Neutrophile Dermatosen: ein manchmal unterschätztes Erkrankungsspektrum

Die wohl bekannteste und häufigste Hauterkrankung aus dem Formenkreis der follikelgebundenen neutrophilen Dermatosen ist die Acne vulgaris ([1]; Abb. 1).

In weiterer Folge kommt es, bedingt durch die Ruptur dieser Pseudozyste, zu einer Migration und Ansammlung von neutrophilen Granulozyten, was sich klinisch als erythematöse Papeln und in weiter fortgeschrittenen Stadien als Papulopustel präsentiert. Die Ursache der abnormen Talgproduktion ist meist hormonell bedingt, insbesondere ein geändertes Verhältnis von Östrogen und Androgenen, was auch das gehäufte Auftreten bei jungen Leuten erklärt. Unbehandelt kann es bei längerem Bestehen der Effloreszenzen zu Vernarbungen führen, der sogenannten Acne conglobata.

Nicht immer folgt die Akne der klassischen Reihenfolge Acne comedonica, Acne papulopustulosa und Acne conglobata, auch seltene fulminante Verlaufsformen wie die Acne fulminans [3] werden beobachtet. Die ausschließlich bei jungen Männern vorkommende – wie der Name besagt – fulminante Verlaufsform der Akne zeichnet sich durch relativ raschen Beginn der Effloreszenzen, vergesellschaftet mit allgemeinem Krankheitsgefühl, Fieber, Gelenkbeschwerden und serologisch einer Leukozytose aus.

Von der Acne vulgaris zu unterscheiden ist eine weitere Sonderform, die Steroidakne. Diese liegt vor, wenn akneiforme Hautveränderungen unter einer langdauernden Steroidtherapie auftreten. Sie manifestiert sich typischerweise eher als disseminierte Läsionen, welche von kleineren Papulopusteln gebildet werden, als sie bei der Acne vulgaris auftreten.

Klinisch präsentiert sich die Acne vulgaris meist im Bereich des Gesichtes, des oberen Rückens und Thorax in Form von follikulär gebundenen Papeln und Papulopusteln, die meist mit Komedonen vergesellschaftet sind. Gleiches gilt für die sogenannten akneiformen Dermatosen; hierbei kommt es eher zu ausgedehnteren Läsionen, wobei jedoch keine Komedonen beobachtet werden.

Die Diagnose wird klinisch gestellt, im Falle von durch Grunderkrankungen bedingten akneiformen Effloreszenzen ist eine histologische Probengewinnung sinnvoll.

Abhängig vom Schweregrad der Akne stehen topische wie auch systemische Therapien zur Verfügung. Im Stadium der Acne comedonica und Acne papulopustulosa sind topische Monotherapien oder Kombinationen aus Vitamin A, Benzoylperoxyd und Antibiotika möglich. In ausgedehnteren Fällen bei einer Acne papulopustulosa reichen rein topische Therapien nicht mehr aus und es kann eine Kombination mit einer Systemtherapie in Form von Antibiotika (Tetrazyklinen) erfolgen. Diese eignen sich jedoch nur für einen kurzfristigen Einsatz. Länger eingenommen werden können hingegen Vitamin-A-Präparate, wobei neben regelmäßigen Blutbildkontrollen (insbesondere der Blutfette und Leberwerte) eine effektive Antikonzeption bei jungen Frauen notwendig ist.

Akne kann nicht nur als alleinstehende Dermatose auftreten, sondern auch Teil eines Symptomenkomplexes sein. Hierbei wären das SAPHO-, PAPA- und PASH-Syndrom zu nennen. Wegen der Seltenheit dieser Syndrome werden diese hier kurz abgehandelt.

Akneiforme Hautveränderungen werden als Hautveränderungen bezeichnet, welche morphologisch in Form von follikelgebundenen Papeln und Papulopusteln der Acne vulgaris gleichen, sich jedoch von der Pathogenese der Akne deutlich unterscheiden. Diese Hautveränderungen werden beispielsweise als Nebenwirkungen von Systemtherapien oder Intoxikationen dokumentiert. Besonders hervorzuheben ist hierbei eine nicht seltene Nebenwirkung unter einer Chemotherapie mit EGFR-Rezeptorantagonisten, wie z. B. Cetuximab® ([6]; Abb. 2).

Die Pathogenese beruht auf einer EGF-Rezeptorantagonisten-induzierten follikulären Hyperkeratose mit Obstruktion der Follikelostien und darüber hinaus zu einer Beschleunigung des Haarwachstumszyklus [2].

Typischerweise kommt es mit einer zeitlichen Verzögerung von mehreren Wochen zu akneiformen Effloreszenzen besonders am Stamm, weniger häufig ist das Gesicht betroffen.

Intoxikationen mit chlorierten Kohlenwasserstoffen wie z. B. Dioxin können ebenfalls zu akneiformen Hautveränderungen führen. Ätiopathogenetisch binden diese Kohlenwasserstoffe an zytosolische wie auch nukleäre Transkriptionsfaktoren, welche für das Zellwachstum und die Zelldifferenzierung verantwortlich sind und zu einer konsekutiven Verhornungsstörung des infundibulofollikulären Bereiches führen.

Klinisch finden sich akneiforme Effloreszenzen besonders im Bereich des Gesichtes und der Extremitäten. Therapeutische Optionen bestehen neben antiseptischen Waschlotionen aus einer Systemtherapie mit Antibiotika aus der Gruppe der Tetrazykline, additiv können topische Vitamin-A-Präparate angewendet werden.

Diese seltene Sonderform der Psoriasis kann im Kontext einer Psoriasis vulgaris wie auch de novo entstehen; selten kann diese als Nebenwirkung von Medikamenten wie z. B. dem Terbinafin oder Infliximab resultieren [15, 16]. Klinisch zeigen sich zumeist ausgedehnte erythematöse Herde, die zahlreiche Pusteln tragen. Typischerweise manifestiert sich diese Erkrankung am Stamm und an den Extremitäten. Der Kopf-Hals-Bereich ist zwar auch betroffen, meist jedoch weniger prominent ([7]; Abb. 3). Im Falle des Auftretens einer generalisierten pustulösen Psoriasis (GPP) liegt ein schweres Krankheitsbild vor, bei dem neben den oben genannten Hautveränderungen Allgemeinsymptome wie Fieber, reduzierter Allgemeinzustand und eine Leukozytose vorliegen.

Differenzialdiagnosen umfassen die subkorneale Pustulose (Sneddon-Wilkinson-Syndrom) und die akute exanthematische generalisierte Pustulose (AGEP).

Histologisch zeigt sich eine überwiegend subkorneal gelegene Ansammlung von neutrophilen Granulozyten wie auch eine im Bereich der oberen Epidermis lokalisierte, unscharf begrenzte Ansammlung von neutrophilen Granulozyten. Dermal findet sich ein superfiziell lokalisiertes perivaskuläres lymphozytäres Infiltrat.

Therapeutische Optionen liegen in einer intensivierten topischen Therapie in Form von Klasse-IV-Steroiden vor, additiv ist der kurzzeitige Einsatz von Cyclosporin zur PASI-Reduktion sinnvoll. Als weiterführende Systemtherapie sind besonders Retinoide sehr wirksam. Bestrahlungen in Form einer PUVA-Therapie runden das therapeutische Spektrum ab.

Diese seltene Dermatose betrifft häufiger Frauen als Männer und manifestiert sich ab dem 50. Lebensjahr in Form von sterilen Pusteln, welche vorwiegend am Stamm und in den großen Beugen auftreten (Abb. 4). Differenzialdiagnostisch kommt ein IgA-Pemphigus, eine pustulöse Psoriasis oder eine AGEP in Frage. Neben den Hautveränderungen finden sich serologisch eine CRP-Erhöhung und eine Leukozytose; in bis zu 40 % der Fälle ist mit eine Paraproteinämie assoziiert. Die Diagnose wird klinisch und histologisch nach Ausschluss der oben genannten Differenzialdiagnosen gestellt. Histologisch zeigt sich eine relativ scharf begrenzte subkorneal gelegene Pustel. Abhängig vom Schweregrad der Erkrankung stehen topische Steroide über Lichttherapie (PUVA) bis hin zu einer Systemtherapie mit Tetrazyklinen oder Dapson zur Verfügung [8].

Dieses seltene Krankheitsbild gehört in den Formenkreis der neutrophilen Dermatosen, jedoch wird diese Erkrankung in der Literatur meist bei den Arzneimittelreaktionen abgehandelt. In über 90 % der Fälle tritt diese Dermatose als Nebenwirkung von Medikamenten auf, vor allem Aminopenicilline, Terbinafin und Diltiazem sind häufige Auslöser. Meist innerhalb von 48 h entwickeln sich ausgehend von den großen Beugen kleine Papulopusteln auf erythematösem Grund, welche sich im Verlauf am Stamm ausbreiten und mit Fieber, Leukozytose und CRP-Erhöhung einhergehen können. Die Pathogenese ist noch nicht restlos geklärt, gemäß dem bisherigen Verständnis handelt es sich um eine Sonderform der Typ-IV-Sensibilisierung. Die Diagnose wird klinisch und histologisch sowie mittels Epikutantest gestellt, wobei histologisch gewisse Ähnlichkeiten zur pustulösen Psoriasis bestehen. Nach dem Absetzen des auslösenden Medikamentes sind die Hautveränderungen relativ schnell regredient [17].

Das Sweet-Syndrom oder Morbus Sweet bezeichnet einen Symptomkomplex, der als akute febrile neutrophile Dermatose bekannt ist und, wie der Name besagt, einen plötzlichen Beginn aufweist. Hierbei zeigen sich klinisch neben Fieber urtikarielle Papeln und Plaques im Bereich des oberen Stammes, der oberen Extremitäten und des Kopf-Hals-Bereiches. Die Ätiologie dieser Erkrankung ist weitgehend ungeklärt. Bekannt ist, dass diese Dermatose im Rahmen von Grunderkrankungen auftritt, konkret mit Pathologien aus dem hämatologischen Formenkreis, wie z. B. Leukämien oder Lymphome ([9]; Abb. 5). Für die Diagnosestellung werden die von Driesch et al. vorgeschlagenen Kriterien verwendet, wobei zwei Haupt- und zwei Nebenkriterien erfüllt sein müssen (Tab. 1; [18, 19]).

Therapeutisch stehen bei dieser Erkrankung Systemtherapien zur Verfügung, erwähnenswert wäre der kurzfristige Einsatz von systemischen Steroiden. Im Verlauf steht mit dem Sulfon Dapson eine effektive steroidsparende Langzeittherapie zur Verfügung.

Der Verlauf ist meist prolongiert, jedoch selbstlimitierend.

Das Pyoderma gangraenosum ist eine seltene Dermatose, die gehäufter bei Frauen als bei Männern und meist im mittleren Lebensalter auftritt. Diese Erkrankung ist zu 50 % mit zugrundeliegenden Erkrankungen assoziiert, beispielsweise Arthritiden, chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen oder Neoplasien. Oftmals wird ein Bagatelltrauma als auslösender Faktor beschrieben.

Klinisch präsentiert sich ein sehr schmerzhaftes Ulkus, welcher meist singulär, selten multifokal auftritt und an der unteren Extremität, bei Stomaträgern gehäuft periumbilikal lokalisiert ist (Abb. 6).

Pathogenetisch wird eine Fehlfunktion der neutrophilen Granulozyten diskutiert. Ob eine abnorme T‑Zell-Antwort zusammen mit einer erhöhten TNF-α-Freisetzung mitursächlich beteiligt ist, ist aktuell Gegenstand von Forschungen.

Differenzialdiagnosen umfassen bakterielle Ulzera, wie z. B. Ekthymata, arterielle wie auch venöse Ulzera oder selten auch Artefakte.

Die Diagnose wird anhand von Major- und Minorkriterien gestellt (Tab. 2). Sie kann gestellt werden, wenn beide Majorkriterien sowie mindestens zwei Minorkriterien erfüllt sind. Hilfreich hierbei ist die Histologie. Dabei zeigt sich der prominente Epitheldefekt, welcher meist in die tiefe Dermis reicht und die darüberliegende Epidermis unterminiert, prädominant ist ein leukozytenreiches Infiltrat, in welchem kleine und mittelgroße Gefäße mit aktivierten Endothelien zu sehen sind.

Therapeutisch kommen topische Kalzineurin-Inhibitoren wie auch Steroide zum Einsatz, ferner sind systemische immunsuppressive Medikamente wie Steroide oder das Cyclosporin eine therapeutische Option, Biologicals wie die TNF-α-Antagonisten Humira® oder Remicade® haben sich ebenfalls als wirksam erwiesen [10].

Hierbei handelt es sich um eine neutrophile Dermatose, welche in ca. 20 % der Fälle nach Magenbypass-Operationen auftritt, wie beispielsweise zur Behandlung der Adipositas oder des Magenkarzinoms (z. B. Billroth-II-Operation). Klinisch kommt es Wochen bis Monate nach der Operation zu Fieber, Abgeschlagenheit, Gelenkbeschwerden und zu Hautveränderungen, welche sich als erythematöse bis livide Papeln und Plaques meist symmetrisch am Stamm und an den Extremitäten verteilt präsentieren und von kleinen Pusteln bedeckt sein können. Pathogenetisch wird eine Reaktion auf bakteriell gebildete Toxine diskutiert (Peptidoglykane; [11]).

Differenzialdiagnostisch kommen Follikulitiden oder die akut febrile neutrophile Dermatose in Frage.

Die Diagnose wird klinisch gestellt. Bioptische Untersuchungen mit dem Nachweis eines neutrophilen Infiltrates im Bereich der oberen Dermis können bei der Diagnosestellung helfen.

Therapeutisch kommen bei ausgeprägter Symptomatik kurzfristig systemische Steroide zum Einsatz, ansonsten sind Antibiotika (Tetrazykline) die Therapie der Wahl. Dapson kann bei prolongiertem Verlauf eingesetzt werden. Der Verlauf ist meist episodisch, jedoch erfolgt meist eine spontane Abheilung nach mehreren Schüben.

Diese Dermatose betrifft Patienten, welche unter einer seropositiven rheumatoiden Arthritis leiden. Hierbei manifestieren sich die Hautveränderungen an den Extremitäten und am Stamm in Form von rötlich-lividen Papeln, welche selten Pusteln tragen [12].

Die Differenzialdiagnosen umfassen den Formenkreis der neutrophilen Dermatosen. Die Diagnose wird klinisch und histologisch gestellt. Die therapeutischen Möglichkeiten umfassen systemische Steroide und Methotrexat, alternativ stehen Dapson und Colchizin zur Verfügung.

Diese seltene Dermatose ist wie die rheumatoide neutrophile Dermatitis ebenfalls häufig mit der rheumatoiden Arthritis assoziiert, kann aber auch im Rahmen anderer Grunderkrankungen wie dem Lupus erythematodes, Sarkoidose, Spondylarthritis oder Borreliose assoziiert sein. Klinisch zeigen sich besonders an den Extremitäten unscharf begrenzte rötlich-livide Papeln und Plaques, welche asymptomatisch sind. Differenzialdiagnostisch kommt neben dem Sweet-Syndrom das Erythema elevatum diutinum sowie eine interstitielle granulomatöse Dermatitis in Frage. Die Diagnose wird klinisch und histologisch gestellt. Feingeweblich zeigt sich die Dermis knotig durchsetzt mit einem Infiltrat bestehend aus Makrophagen, eosinophilen und neutrophilen Granulozyten. Therapeutisch ist es ausreichend, die Grunderkrankung zu behandeln, worunter die Hautveränderungen regredient sind. Alternativ stehen mit Dapson und Hydroxychloroquin effektive und wirksame Systemtherapien zur Verfügung [20].