„Early TIPS“ bei Varizenblutungen – Ergebnisse aus der klinischen Routine

Eine portale Hypertension ist die häufigste Ursache für schwere Komplikationen bei Patienten mit Leberzirrhose. Zu diesen zählen u. a. die Entwicklung von Aszites sowie die akute Varizenblutung aus Ösophagus- oder Fundusvarizen. Trotz deutlicher Verbesserung des konservativen und endoskopischen Managements in den letzten Jahrzehnten stellt die akute Varizenblutung insbesondere bei Hochrisikopatienten mit fortgeschrittener Leberzirrhose (Child B oder C bis 13 Punkte) oder aktiver Blutung bei der Endoskopie trotz vasoaktiver Therapie eine lebensbedrohliche Situation dar. Studien haben gezeigt, dass hier der frühzeitige Einsatz eines transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunts („early TIPS“) innerhalb von 72 h das Überleben signifikant verbessern kann [1‐4], mit niedrigerem Risiko eines Therapieversagens (Auftreten einer Reblutung) [5] und weniger Hospitalisierungen. Somit ist die Implantation eines „early TIPS“ mit geringeren ökonomischen Kosten [3, 4] gegenüber einem kombiniert medikamentösen und endoskopischen Management assoziiert. Diese Studien sind jedoch an einem streng vorselektierten Patientenkollektiv mit sehr „strikten“ Ein- und Ausschlusskriterien durchgeführt worden (u. a. Alter <70–75 Jahre, Child-Pugh B mit aktiver Blutung bei Endoskopie oder C ≤ 13 Punkte, keine malignen Erkrankungen außer dem hepatozellulären Karzinom [HCC] innerhalb der Mailand-Kriterien, keine Sekundärprophylaxe mit Varizenligatur plus nichtselektiven β‑Blockern [NSBB]; keine relevante Nierenerkrankung oder Herzinsuffizienz; [1‐3, 5]). Dies führte dazu, dass >80 % der Patienten mit akuter Varizenblutung, die für diese Studien infrage gekommen wären, letztendlich nicht eingeschlossen werden konnten [1, 2]. Ob ein Vorteil bezüglich Komplikationsrate und/oder Effektivität zur Blutungsverhinderung oder Überleben auch bei Patienten, die diese „strikten Kriterien“ nicht erfüllen, durch frühzeitige Implantation eines „early TIPS“ erzielt werden kann, wurde bislang nicht untersucht.

In dieser retrospektiven Studie wurde die Effektivität einer Early-TIPS-Implantation innerhalb von 72 h nach einer Varizenblutung anhand eines „Real-world-Patientenkollektivs“ analysiert. Wir konnten bei Patienten mit Leberzirrhose, die einen „early TIPS“ erhalten haben, eine bessere Blutungskontrolle im Vergleich zu einem kombinierten medikamentösen und endoskopischen Management zeigen. Weiters konnten wir erstmalig einen deutlichen Überlebensvorteil bei Patienten, die die „strikten Early-TIPS-Selektionskriterien“ erfüllen – im Vergleich zu Patienten, die eben diese Kriterien nicht erfüllen und daher von früheren Studien ausgeschlossen wurden – zeigen (Mortalität nach 2 Jahren 79,5 %). Das 2‑Jahres-Überleben war besonders gut bei Patienten, die die „strikten Early-TIPS-Kriterien“ erfüllten und einen PTFE(Polytetrafluoroethylen)-beschichteten Stent erhalten haben. Diese Daten entsprechen den bisherigen Studien zum „early TIPS“, die ebenfalls ein herausragendes Outcome unter diesen Konditionen beschrieben haben [1‐3]. Rezente Leitlinien haben diese Kriterien bereits in ihre Empfehlungen aufgenommen [6, 7] und anhand der Ergebnisse unserer Studie können wir die Einhaltung dieser Early-TIPS-Kriterien dringend empfehlen.

Interessanterweise wiesen Patienten mit unbeschichteten Metallstents eine deutlich höhere Reblutungsrate auf als Patienten, die einen beschichteten TIPS erhalten haben, was sich nicht wie erwartet in der Mortalität reflektierte; dies könnte jedoch auch der niedrigen Fallzahl geschuldet sein. Weiters zeigte sich eine signifikant bessere Überlebensrate nach „später“ TIPS-Implantation (72 h bis 28 Tage nach dem Blutungsevent). Dies kann jedoch in Anbetracht der generell niedrigeren MELD- und Child-Scores verfälscht sein, da an den untersuchten Abteilungen kritische Patienten mit unkontrollierter Blutung eher einer raschen TIPS-Implantation unterzogen werden als jene, denen aufgrund besserer Leberfunktion eine „Verzögerung“ der TIPS zugemutet werden konnte. Insgesamt ist das Outcome bei TIPS-Implantation sowohl hinsichtlich der Blutungskontrolle als auch der Mortalität der medikamentös-endoskopischen Behandlung überlegen.

Zusammenfassend verbessert die Einhaltung der „strikten Early-TIPS-Kriterien“ (Alter <75 Jahre, Child B oder Child C ≤ 13 Punkte, kein HCC oder HCC innerhalb der Mailand-Kriterien, erhaltene kardiale und renale Funktion) bei einer frühzeitigen TIPS-Implantation innerhalb von 72 h nach einer akuten Varizenblutung („early TIPS“) signifikant das Überleben. Der Einsatz PTFE-beschichteter Stents reduziert zudem signifikant das Risiko einer Reblutung. Die Implantation unbeschichteter Metallstents sowie der Einsatz eines „early TIPS“ außerhalb dieser Kriterien sind aufgrund des dramatisch schlechteren Outcomes nicht zu empfehlen.