Sarkoidose ist eine entzündliche Erkrankung unklarer Genese, welche zur Gruppe der granulomatösen Erkrankungen gehört. Sie ist durch die Bildung von typischen nichtverkäsenden Granulomen in betroffenen Organen charakterisiert, die als persistierende Entzündungsreaktion schlussendlich zu organschädigender Fibrose führen können. Die Lunge stellt das am häufigsten betroffene Organ dar, gefolgt von Lymphknoten und Haut. Die kutane Sarkoidose kann sich in vielen Formen und Krankheitsverläufen präsentieren. Sie kann den Beginn der Erkrankung ankündigen oder später im Verlauf zusätzlich zu einer bestehenden Organmanifestation auftreten. Die Therapie der kutanen Sarkoidose kann den behandelnden Arzt vor eine Herausforderung stellen. Neueste Ergebnisse aus der Forschung im Bereich der Sarkoidose eröffnen neue Therapiemöglichkeiten zur Behandlung der kutanen Sarkoidose. Dabei gilt zu beachten, dass es keine universelle Therapie gibt, sondern das Ansprechen in Abhängigkeit des Patienten und der Morphologie der Erkrankung stark schwanken kann.
Hinweise
Hinweis des Verlags
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Sarkoidose ist eine entzündliche Systemerkrankung unklarer Genese, die durch Granulome in unterschiedlichen Organen gekennzeichnet ist. Diese werden in der histopathologischen Aufarbeitung als nichtverkäsende Granulome in betroffenen Organen beschrieben, die als persistierende Entzündungsreaktion mit organschädigender Fibrose einhergehen können [1, 2]. Die Lunge ist am häufigsten betroffen. Es zeigen bis zu 30 % der Patienten, die an Sarkoidose erkranken, eine Beteiligung der Haut [3].
Bis zu 30 % der an Sarkoidose erkrankten Patienten zeigen eine Beteiligung der Haut
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Die kutane Sarkoidose kann viele verschiedene Formen und klinische Verläufe annehmen. Dies führt zu einer schwierigen und oft späten Diagnosestellung und einem langen Leidensweg der betroffenen Patienten [4, 5]. Die folgende Übersichtsarbeit gibt einen Überblick über die verschiedenen Erscheinungsformen sowie Therapiemöglichkeiten der kutanen Sarkoidose.
Epidemiologie
Die Sarkoidose ist eine weltweit verbreitete systemische Erkrankung mit einer Prävalenz in Abhängigkeit der geographischen Lage, Ethnizität, Geschlecht und Alter der Patienten. So besteht eine Inzidenz von 0,5–1,3/100.000 in Ost-Asien gegenüber 8–11/100.000 in den USA und 0,3–11,5/100.000 in Europa [6]. Im nordamerikanischen Raum zeigen Afroamerikaner eine deutlich höhere Inzidenz gegenüber Mitbürgern kaukasischer Herkunft. Dieser Unterschied hinsichtlich ethnischer Zugehörigkeit konnte auch in einer Studie in Frankreich gezeigt werden, in der Personen nordafrikanischen Ursprungs eine deutlich höhere Inzidenz zeigten als Individuen mit europäischen Wurzeln [7].
Das durchschnittliche Erscheinungsalter der Erkrankung liegt zwischen 30 und 50 Jahren bei männlichen Patienten und zwischen 50 und 60 Jahren bei Frauen [1]. Auch Kinder können von der Erkrankung betroffen sein. Die geschätzte Inzidenz ist bei Kindern niedriger und liegt bei 0,6–1,02/100.000 mit einem durchschnittlichen Erscheinungsalter von 11–13 Jahren [8].
Ätiologie und Risikofaktoren
Die genaue Ursache der Erkrankung ist bisher unbekannt. Diverse genetische Faktoren, Umweltfaktoren und immunologische Prozesse konnten mit einem erhöhten Risiko für die Erkrankung korreliert werden [9]. In diesem Zusammenhang wird angenommen, dass bisher unbekannte Antigene eine granulomatöse Entzündungsreaktion hervorrufen, die durch eine vorbestehende genetische Prädisposition gestützt wird. Im Laufe der Zeit konnten multiple Assoziationen zwischen Umweltfaktoren und dem Auftreten der Erkrankung festgestellt werden, wie Schimmel, dem Hautbakterium Propionibacterium (P.) acnes oder Pestiziden [10]. Außerdem besteht für gewisse Berufsklassen, wie Feuerwehr oder Metallarbeiter, ein erhöhtes Risiko, an Sarkoidose zu erkranken [10]. Ein Beispiel dafür ist die Häufung von Sarkoidosefällen bei Arbeitern, die während des Terroranschlags auf das World Trade Center Schadstoffen ausgesetzt waren [11].
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In gewissen Berufsklassen ist das Risiko an Sarkoidose zu erkranken erhöht
Diverse Beobachtungen weisen auf eine genetische Komponente der Erkrankung hin. Darunter fallen Anhäufungen von Krankheitsfällen in einzelnen Familien, Unterschiede in der Inzidenz in Abhängigkeit der ethnischen Herkunft und die Korrelation diverser Gene mit dem Auftreten und der Schwere der Erkrankung [12]. Tatsächlich besteht ein 2‑ bis 4‑fach erhöhtes Erkrankungsrisiko bei positiver Familienanamnese, wobei das Risiko mit der Anzahl betroffener Familienmitglieder steigt [13].
Organbeteiligung
Während sich die akute und selbstlimitierende Form der Sarkoidose als Löfgren-Syndrom mit bihilärer Lymphadenopathie, Arthritis und Erythema nodosum äußert, ist die chronische Form eine Multiorganerkrankung und kann jedes Organ betreffen. Die am häufigsten beteiligten Körperregionen sind Lunge und intrathorakale Lymphknoten, welche in > 90 % der Patienten betroffen sind. Extrapulmonale Beteiligung kann in jedem Organ stattfinden (Abb. 1). Oftmals betroffene Organe sind neben der Lunge und Lymphknoten in absteigender Häufigkeit: Haut, Augen, Leber, Nervensystem, Niere, Herz, Gastrointestinaltrakt sowie blutbildende Organe (Milz, Knochenmark; [14]).
Abb. 1
Mögliche Organbeteiligung der Sarkoidose und zugewiesene Häufigkeiten. (Adaptiert nach [3])
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Immunologie der Erkrankung
Granulome entstehen üblicherweise im Gewebe, um die Verbreitung eines externen Pathogens in den restlichen Körper zu verhindern, indem es lokal in Kontakt mit Immunzellen gehalten wird, was schlussendlich die Eliminierung des Pathogens fördert [2]. Bei der Sarkoidose kommt es zu einer fehlgeleiteten Immunreaktion ohne bisher bekannten Auslöser. Dies führt zu persistierenden entzündlichen Granulomen und bringt keinen nachvollziehbaren Vorteil für betroffene Personen mit sich. Es wird vermutet, dass der Auslöser der Erkrankung ein Zusammenspiel aus Umweltfaktoren, genetischen Faktoren und einer Dysbalance des Immunsystems darstellt.
Dadurch kommt es zur lokalen Aktivierung von Gewebsmakrophagen und Helfer-T-Zellen. T‑Zellen entwickeln sich zu sog. Th17.1-Zellen und produzieren lokal Interferon gamma (IFN-γ), IL-17, GM-CSF, TNF‑α und IL‑2 (Abb. 2 und 3). Im Rahmen der Entzündungsreaktion wandern Monozyten aus dem Blut in das Gewebe ein und entwickeln sich zu Makrophagen. Aktivierte Makrophagen können sich anschließend im Gewebe zu Epitheloidzellen mit verkeilten Zellmembranen formieren, welche das kompakte Zentrum der Granulome bilden. Es bleibt jedoch unklar, ob zuwandernde Monozyten oder bereits bestehende Gewebsmakrophagen die Vorläuferzellen von Epitheloidzellen darstellen. Schlussendlich können Epitheloidzellen zu typischen Riesenzellen fusionieren ([1, 15]; Abb. 4).
Abb. 2
Zusammenspiel und Bedeutung verschiedener Zellgruppen bei der Ausbildung von Granulomen
Abb. 3
Darstellung der kutanen Sarkoidose mittels Immunfluoreszenz. CD68+-Makrophagen (rot), CD3+-T-Zellen (weiß) und CD90+-Fibroblasten (grün) bilden die Grundbausteine der sarkoidalen Granulome in der Dermis. a Darstellung der gesamten Dermis und Epidermis einer betroffenen Hautläsion. b Vergrößerte Darstellung eines sarkoidalen Granuloms als Übersichtsfärbung und Einzelfärbungen für CD68 (c, rot), CD90 (d, grün) und CD3 (e, weiß)
Abb. 4
Darstellung eines Granuloms mittels Immunfluoreszenz mit einer Aktin-Färbung (hellblau) des Zellgerüsts. Im Zentrum des Granuloms ist eine mehrkernige Riesenzelle zu sehen (a, Pfeil). Das Granulom besteht aus epitheloiden Makrophagen mit eng aneinander liegenden Zellmembranen die in einer kompakten Struktur zueinander liegen (b)
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Der Zweck von Riesenzellen in Sarkoidose ist noch unbekannt; es wird jedoch vermutet, dass sie eine verstärkte phagozytotische Funktion haben [16]. Gewebsmakrophagen, epitheloide Zellen und Riesenzellen bilden ein kompaktes System an Immunzellen im Zentrum der Granulome und sind vereinzelt in Kontakt mit lokalen T‑Zellen [2]. Fibroblasten ummanteln das entzündliche Geschehen und limitieren die Entzündung auf den Bereich der Granulome. Sie produzieren lokal Kollagen und, gemeinsam mit Makrophagen, andere Komponenten der extrazellulären Matrix und führen schlussendlich, bei persistierender Entzündung, zu Gewebsfibrose [17]. Die granulomatöse Entzündung kann als selbstlimitierende Form spontan abheilen oder als chronische Form über Jahre bestehen und schlussendlich zu einer irreversiblen Organschädigung führen.
Klinische Manifestation der kutanen Sarkoidose
Es wird zwischen einer chronischen und akuten Verlaufsform der kutanen Sarkoidose unterschieden. Zur initialen Evaluierung und nachfolgenden Verlaufskontrolle der kutanen Beteiligung gibt es verschiedene Klassifikationen, wie das „Cutaneous sarcoidosis activity and morphology instrument“ (CSAMI) und den „Sarcoidosis activity and severity index“ (SASI) [18], um die Aktivität der Erkrankung zu standardisieren.
Akute Form – Löfgren-Syndrom
Die akute Form ist zumeist selbstlimitierend und wird auch als Löfgren-Syndrom bezeichnet. Sie äußert sich als eine Kombination aus Erythema nodosum, bihilärer Lymphadenopathie, Polyarthralgien und Fieber [19].
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Erythema nodosum
Erythema nodosum manifestiert sich als livide bis bräunlich verfärbte subkutane Knoten, klassischerweise im Bereich der Schienbeine. Sie werden oft von Fieber, schmerzhaften und geschwollenen Gelenken und Beinödemen begleitet. Üblicherweise finden sich keine sarkoidosespezifischen nichtverkäsenden Granulome in der Histologie, sondern das Bild einer septalen Pannikulitis, und die Diagnose wird in Zusammenschau der klinischen Symptome gestellt [20]. In seltenen Fällen kann eine akute Sarkoidose in eine chronische Verlaufsform übergehen.
Chronische Formen
Die chronischen Verlaufsformen der Sarkoidose manifestieren sich als wiederkehrende oder persistierende Hautveränderungen mit charakteristischen nichtverkäsenden Granulomen in der Histopathologie. Die Erscheinungsformen können sehr unterschiedlich ausfallen und erschweren oft die Diagnosestellung. Schlussendlich führt einzig die histopathologische Aufarbeitung der Hautbiopsie zur Sicherung der Diagnose.
Papulöse und noduläre Sarkoidose
Papeln und Knoten stellen die häufigste Morphologie der kutanen Sarkoidose dar. Sie äußern sich als livide, bräunlich-rote, in Hautfarben oder hypopigmentierte, gruppierte oder disseminierte, indurierte Papeln. Sie können auf bestimmte Regionen beschränkt sein oder den ganzen Körper betreffen. Die einzelnen Papeln können gruppiert erscheinen, konfluieren oftmals und sind in der Regel nicht schuppend. Begleitend oder alternativ kann sich die Erkrankung in Form von größeren indurierten Knoten äußern. Diese können genauso livide, bräunlich bis hautfarben und bis zu mehrere Zentimeter im Durchmesser sowie mehrere Millimeter erhaben sein und sind oftmals im Bereich der Ellenbeugen lokalisiert [4, 21] (Abb. 5).
Abb. 5
Klinisches Erscheinungsbild der papulösen (a,b) und nodulären (c,d) Sarkoidose
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Subkutane Sarkoidose
Subkutane Knoten äußern sich als feste, runde bis ovale, verschiebbare Knoten sowie verhärtete, teilweise schuppende Plaques, bei denen Granulome in der tiefen Dermis oder Subkutis gelegen sind. Sie sind oft im Bereich der Extremitäten oder am Stamm lokalisiert und können hyperpigmentiert, erythematös, livide oder in Hautfarben erscheinen [4, 21] (Abb. 6).
Abb. 6
Klinisches Erscheinungsbild der subkutanen Sarkoidose
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Plaque-Sarkoidose
Plaques können ein ähnliches Farbschema annehmen wie oben beschrieben, von livide verfärbt bis rot-braun oder in Hautfarben. Sie sind scharf begrenzt, rund bis oval in der Form, können in unterschiedlicher Ausprägung erhaben erscheinen und fühlen sich kompakt bis verhärtet an. Zusätzlich können diese Plaques Schuppungen aufweisen. Sie sind häufig im Bereich des Stamms, Rückens, Gesichts, der Schultern und Arme gelegen (Abb. 7).
Abb. 7
Klinisches Erscheinungsbild der Plaque-Sarkoidose
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Lupus pernio
Lupus pernio stellt eine Subform der Plaque-Sarkoidose dar und äußert sich als glänzende schuppende Plaques oft im Bereich der Nasenspitze sowie des zentralen Bereichs des Gesichts. Sie sind livide bis erythematös verfärbt und stellen aufgrund der Lokalisation eine große Belastung für die Betroffenen dar. Es sind öfters Frauen mit dunklem Hauttyp betroffen. Lupus pernio ist üblicherweise mit einer schlechten und therapieresistenten Form assoziiert und benötigt oftmals eine systemische Behandlung. Zusätzlich sollte in solchen Fällen eine engmaschige Kontrolle der Lunge und des oberen Respirationstrakts erfolgen, da es zu einer sinusoidalen Mitbeteiligung kommen kann [4, 21, 22].
Ichtyosiforme, atrophische, ulzerierte Sarkoidose
Ichtyosiforme Sarkoidose ist eine weitaus seltenere Form der kutanen Sarkoidose und äußert sich als polygonale, bräunlich weiße schuppende großflächige Einrisse vor allem im Bereich der unteren Extremitäten [23]. Atrophische Plaques mit Ulzerationen können eine weitere seltene Erscheinungsform darstellen [24].
Mukosale Sarkoidose
Auch orale sowie genitale Schleimhäute können von der kutanen Sarkoidose betroffen sein und äußern sich in Form von Papeln, Plaques, Knoten, lokalen Ödemen oder Lichenifikation [25, 26].
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Erythrodermale Sarkoidose
Als erythrodermale Erscheinungsform werden großflächige indurierte bräunliche, rötliche oder livide konfluierende Plaques bezeichnet. Diese können oftmals eine feine oberflächliche bis gröbere Schuppung aufweisen ([4, 27]; Abb. 8).
Abb. 8
Klinisches Erscheinungsbild der erythrodermalen Sarkoidose
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Weitere seltene selbsterklärende Erscheinungsbilder sind die psoriasiforme, verruköse, perforierende, disseminiert-lichenoide oder morpheaforme Sarkoidose [4].
Prädestinierte Stellen der kutanen Sarkoidose
Die kutane Sarkoidose kann vermehrt im Bereich von Tattoos und Narbengewebe sowie infolge von Trauma, Nadelstichen oder Operationen, entstehen. Dabei äußert sich diese als schmerzhafte, juckende, verfärbte Papeln oder Knoten, welche auf das Areal des Tattoos oder der Narbe begrenzt sind. Diese Veränderungen können auch erst nach mehreren Jahren auftreten und kennzeichnen oftmals den Beginn der Erkrankung. In weiterer Folge kann sich die granulomatöse Entzündungsreaktion allerdings ausbreiten und weitere Regionen der Haut und sogar andere Organe umfassen (Abb. 9).
Abb. 9
Klinisches Erscheinungsbild der Sarkoidose im Bereich einer Tätowierung (a) und nach permanentem Make-up der Lippen (b) sowie einer Narben-Sarkoidose (c)
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Eine Narben-Sarkoidose kann mit hypertrophen Narben oder Keloidbildung verwechselt werden sowie einer granulomatösen Fremdkörperreaktion ähneln, wie beispielsweise in Fällen der Tattoo-Sarkoidose. Auch hier ist die histopathologische Sicherung von nichtverkäsenden sarkoidosetypischen Granulomen wegweisend [28, 29]. Auf der Kopfhaut kann sich eine Sarkoidose als vernarbende oder nichtvernarbende Alopezie äußern [30].
Medikamenteninduzierte Granulombildung vom Sarkoidosetyp
Kutane granulomatöse Reaktionen vom Sarkoidosetyp können auch nach Medikamenteneinnahme auftreten („drug-induced sarcoidosis-like reaction“, DISR). Als auslösende Substanzen sind insbesondere TNF-α-Inhibitoren, Checkpoint-Inhibitoren, Interferone und antiretrovirale Therapien bekannt. Oftmals kommt es erst nach Beendigung der Therapie zu einem Abklingen der Hautveränderungen [31, 32].
Begleitende Symptome
Zusätzlich zu Hautveränderungen berichten Patienten mit Sarkoidose oftmals von unspezifischen Symptomen während eines akuten Schubes der Erkrankung. Dazu gehört eine ausgeprägte Fatigue-Symptomatik, diffuse Schmerzen, vermindertes Konzentrations- und Erinnerungsvermögen, Schwächegefühl, Schlafstörungen, Gewichtsveränderungen, Fieber, Hyperkalzämie und vermindertes Vitamin D, aber auch Symptome, die mit einer Small-fiber-Neuropathie einhergehen. Dies ist eine spezielle Form der Polyneuropathie der kleinen vegetativen und sensiblen Nervenfasern und kann Symptome wie Parästhesien und Allodynie, Hyperhidrose, Sicca-Symptomatik oder Diarrhoe hervorrufen [33].
Differenzialdiagnosen
Die Hautmanifestation der Sarkoidose kann viele Formen und Erscheinungen annehmen und präsentiert daher auch ein weites Spektrum an möglichen Differenzialdiagnosen. Primär sollte eine infektiöse Ursache sowie eine fremdkörperinduzierte granulomatöse Reaktion ausgeschlossen werden. Weitere Differenzialdiagnosen sind vielfältig und abhängig von der jeweiligen Hauterscheinung. Tab. 1 gibt einen Überblick über einige Differenzialdiagnosen in Abhängigkeit der Klinik [4, 34, 35].
Tab. 1
Mögliche Differenzialdiagnosen abhängig von der kutanen Erscheinungsform der Sarkoidose
Die Diagnose wird im Zusammenschluss von Klinik, Laboruntersuchung, Bildgebung und Histopathologie gestellt. Zusätzlich sollte eine genaue soziale Anamnese bezüglich der Exposition von Schadstoffen durchgeführt und Organmanifestationen abgeklärt werden.
Laboruntersuchung
Im Serum zeigt sich üblicherweise ein erhöhtes Kalzium, vermindertes Vitamin D sowie ein erhöhtes ACE, das von aktivierten Makrophagen produziert wird. Bei Patienten, welche einen ACE-Hemmer einnehmen, kann dieser Wert falsch-niedrig ausfallen. Weitere Serum-Marker sind Neopterin, welches von aktivierten Immunzellen nach Interferon-gamma-Exposition produziert wird, und der lösliche IL2R (sIL2R/sCD25). Diese beiden Marker können durch einen viralen Infekt falsch erhöht sein.
Um eine zusätzliche Organbeteiligung zu untersuchen, sollten Differenzialblutbild, Blutchemie sowie Leber und Nierenwerte überprüft werden. Um ein infektiöses Geschehen auszuschließen, sollte ein Quantiferon-Test für Mycobacterium tuberculosis sowie eine bakterielle Breitspektrum-PCR des Gewebes durchgeführt werden.
Bildgebung und weitergehende Diagnostik
Zusätzlich zur dermatologischen Untersuchung muss der Patient auf weitere Organbeteiligung mittels Bildgebung untersucht werden. Es empfiehlt sich bei positiver Histopathologie standardmäßig eine Lungenfunktionstestung sowie eine Röntgenaufnahme der Lunge durchzuführen, um Hinweise auf eine Restriktion der Lunge oder bihiläre Lymphknotenvergrößerung zu bekommen.
Weiters werden eine CCT, Herz-MRT und eine Kontrolle beim Augenarzt empfohlen. Weitere Diagnoseschritte können bei entsprechender Symptomatik zusätzlich eingeleitet werden. Abb. 10 zeigt einen Überblick über diagnostische Verfahren in Abhängigkeit der Organbeteiligung.
Abb. 10
Diagnostische Verfahren in Abhängigkeit der Organbeteiligung
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Histopathologie
Die gesicherte Diagnose erfolgt schlussendlich erst mithilfe einer Histologie der betroffenen Hautstellen. Dabei findet man typische nichtverkäsende Granulome, welche sich als Ansammlungen von Epitheloidzellen mit spärlichen Lymphozyten-Infiltraten zeigen sowie Riesenzellen vom Langhans- oder „Foreign-body“-Typ darstellen (Abb. 11).
Therapie
Die Therapie orientiert sich an der klinischen Ausprägung, der Organmitbeteiligung und dem Risiko der irreversiblen Organschädigung sowie der individuellen Belastung des Patienten. Dabei soll immer das am stärksten betroffene Organ die höchste therapeutische Priorität bekommen. Wenn die Hautbeteiligung im Fokus steht, empfiehlt es sich, mit einer lokalen Therapie anzufangen. Bei unzureichendem Ansprechen kann ein immunmodulierendes Mittel hinzugefügt werden.
Abb. 11
Darstellung einer Sarkoidose Hautbiopsie mittels H&E-Färbung. Es sind typische nichtverkäsende Granulome in der Dermis zu erkennen (a) und mehrkernige Riesenzellen in einem vergrößerten Ausschnitt (Pfeile, b)
Abb. 12
Therapieleitfaden zur Behandlung der kutanen Sarkoidose. (Adaptiert nach [4, 36]; GK Glukokortikoide)
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Wird das erwünschte Therapieziel nicht erreicht, kann eine systemische immunsupprimierende Therapie begonnen werden. Wenn eine Therapie begonnen wurde, empfiehlt es sich, diese für mindestens drei Monate fortzuführen, bevor eine erneute Evaluierung stattfindet [36] (Abb. 12). Tab. 2 zeigt einen Überblick über verschiedene Therapiemöglichkeiten der kutanen Sarkoidose und aktuelle Evidengrade in der Verwendung.
Tab. 2
Mögliche Therapeutika der kutanen Sarkoidose und aktuelle Evidenzgrade in der Verwendung laut aktuellen ERS-Leitlininen in der Behandlung der Sarkoidose. (Adaptiert nach [36])
Lokaltherapie
1) Topische Steroidea
2) Intrakutane Steroidea
3) Topisches Tacrolimus (ne)
4) 5-Fluoruracil (ne)
5) Topische Retinoide (ne)
6) Phototherapie (ne)
7) Photodynamische Therapie (ne)
8) Lasertherapie (ne)
Systemische Therapie
1) Glukokortikoideb
2) Tetrazykline (ne)
3) Hydroxychloroquina
4) Phosphodiesterase Hemmer (ne)
5) Methotrexatb
6) TNF-Inhibitorenc
ne nicht erfasst
aAktuelle Praxis
bNiedrige Evidenz
cSehr niedrige Evidenz
Lokaltherapie
Bei kutaner Sarkoidose ohne behandlungsnotwendige Organmitbeteiligung kann zunächst eine lokale Therapie mit hochpotenten Steroiden zweimal täglich durchgeführt werden. Alternativ können bei lokal-begrenzten Verlaufsformen Steroide intrakutan mit einer Dosis von 5–40 mg/ml appliziert werden [4]. Als steroidsparende Alternative hat sich topisches Tacrolimus zweimal täglich über mehrere Wochen als effizient erwiesen [37].
Alternativ gibt es vereinzelte Berichte über die Verwendung von 5‑Fluoruracil, topischen Retinoiden, Phototherapie, photodynamischer Therapie und Lasertherapie. Diese sind jedoch nicht zugelassen und basieren auf vereinzelten Fallberichten [4].
Systemische Therapie
Bei ausgeprägten Formen der kutanen Sarkoidose sowie weiterer behandlungsbedürftiger Organbeteiligung kann zu einer systemischen Therapie übergegangen werden. Dabei unterscheidet man zwischen immunmodulierenden Präparaten wie Tetrazyklinen, Hydroxychloroquin oder Phosphodiesterase-Inhibitoren und immunsupprimierenden Mitteln wie Glukokortikoide, Methotrexat und TNF-Inhibitoren [38].
Glukokortikoide
Systemische Glukokortikoide stellen die First-line-Medikation bei pulmonaler Sarkoidose dar und zeigen eine gute und rasche Wirkung bei kutaner Beteiligung. Glukokortikoide beinhalten jedoch aufgrund ihres breiten Wirkspektrums eine hohe Anzahl an Nebenwirkungen, und deren systemische Anwendung sollte daher mit dem Leidensdruck des Patienten abgewogen werden. Zusätzlich ist der Therapieeffekt leider oft auf die Zeit der Anwendung beschränkt, und es kommt beim Absetzen zu einem erneuten Krankheitsschub. Um den raschen Wirkungseintritt mit einem länger anhaltenden Effekt zu verbinden, können Glukokortikoide mit anderen immunmodulierenden oder immunsupprimierenden Mitteln kombiniert werden. Bei gutem Ansprechen kann die Glukokortikoiddosis dann reduziert werden [36].
Tetrazykline
Antibiotika der Tetrazyklin-Gruppe können bei kutaner Sarkoidose als immunomodulierende systemische Therapie eingesetzt werden. Dabei empfiehlt sich die Anwendung von Doxycyclin in einer Dosierung von 200 mg täglich, da es bei Minozyclin zu Hyperpigmentierung und einem erhöhten Risiko für Überempfindlichkeitsreaktionen kommen kann [39].
Hydroxychloroquin
Hydroxychloroquin kann als Monotherapie oder in Kombination mit Doxycyclin bei der kutanen Sarkoidose angewendet werden [4]. In klinischen Untersuchungen hat eine Dosis von 2–3 mg/kg täglich eine gute Wirkung erzielt [40]. Da Hydroxychloroquin schädigend auf die Augen wirken kann, empfiehlt sich hier eine regelmäßige Kontrolle beim Augenarzt [41].
Phosphodiesterase Hemmer
Der PDE4-Hemmer Apremilast hat sich bei chronischer Sarkoidose der Haut in vereinzelten therapierestenten Fällen als wirksam gezeigt [42].
Methotrexat
Bei therapierefraktären Formen der Sarkoidose, Lupus pernio oder ausgeprägter Plaque-Sarkoidose kann Methotrexat in einer Dosierung zwischen 7,5 und 25 mg/Woche angewendet werden. Methotrexat kann auch subkutan injiziert werden, um systemische Nebenwirkungen zu vermeiden [4]. Allenfalls sollten sich Patienten unter Methotrexat-Therapie regelmäßigen Laborkontrollen unterziehen, da die Gefahr einer Leberschädigung besteht. Methotrexat zeigt zusätzlich eine gute Wirkung bei Sarkoidose-bedingter Uveitis [43].
TNF-Inhibitoren
TNF-Inhibitoren können bei therapierefraktärer Sarkoidose, Lupus pernio oder ausgeprägten ulzerierenden Formen angewendet werden. Die empfohlene Dosierung für Adalimumab beträgt 40 mg/Woche, für Infliximab 5 mg/kgKG mit variierenden Abständen abhängig von Symptomatik und Therapieansprechen [44].
Zusätzlich können immunmodulierende oder immunsupprimierende Wirkstoffe begleitend kombiniert werden. Paradoxerweise können TNF-Inhibitoren zu granulomatösen Reaktionen vom Sarkoidosetyp führen. Der Mechanismus ist bisher unbekannt. Patienten unter dieser Therapie sollten regelmäßig kontrolliert werden, um das Ansprechen zu verfolgen [38].
Ausblick
Rezente Fallberichte zeigten Therapieerfolge mit JAK/STAT-Inhibitoren. Insbesondere Tofacitinib wurde zur Behandlung der kutanen Sarkoidose und anderer granulomatösen Erkrankungen wie Granuloma anulare eingesetzt [45, 46]. Zusätzlich zeigte eine Studie der Medizinischen Universität Wien, dass mTOR in Sarkoidoseläsionen stark exprimiert wird. Vereinzelte Fallberichte über den Einsatz von mTOR-Inhibitoren bei hepatischer und pulmonaler Sarkoidose zeigen gute Erfolge [47, 48]. Dies sind vielversprechende Aussichten auf neue steroidsparende Behandlungsmöglichkeiten der kutanen Sarkoidose, die jedoch noch weiterer Untersuchungen bedürfen.
Prognose
Die kutane Form der Sarkoidose kann spontan abheilen, stellt aber oftmals eine chronische Erkrankung für den Patienten dar und verursacht einen hohen Leidensdruck durch lokale und systemische Begleiterscheinung sowie soziale Ausgrenzung [5, 50]. Die Prognose ist abhängig von der weiteren Organbeteiligung und rechtfertigt die Dringlichkeit von regelmäßigen Kontrollen der betreuenden Ärzte aus unterschiedlichen Fachrichtungen entsprechend der klinischen Symptomatik. Insbesondere progressive Formen der Sarkoidose mit Beteiligung der Lunge, des Herzens und des Nervensystems erhöhen das Mortalitätsrisiko, wobei bei anderen Organbeteiligungen wie der okulären, renalen oder hepatischen Sarkoidose eine erhöhte Morbidität im Vordergrund steht [49]. Es gibt vereinzelte Hinweise auf eine Korrelation zwischen persistierender sarkoidaler Entzündung und der Entstehung von Neoplasien, jedoch sind diese Daten nicht gesichert [51].
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
A. Redl und G. Stary geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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