Primäre Ovarialinsuffizienz – Bedeutung der Autoimmunität und verminderten Knochendichte

Im Rahmen des Klimakteriums kommt es in physiologischer Weise zum Erliegen der ovariellen Funktion. Im Durchschnitt tritt dieser Zustand mit 52 Jahren ein. Als primäre Ovarialinsuffizienz (POI) wird ein Krankheitsbild bezeichnet, bei dem es bereits vor dem 40. Lebensjahr zu hormonellen Veränderungen im Sinne eines hypergonadotropen Hypogonadismus kommt. Die Symptome entsprechen jenen der Menopause. Definitionsgemäß spricht man von POI bei FSH-Spiegeln > 25 IU/l in Kombination mit einer über 4 Monate anhaltenden Oligo- bzw. Amenorrhö [1]. Die Prävalenz vor dem 40. Lebensjahr liegt bei 1–2 %, vor dem 30. Lebensjahr bei 0,1 % [2, 3].

Bei bestehendem Östrogendefizit leiden betroffene Patientinnen oftmals unter Hitzewallungen, Schlafstörungen, vaginaler Atrophie und damit einhergehender vaginaler Trockenheit. Darüber hinaus kommt es durch den Mangel an Sexualhormonen in den meisten Fällen zu einer Anovulation und folglich zu einer Infertilität. Nichtsdestotrotz haben viele POI-Patientinnen eine intermittierende ovarielle Funktion mit Wiederkehr einer Ovulation und Menstruation. Bei Patientinnen mit unregelmäßigen Zyklen darf daher nicht irrtümlich die Diagnose einer POI verfehlt werden [4].

Ist die Diagnose POI gestellt, so bedeutet dies für viele Frauen eine starke emotionale Belastung. Bei Kinderwunsch und Familienplanung sollte auf die 5–10 % hohe Chance einer Schwangerschaft hingewiesen werden [5].

Einen wichtigen Stellenwert bei POI nehmen die Knochendichte und kardiovaskuläre Gesundheit ein. Das lang anhaltende Östrogendefizit bei diesen Patientinnen zeigt sowohl einen negativen Einfluss auf die Knochendichte als auch auf die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität. Bisherige Daten zeigen bei ca. zwei Drittel aller POI-Patientinnen eine erniedrigte Knochendichte [6, 7]. Die Prävalenz ist steigend mit dem Alter und korreliert ebenso mit der Dauer der bestehenden Amenorrhö und damit der Länge des Östrogendefizits [7, 8]. Eine frühe Diagnosestellung ist vor allem in Hinblick auf ein zunehmendes Alter und den Zeitpunkt der „peak bone mass“ um das 30. Lebensjahr von großer Bedeutung, um möglichst früh eine Hormonersatztherapie einleiten zu können.

In 90 % der Fälle ist die Ätiologie der primären Ovarialinsuffizienz ungeklärt. Die Krankheitsentstehung tritt beispielweise im Rahmen einer vorhergehenden Operation, Radio- bzw. Chemotherapie auf, kann aber ebenso genetisch oder infektiös bedingt sein. Darüber hinaus sind autoimmune Zusammenhänge beschrieben [9]. Es wird geschätzt, dass bei etwa 10–40 % der Patientinnen mit POI eine Autoimmunerkrankung vorliegt [9, 10]. Die am häufigsten assoziierten Erkrankungen sind autoimmune Schilddrüsenerkrankungen (27 %), Morbus Addison (2,5 %) und Diabetes mellitus Typ 1 (2,5 %; [11‐13]).

In vorhergehenden Studien wurde ein möglicher Zusammenhang zwischen Autoimmunität und Knochendichte beschrieben. Es hat sich gezeigt, dass Antikörper einen Einfluss auf die Osteoklastendifferenzierung und -aktivierung haben können und somit zu einer Veränderung des Knochenmineralgehalts beitragen [14]. Was diese Annahme unterstützt, sind einige Studien, die eine verminderte Knochendichte bei Autoimmunerkrankungen wie systemischem Lupus erythematodes, chronischer Thyreoiditis und autoimmuner Hepatitis gezeigt haben [15‐17]. Ein möglicher Zusammenhang zwischen Knochendichte und Autoimmunität bei POI-Patientinnen ist jedoch bisher kaum untersucht.

In einer kürzlich publizierten Studie von Beitl et al. 2020 wurde in einem POI-Kollektiv von 58 Patientinnen bei rund 60 % eine erniedrigte Knochendichte gefunden, der Großteil davon (48,3 %) zeigte Werte im osteopenischen Bereich. Bei ca. 36 % zeigten sich autoimmune Auffälligkeiten. Bereits in der Literatur ist ein Zusammenhang zwischen Autoimmunität und erniedrigter Knochendichte beschrieben. Auch in der zuvor angeführten Studie konnte ein signifikant negativer Einfluss der Autoimmunität auf die Knochendichte bei POI-Patientinnen gezeigt werden [7]. Die Autoimmunität nimmt daher im Rahmen der POI sicherlich einen besonderen Stellenwert ein. Hinsichtlich Autoimmunerkrankungen gibt es bis dato bei POI-Patientinnen noch keine einheitlichen Screening-Guidelines. Nach Empfehlung der ESHRE Group soll bei unklarer Ätiologie oder Verdacht auf Autoimmunerkrankung nach TPO-Antikörpern und 21-OH-Antikörpern gesucht werden [1].

In Zusammenfassung ist bei Patientinnen mit POI eine frühe Diagnosestellung zur Einleitung einer Hormonersatztherapie vor allem in Hinblick auf die Knochendichte von enormer Bedeutung. Nach Diagnosestellung ist ein umfassendes Management zu gewährleisten, welches Infertilität und Knochengesundheit, aber ebenso das kardiovaskuläre, sexuelle und emotionale Wohlergehen umfasst.