Moderne Schilddrüsenchirurgie – das endokrin-chirurgische Verständnis des Operateurs und seine Verantwortung für Resektionsausmaß und Komplikationsrate

In der modernen Schilddrüsenchirurgie ist der Chirurg bereits in die OP-Indikation eingebunden, sofern es sich nach erster Diagnostik durch niedergelassene Ärzte, Nuklearmediziner, Endokrinologen oder Internisten nicht eindeutig um ein konservativ zu behandelndes Krankheitsbild handelt.

Die gemeinsame interdisziplinäre Einschätzung ermöglicht es dem Chirurgen, frühzeitig seine Stellungnahme einzubringen und im Bedarfsfall eine Operationsplanung und ein befundadaptiertes Resektionsausmaß vorzuschlagen. Dies bedeutet sowohl mit dem Patienten als auch mit dem behandelnden Diagnostiker die operativen Möglichkeiten bei dem jeweils betroffenen Krankheitsbild in Zusammenschau mit einer Risikoevaluierung bezüglich Morbidität des Eingriffs darzustellen. So steht beispielsweise außer Frage, dass eine fortgeschrittene Basedow-Erkrankung einer (möglichst) totalen Thyreoidektomie unterzogen werden muss. Weniger bekannt ist vielen zuweisenden Nuklearmedizinern und Endokrinologen, dass solitäre Knoten in der Schilddrüse bei entsprechend günstiger Lokalisation (und definitiv gutartiger Histologie) auch einer sparsamen funktionskritischen und gewebeerhaltenden Knotenresektion unterzogen werden können, ohne dass dabei ein erhöhtes Risiko für einen potenziellen späteren Re-Eingriff gegeben ist. Aktuelle Leitlinien geben einen Entscheidungskorridor vor, gemäß der betreffenden Leitlinie der operativen Therapie benigner Schilddrüsenerkrankungen kann mit dem Patienten in solchen Fällen ein individuelles Therapieziel vereinbart werden [1]. Über die Vor- und Nachteile einer gewebeerhaltenden parenchymsparenden Operation (Notwendigkeit der Komplettierungsoperation bei Schilddrüsenkarzinom, hohes Rezidivrisiko bis zu 50 % innerhalb 10 Jahren bei gutartiger Struma multinodosa) versus einer totalen Thyreoidektomie (Funktionsverlust, Organverlust, Notwendigkeit der lebenslangen Substitutionstherapie, erhöhtes Risiko eines Hypoparathyreoidismus) sollte der Patient aufgeklärt werden. Dies ist im Operationsbericht bei der Indikationsbeschreibung dann explizit zu erwähnen [1‐4]. Unter dem Aspekt einer hohen Rate an postoperativem Hypoparathyreoidismus propagieren wir, die prinzipielle Thyreoidektomie oder Hemithyreoidektomie, wie in den Leitlinien noch empfohlen, für manche Indikationen zu überdenken.

Auch bei der Behandlung des Schilddrüsenkarzinoms haben sich in den letzten Jahren völlig neue Aspekte ergeben. Durch ausgedehnte Qualitätsstudien des Outcomes nach Schilddrüsenoperation hat sich beispielsweise gezeigt, dass die totale Thyreoidektomie, insbesondere mit begleitender zentraler Kompartmentlymphadenektomie zu einer beträchtlichen Morbidität, speziell durch das Risiko des Hypoparathyreoidismus, führt [5, 6]. Für jeden arrivierten und routinierten Schilddrüsenchirurgen mit Verantwortungsbewusstsein ist dieses Problem nicht zu leugnen, wenngleich in der Literatur viele Autoren durch Selbstdarstellung optimierter Daten dieses Problem konsequent negieren. Der ehrliche Chirurg muss jedoch zugeben, dass das nicht der Realität entspricht, und Bergenfelz et al. hat mit seiner skandinavischen Registerstudie gezeigt, dass nach totaler Thyreoidektomie nahezu 5 % der Patienten an einer permanenten Nebenschilddrüsenunterfunktion leiden [7]. Aufgrund der Drop-Out Rate in der Langzeitbeobachtung dürfte die Dunkelziffer noch deutlich höher liegen. Dies sind wohl alarmierende Daten, die einerseits ein streng befundorientiertes Operationsverfahren einfordern und andererseits unangebrachte Radikalität verbieten. Die gekonnte Balance zwischen zurückhaltendem Resektionsausmaß und maximaler Radikalität zur Vermeidung von Rezidiven und folgenden Re-Eingriffen mit größerer kumulativer Komplikationsrate muss auf der Grundlage evidenzbasierter Daten erfolgen.

Ein entscheidender Fortschritt in der modernen Schilddrüsenchirurgie ist zweifelslos die zunehmende Minimierung eingriffstypischer Komplikationen. Die passagere Recurrenspareserate ist durch subtile mikrochirurgische und atraumatische Operationstechnik auf ein niedriges Maß reduziert worden. Einen wesentlichen Beitrag hat hier das intraoperative Neuromonitoring mit seinem ausgezeichneten negativen Vorhersagewert gebracht. Das bedeutet, dass bei regelrechtem Ableitungssignal bzw. einer adäquaten Amplitude von Nervus recurrens und Nervus vagus nach Entfernung eines Schilddrüsenlappens in über 95 % der Fälle von einer regulären Stimmbandfunktion auszugehen ist. Permanente Paresen stellen mit unter 0,5 % eine Seltenheit dar [8, 9]. Der Hypoparathyreoidismus ist nach wie vor ein Sorgenkind der Schilddrüsenchirurgen, speziell bei großen Strumen, bei der Autoimmunhyperthyreose und bei der zentralen Halsdissektion. Die Lokalisation der Nebenschilddrüsen kann äußerst exponiert sein. Sowohl das Erkennen als auch das vaskularisierte Erhalten der Epithelkörperchen kann selbst für den routinierten Schilddrüsenchirurgen eine Herausforderung darstellen [10, 11]. Die dritte eingriffstypische Komplikation, die Nachblutung, ist zu einem seltenen Ereignis geworden und wird deshalb im Zuge der modernen Aufklärung häufig vernachlässigt. Die Rate ist innerhalb der letzten Jahrzehnte durch subtile mikrochirurgische Operationstechniken und neue Operationsinstrumente zur Gewebeversiegelung deutlich zurückgegangen [12]. Im Einzelfall aber bleibt das akute Blutungsereignis durchaus dramatisch und erfordert rasches Handeln, nötigenfalls die sofortige Entlastung durch Wundöffnung am Krankenbett. „Standard operative procedures“, Schulung von Pflegepersonal und Ärzten im fachübergreifenden Bereitschaftsdienst mit regelmäßiger Bewusstmachung des Problems der Nachblutung sind daher unverzichtbar. Jede Abteilung, die Schilddrüsenoperationen durchführt, sollte eine entsprechende SOP zum Management der Nachblutung bereitstellen.

Zu bemerken ist, dass zur Optimierung der Ergebnisqualität einer endokrin-chirurgischen Abteilung stets eine lückenlose Erfassung der postoperativen aber auch permanenten Komplikationen in einer Datenbank notwendig ist. Qualitätsanalysen erlauben die Orientierung nach externen Daten und vorgegebenen Benchmarks. Die Auswertung der individuellen Einzelleistung der Chirurgen zeigt mitunter abweichende Komplikationsraten, selbst wenn diese als erfahren und spezialisiert gelten [12‐14]. Bei der Optimierung des operateursspezifischen Outcome gilt es auch anzusetzen, um das Gesamtergebnis einer chirurgischen Abteilung zu optimieren und somit für eine Zertifizierung gewappnet zu sein.

Die erste Anlaufstelle für die Diagnostik und Therapie von Schilddrüsenerkrankungen ist traditionsgemäß der Nuklearmediziner oder Endokrinologe. Die initiale Erkennung eines Schilddrüsenproblems kann durch den Patienten selbst, den Hausarzt, Internisten, den HNO-Arzt oder durch den Radiologen, der den Schilddrüsenknoten als Zufallsbefund im Zuge bildgebender Verfahren für die Abklärung nicht thyreogener Krankheitsbilder erkennt, erfolgen. Funktionsstörungen können klinisch oder durch Abweichungen der TSH-Werte bzw. freien Schilddrüsenhormone im Zuge von Routinelaboruntersuchungen auffallen. Auch Gynäkologen und Geburtshelfer berücksichtigen immer mehr Funktionsstörungen der Schilddrüse oder auch Autoimmunerkrankungen.

Ist nicht mit letzter Sicherheit ein beobachtendes Vorgehen angebracht oder ein konservatives Behandlungskonzept zielführend und steht eine Operationsindikation im Raum, so sollte bereits zu diesem Zeitpunkt der endokrin versierte Chirurg zugezogen werden. Es wäre jedem Schilddrüsenchirurgen zu empfehlen, auch selbst eine Sonographie der Schilddrüse und der Halslymphknoten durchzuführen. Papilläre Schilddrüsenkarzinome (Abb. 1a,b) und deren solide oder auch zystische Lymphknotenmetastasen (Abb. 1c–g) können typische Muster aufweisen und auf einen Blick zu erkennen sein. So kann der Chirurg beurteilen, welches Radikalitätsausmaß bzw. Operationsverfahren im individuellen Fall sinnvoll und notwendig ist. Auch die Labordiagnostik muss entsprechend berücksichtigt werden und in das operative Konzept miteinfließen, beispielsweise erhöhte Calcitoninwerte und Interpretation von Calciumstimulationstests oder Evaluierung von erhöhten Parathormonwerten zur Differenzierung eines primären oder eines sekundären Vitamin-D-mangelbedingten Hyperparathyreoidismus. Jedenfalls ist zur Planung der Operationsstrategie die Kenntnis der Schilddrüsenfunktion, der Schilddrüsenantikörper, des Calcitonins und der Nebenschilddrüsenparameter – Calcium, Parathormon und Vitamin D – von essentieller Bedeutung (Tab. 1). Damit verbunden ist auch die Verantwortung des modernen Schilddrüsenchirurgen, nicht nur mechanistisch das Handwerk der Thyreoidektomie möglichst gut und komplikationsfrei zu beherrschen, sondern ein umfassendes endokrin-chirurgisches Verständnis in seine operative Strategie einfließen zu lassen.

Auch obliegt es letztlich dem Chirurgen, die Ausdehnung einer Struma bereits präoperativ möglichst gut abzuklären. Bei Ausdehnung einer Schilddrüse in den Substernalraum bzw. fehlender sonographischer Abgrenzbarkeit nach caudal ist ergänzend ein Schnittbildverfahren zu wählen, das eine intrathorakale Ausbreitung oder auch isoliert intrathorakale Anteile erfasst und erkennen lässt, ob das vordere oder das hintere Mediastinum betroffen ist. Diese Information ist ganz wesentlich für die Operationsstrategie und die Frage, ob eine Erweiterung des Zugangsweges (z. B. Sternotomie) notwendig sein könnte. Die Szintigraphie kann hier erste Hinweise liefern, wenn das diagnostische Fenster in das obere Mediastinum erweitert wird (Abb. 2a). Als weiterführende Diagnostik ist ein CT ohne Kontrastmittel oft ausreichend (Abb. 2b). Jodhältige Kontrastmittel sind präoperativ grundsätzlich zu vermeiden, da im Falle von differenzierten Karzinomen verbliebene Schilddrüsen- oder Tumorzellen jodgesättigt sind und eine Radiojodtherapie dadurch nur verzögert möglich ist. Ein MRT kann speziell bei zystischen papillären Tumoren das Ausmaß einer Metastasierung in der T2-Gewichtung eindrucksvoll zeigen (Abb. 3) und ist darüber hinaus bei Verdacht einer Infiltration des Aerodigestivtraktes sehr zu empfehlen.

Die Ultraschalldiagnostik für Schilddrüse, Lymphknoten und Nebenschilddrüsen sollte demnach idealerweise auch vom Chirurgen beherrscht werden. Ein positiver Lymphknotennachweis im lateralen Kompartment (Regio IV, V, III, II – einen Überblick zeigt das CT in Abb. 4) lässt dann schon präoperativ eine laterale Halsdissektion einplanen (OP Bild Abb. 5), was sowohl für den Zugangsweg, die geplante Länge der Operation und auch die Wahl des spezialisierten Chirurgen von wesentlicher Bedeutung ist. Schwierig ist speziell die sonographische Lymphknotendiagnostik im zentralen Kompartment (Regio VI) bzw. im oberen mediastinalen Kompartment (Regio VII), die bei routinemäßiger Ultraschalluntersuchung durch Radiologen und Nuklearmediziner nicht immer erfasst wird. Anzumerken ist auch, dass retrotracheale, paraösophageale und vor allem sogenannte retrorecurrente (dorsal des N. laryngeus recurrens) Lymphknoten oft mit der Sonographie nicht einsehbar sind (Abb. 6; [15‐17]).

Bei suspektem Lymphknotenbefund mit Mikrokalk, zystischen Veränderungen oder „schilddrüsenähnlichen“ Gewebsmustern kann in Kooperation mit dem zuweisenden Nuklearmediziner eine Feinnadelpunktion des Lymphknotens mit zytologischer Befundung oder Thyreoglobulin-wash-out durchgeführt werden.

Eine Feinnadelaspiration des Schilddrüsenknotens ist ebenfalls sehr aufschlussreich und kann dem Chirurgen signalisieren, ob er einen sparsamen oder großzügigen Zugangsweg wählen soll, ob er initial Lymphknoten mitentfernt oder ob möglicherweise eine eingeschränkte Knotenresektion möglich ist [18].

Inwieweit präoperativ zusätzliche nuklearmedizinische Untersuchungen oder eine nuklearmedizinisch-radiologische Fusionsdiagnostik zur Erfassung der Ausdehnung des Krankheitsbildes sinnvoll sind, muss interdisziplinär zwischen Chirurgen, Nuklearmedizinern und Radiologen besprochen werden. Bei medullären Schilddrüsenkarzinomen ist ein DOPA-PET-CT für die OP-Planung und das Resektionsausmaß jedenfalls hilfreich (Abb. 7). Insbesondere von Bedeutung ist die Ausnützung aller diagnostischen Möglichkeiten vor Re-Eingriffen.

Bei der Erstellung der Operationsindikation sind auch nicht thyreogene Faktoren zu berücksichtigen, beispielsweise eine kontralateral bestehende Recurrensparese, schwere Herz‑/Kreislauferkrankungen oder Koronarstents mit dualer Plättchentherapie, die üblicherweise im Zuge der ersten Bewertung der Schilddrüsenerkrankung nicht berücksichtigt werden.

Auch muss der Chirurg vor jeder Schilddrüsenoperation eine Funktionsabklärung der Nebenschilddrüsen einfordern. Vereinzelt liegt ein begleitender primärer Hyperparathyreoidismus vor und Calcium‑, Parathormon- und Vitamin D‑Werte sind selten Bestandteil der Routine-Schilddrüsendiagnostik. Nur so kann präoperativ eine Lokalisationsdiagnostik von möglicherweise adenomatösen Nebenschilddrüsen durchgeführt und im Zuge einer Thyreoidektomie auch gezielt das Epithelkörperchenadenom aufgesucht werden. Ein Apell, gleichzeitig die Nebenschilddrüsenfunktion abzuklären, sei hier auch an alle Schilddrüsendiagnostiker gerichtet.

Der moderne Schilddrüsenchirurg muss die präoperative Diagnostik in sein Behandlungskonzept miteinbeziehen.

Beim Schilddrüsenkarzinom ist die chirurgische Therapie zunehmend differenzierter geworden. Hat man in früheren Jahren grundsätzlich thyreoidektomiert und beidseits zentral lymphadenektomiert (=zentrale Halsdissektion), die lateralen jugulären Lymphknoten im Level IV im Schnellschnitt untersucht und bei Befall das laterale Kompartiment komplett disseziert, so geht man heute risikoadaptierte Wege [3, 5, 28]. Das betrifft sowohl das Risiko eines potenziellen Rezidivs, als auch das chirurgische Komplikationsrisiko. So haben klinische Langzeitbeobachtungen auch dazu geführt, dass die Pathologen ihre Klassifikation korrigieren: Als jüngstes Beispiel gilt das NIFTP (Noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features), ursprünglich als abgekapselte follikuläre Variante des papillären Karzinoms klassifiziert, nun mehr ein nicht als Krebserkrankung einzustufender Tumor, der unabhängig von seiner Größe keine obligate Thyreoidektomie, keine Lymphadenektomie und keine Radiojodtherapie erforderlich macht, da er praktisch nie metastasiert.

Das papilläre Schilddrüsenkarzinom von über 1 cm Größe (größer pT1a) erfordert hingegen eine Thyreoidektomie mit zumindest ipsilateraler Kompartmentlymphadenektomie, bei negativer Schnellschnittdiagnose der Lymphknoten kann eine kontralaterale zentrale Halsdissektion unterbleiben, speziell wenn dies ein Risiko für eine intakte Nebenschilddrüsenfunktion darstellt [3, 5, 29]. Eine Lymphknotenbiopsie im lateralen Kompartment (Regio IV) wird zunehmend verlassen, wenn sonographisch kein positiver Lymphknotenbefund vorliegt. Sonographisch nicht erkennbare Mikrometastasen beeinträchtigen die Prognose des papillären Schilddrüsenkarzinoms nicht [30]. Sollte im Langzeitverlauf ein Lymphknotenrezidiv im lateralen Kompartment auftreten, so ist eine laterale Halsdissektion im nicht-voroperierten Bereich auch im Intervall komplikationslos möglich, da sich die wesentlichen anatomischen Strukturen, wie die Vena jugularis, der Nervus vagus, der Nervus phrenicus etc. in unberührter chirurgischer Schicht gut freilegen lassen [29].

Auch bei Multifokalität von Mikrokarzinomen sollte nicht reflexartig ein radikaltherapeutisches Konzept eingeschlagen werden, vor allem, da dieser Befund meist erst postoperativ im Paraffinschnitt detektiert wird und ein Re-Eingriff abzuwägen ist [31]. Schließlich bestehen mittlerweile einschlägige Trends, Mikrokarzinome überhaupt nur zu observieren [32‐34]. In solchen Situationen muss die Entscheidungsfindung interdisziplinär getroffen werden und der Beitrag des Chirurgen zur Risikoabwägung ist dabei von wesentlicher Bedeutung.

Auch die follikulären Karzinome wurden vom Pathologen zunehmend differenziert eingestuft: Das minimal invasive follikuläre Schilddrüsenkarzinom (MIFTC) mit ausschließlicher Kapselinvasion des Tumors bedarf lediglich einer Hemithyreoidektomie. Erst bei Angioinvasion ist eine totale Thyreoidektomie empfohlen [35]. Die Indikation zur Radiojodtherapie kann vom postoperativen TG-Verlauf abhängig gemacht werden [3]. Eine Lymphknotenchirurgie ist definitiv nicht indiziert, eine zentrale Kompartmentlymphadenektomie abzulehnen und bei eintretender Komplikation kaum zu begründen. Zervicale Lymphknotenmetastasen treten nur bei weit invasiven follikulären Karzinomen im fortgeschrittenen bereits fernmetastasierten Stadium auf, welche dann klinisch nicht mehr relevant sind [5].

Das medulläre Schilddrüsenkarzinom erfordert grundsätzlich eine Thyreoidektomie mit zentraler Kompartmentlympadenektomie (Level VI und VII). Doch auch hier fließen Kriterien wie beispielsweise die desmoplastische Stromareaktion in die weitere Strategie mit ein: Desmoplasie-negative Tumore zeigen keine Lymphknotenmetastasierung, weshalb auf eine Neck-Dissection (laterale Halsdissektion) verzichtet werden kann [36, 37]. Diese Desmoplasie ist von erfahrenen Pathologen bereits im Schnellschnitt erkennbar. Durch die kurze Halbwertszeit des Calcitonins ist bereits nach wenigen Tagen zu erkennen, ob biochemisch nachweisbare Tumorfreiheit erreicht wurde oder eventuell eine Erweiterung der Operation in den lateralen Hals notwendig wird. Dabei kann als Entscheidungshilfe auch das DOPA-PET dienen um zu erkennen, ob nicht eine Fernmetastasierung (bevorzugt in der Leber) Ursache für ein persistierendes Calcitonin ist. Lebermetastasen können allerdings auch diffus auftreten und eine Lebermetastasierung somit nicht erkennbar sein. Dies würde nur durch eine blinde Leberbiopsie zu diagnostizieren sein [5].

Galt früher die Recurrensparese als DIE eingriffstypische Komplikation bei Schilddrüsenoperationen und die Nachblutung als einzig vital bedrohende Folge, so steht heute der Hypoparathyreoidismus bzw. seine Vermeidungsstrategien im Fokus der modernen Chirurgie.

In den letzten Jahren haben mehrere extrazervikale videoendoskopische Zugänge zur Schilddrüse von sich hören gemacht, die ausschließlich dazu dienen, die Narbe am Hals zu vermeiden. Transaxilläre-transmammäre (ABBA), retroauriculäre (Endocats) oder transorale Zugänge haben sich entwickelt, die aufgrund des distanten Zugangsweges größere Wundflächen nach sich ziehen als die direkte Kocher’sche Inzision im Bereich der Schilddrüse [55‐57]. Im Gegensatz dazu hat die laparoskopische minimal invasive Chirurgie im Abdomen entscheidende Vorteile gebracht, war doch zuvor das Verhältnis der Hautincision im Vergleich zum Operationsfeld im Bauchraum unverhältnismäßig groß (z. B. Nebenniere oder Gallenblase). Beim extrazervikalen Zugang zur Schilddrüse wird genau der umgekehrte Weg beschritten (größere Wundfläche, mehr Gewebemobilisation). Die Entfernung der Schilddrüse wird ausschließlich mit Hitzekoagulation durchgeführt und es müssen erst größere Studien beweisen, dass die Ergebnisqualität dieser Eingriffe mit der etablierten Operationstechnik mithalten kann. Das betrifft sowohl die Radikalität des Eingriffs, als auch die niedrigen Komplikationsraten. Durch diese Zugangswege sind auch bisher eingriffs-untypische Komplikationen eingetreten, die sowohl auf den extraanatomischen Zugangsweg, als auch auf die dafür notwendige Lagerung des Patienten zurückzuführen sind [58]. Speziell die transorale Operation, die neuerdings im Vormarsch ist, muss in Zentren erfolgen, unter Studienbedingungen stattfinden und einer strengen Qualitätskontrolle unterliegen. Etablierte minimal-invasive Verfahren stellen die MIVAT (minimal invasive videoassisierte Thyreoidektomie) bzw. die OMIT (offene minimal invasive Thyreoidektomie) dar, die mit einer kleinstmöglichen Inzision an typischer Stelle auskommen, welche bei Bedarf etwas erweitert werden kann („Tailored Incision“). Grundsätzlich zu erwähnen ist, dass selbst bei jungen Patienten mit faltenfreiem Hals eine symmetrisch positionierte Narbe langfristig in den meisten Fällen kaum mehr erkennbar bleibt. Eine Voraussetzung dafür ist, dass der Chirurg präoperativ den Hautschnitt am sitzenden Patienten markiert und die optimale Inzisionshöhe – idealer Weise in einer präformierten Hautfalte – für den jeweiligen Eingriff erkennt und markiert. Es muss auch untersucht werden, ob der kosmetische Vorteil durch die extrazervikalen oder transoralen Operationsmethoden im Vergleich zu den Standardmethoden langfristig signifikant gegeben ist.

Zur Alternative der Radiofrequenzablation: für gewisse OP-Indikationen wie Zysten und autonome Adenome, gutartigen Knoten mit lokalen Beschwerdebild oder bei Kontraindikation zur Operation kann die Radiofrequenzablation in Erwägung gezogen werden. Zu bedenken ist allerdings, dass die Knoten nicht zur Gänze entfernt, sondern nur in ihrer Größe reduziert werden können [59].