtlichkeit (bzgl. Institutionen und Berufsgruppen) für Patient:innen bzw. Hilfesuchende.

Auch die Diskussion von Ausbildungsdetails oder zu Qualitätsüberprüfung von Psychotherapie-/verfahren (als ginge es um ein neues Behandlungsverfahren im Gesundheitsdiskurs) sowie das Hereinholen neuer Berufsgruppen in das ASVG als Kompensation für die vorliegende Mangelversorgung mit Psychotherapie lösen folglich das Problem nicht. Die Vermischung bzw. das Ausblenden der Versorgungsebenen führt in Folge zur wechselseitigen Delegation von Finanzierungsverantwortung (vgl. Rechnungshofbericht 2019), wodurch letztlich ein Großteil der psychotherapeutischen Versorgung auf den Privatsektor (Zahlung „out of pocket“) verschoben wird. Das Problem der Unterversorgung kann NICHT allein durch eine Steuerung des Zugangs und „sparsame“ Ressourcenallokation (Stichwort: Mangelverwaltung) behoben werden.

Möglicherweise erschwert ein spezifischer Umstand die Diskussion und trägt insbesondere zu den auffälligen Zuständigkeitsstreitigkeiten des psychosozialen Felds bei: Der Vor- und Nachteil des Kompetenz- und Berufsprofils der Psychotherapie ist seine am (in eine kollektive Matrix eingebetteten) Individuum und dessen subjektiv-persönlichen Erlebensweisen ausgerichtete Behandlungsform (Riess 2018). Diese hat die Autonomieentwicklung und Selbstregulation des Menschen im Auge und steht somit der klassischen Vorstellung einer somatisch-medizinischen Behandlung entlang biologisch-physikalisch-chemischer Paradigmen und Parameter scheinbar entgegen. Psychotherapie kann gemäß ihrem Selbstverständnis nichts außer Acht lassen, was im subjektiv bewussten, existentiellen, vor- und unbewussten Erleben und Körpererleben eines sozial-historisch-gesellschaftlich und ökonomisch eingebetteten Menschen wirksam und von Bedeutung ist. Selbstverständlich haben auch die Medizin und alle gesundheitsrelevanten Berufe im medizinischen Gesundheitssystem sowie im Sozialsystem (v. a. Sozialarbeit) mit diesen subjektiven und psychologischen Aspekten des Mensch-Seins zu tun und tangieren sie in ihren Arbeits- oder Behandlungsformen; aber die Psychotherapie ist jene (sehr fach-interdisziplinär arbeitende) Disziplin (Wampold und Imel 2015), die sich auf diese Fragestellung der Psychischen Gesundheit und Krankheit bzw. ihrer Gegenstandsdefinition – basierend auf den psychologischen Diskursen zu Erleben und Verhalten des Menschen – sowie ihre Weiterentwicklung und Behandlung (inkl. gegenstandsspezifischer Präventionsarbeit) als Fachdisziplin konzentriert.

Das Ausbleiben der Budgetaufstockung (z. B. durch die Sozialversicherung) muss folglich stärker für die Mangelversorgung verantwortlich gemacht werden als etwa die Komplexität des Gegenstandsbereiches Psychotherapie bzw. eine mangelnde „Integration“ der Versorgung: Eine nicht existente Versorgungsstruktur „Psychotherapie“ kann auch nicht mit anderen Berufsgruppen bzw. mit dem medizinischen oder sozialen Sektor „integriert“ angeboten werden. Ohne den Aufbau einer systematischen Psychotherapieversorgung durch die entsprechende Verantwortung für die Finanzierung kann es auch keine wie auch immer geartete „integrierte Versorgung“ (vgl. Klein et al. 2012) geben und setzt sich die Stigmatisierung psychisch Erkrankter fort.

Als (erste) Schlussfolgerungen der beschriebenen Analysen (vgl. Tagung 2020 und vertiefte Auseinandersetzung in Fokusgruppe bzw. Fachbeirat, explorative Interviews und Literaturrecherche) wurden aus Sicht der Autorinnen mehrere qualitätssichernde Maßnahmen als relevant und dringlich abgeleitet, welche im Sinne einer aktuellen Nationalen Strategie Psychische Gesundheit konzipiert und bearbeitet werden könnten.

Dem Problem der Unterrepräsentation von Psychischer Gesundheit und den sie fördernden Berufsgruppen bzw. dem Mangel an Psychotherapie kann nur anhand einer übergreifenden, systematischen Strategie, forschungsgeleitet basierend auf einem psychotherapiewissenschaftlichen Verständnis von Psychischer Gesundheit und Krankheit begegnet werden, welche alle Handlungsfelder der Psychotherapie einschließlich ihrer Settings, Störungs- und Zielgruppen sowie alle Kooperations‑/Nahtstellenpartner:innen und Finanzierungsverantwortlichen bzw. Entscheidungsträger in den Blick nimmt, um die Versorgung mit – insbesondere ambulanter – Psychotherapie zu verbessern.

Den vielen Problemstellungen (etwa der Unterversorgung bestimmter Zielgruppen wie Kinder und Jugendliche) oder Behandlungsphasen (wie etwa Prävention) oder Symptomgruppen (z. B. Abhängigkeitserkrankungen) oder gesellschaftlich-soziologischen Problemen (z. B. Stigmatisierung) kann nur dann effektiv begegnet werden, wenn eine wesentliche Versorgungsbasis aufgebaut wird, die Grundvoraussetzung für die Behandlung all dieser Themenfelder ist und seit Jahren u. a. von Gesundheitsökonom:innen gefordert wird: die Versorgung mit Psychotherapie insbesondere im niederschwelligen niedergelassenen Setting.