Die Neonatologie der Kinderklinik Glanzing

Die Grundlage zur Etablierung von Institutionen zur Betreuung von Neugeborenen waren die Findelkindhäuser. Diese Findelkindhäuser wurden erstmalig im späteren Mittelalter und zu Beginn der Neuzeit gegründet. Eines der ersten Findelkindhäuser war jenes in Florenz, mittlerweile ist es ein Museum mit bedeutenden Kunstschätzen aus der Renaissance. In weiterer Folge haben sich dann auch Findelkindhäuser in den großen Metropolen Europas wie z. B. in Moskau, Wien, Paris und St. Petersburg etabliert. Diese Institutionen wurden finanziell vornehmlich von der Kirche und von privaten Wohltätern getragen. Das Findelkindhaus in Florenz beispielsweise wurde von der Gilde der Seidenhändler in Florenz gegründet, die zu wohltätigen Zwecken dieses Findelkindhauses über Jahrzehnte erhalten hat. Napoleon Bonaparte hat Anfang des 19. Jahrhunderts per Dekret ein Findelkindhaus in Paris in ein Kinderkrankenhaus umgewandelt. Dieses war das erste Kinderkrankenhaus in der Medizingeschichte (Abb. 1).

Viel anzubieten hatte man den Kindern damals nicht. Neugeborene wurden die längste Zeit nicht als Patienten wahrgenommen, weil man letztendlich auch kein Wissen um die Behandlung dieser kranken Neugeborenen hatte. Man wusste schon früh, dass Neugeborene ausreichend gefüttert werden müssen und adäquate Umgebungswärme brauchen. In Frankreich ist als Meilenstein in der Neugeborenenpflege Anfang des 19. Jahrhunderts der erste Inkubator konstruiert worden. Um 1880 sind weitere technische Entwicklungen soweit zur Ausreifung gekommen, dass der Prototyp eines neuen Inkubators, die sog. Tarnier-Martin Couveuse, am Hopital Maternité, auch zur Anwendung kommen konnte [1, 3]. Innerhalb von 3 Jahren konnte die Mortalität bei Frühgeborenen unter 2000 g halbiert werden. Kinderkrankenhäuser sind in weiterer Folge auch in den großen Metropolen Europas und in den Städten Amerikas gegründet worden [7].

Nach wie vor hatte man für Neugeborene in diesen Häusern keine gut entwickelten Therapie- und Pflegekonzepte. Man hat sie gefüttert, man hat sie gewärmt und man hat versucht, durch strikte Barrierepflege Erkrankungen, v. a. Infektionen, zu verhindern.

Die erste Frühgeborenenstation ist schließlich in Amerika nach dem 1. Weltkrieg etabliert worden. Dort kam es auch erstmals dazu, dass die Verabreichung von Sauerstoff als Therapie angewendet wurde.

In Wien ist in einer sehr weisen und fortschrittlichen Sichtweise die Reichsanstalt für Mütter- und Säuglingsfürsorge von Leopold Moll gegründet und etabliert worden, die neben der Betreuung von Säuglingen auch die Aufgabe hatte, Krankenschwestern auszubilden und Mütterberatung durchzuführen [7]. Dies war auch der Grundstein für die Mütterberatung, die sich in der Stadt Wien unter Julius Tandler etablierte – ein Meilenstein in der Säuglingsfürsorge in Österreich.

In den 1950er-Jahren ist vor allem in Amerika ein großer Sprung vorwärts in der Betreuung und in der Erforschung von Neugeborenenkrankheiten getan worden. Es kamen Erkenntnisse aus der Wissenschaft zur Erforschung der Grundlage des Neugeborenen Atemnotsyndroms, des Sufactant-Mangels und des Morbus haemolyticus neonatorum, der Erythroblastose, zur Anwendung. Weiterhin kam die Erkenntnis, dass die Erblindung von Frühgeborenen sich fast immer nach extensiver Anwendung von Sauerstoff in der Betreuung entwickelt. So war es dann nur eine Frage der Zeit, bis Neugeborenenintensivstationen, die ersten in den USA, gegründet wurden [3].

Die neonatologische Intensivmedizin ist wie schon erwähnt ein relativ junges Fach. Der zündende Funke zur Etablierung ist von John F. Kennedy gekommen, einem der ersten Medienstars der Weltpolitik. Unter tragischen Umständen begab es sich, dass seine Frau Jacqueline nach mehreren Fehlgeburten ein Baby in der 34. Schwangerschaftswoche mit einem Geburtsgewicht von knapp über 2 kg auf die Welt gebracht hat. Dieses Kind hat schon bald nach der Geburt Zeichen eines Atemnotsyndroms entwickelt. Die betreuenden Ärzte sind diesem Problem jedoch noch relativ ratlos gegenüber gestanden.

Dieses Neugeborene hat Berichten zufolge eine typische Honeymoon-Phase des Atemnotsyndroms erlebt, ist mit Sauerstoff behandelt worden und hat sich im Zustand kurzfristig gebessert. Schließlich jedoch hat sich sein Zustand am 2./3. Lebenstag wieder zusehends verschlechtert und es ist ohne weitere Atemunterstützung letztendlich verstorben.

Dieses Ereignis war nur ein zündender Funke auf bereitetem Boden, der in den 1940er- und 1950er-Jahren geschaffen wurde, sodass dann in Amerika die ersten Neugeborenenintensivstationen aufgebaut wurden, in weiterer Folge natürlich dann auch in Europa.

In diesem Bereich hat Prof. Alfred Rosenkranz nun als dritter Proponent aus der Geschichte der Vorstände der Kinderklinik Glanzing Bedeutendes in der Neonatologie in Österreich geleistet. Er hat ohne allzu großes mediales Aufsehen 1974 die erste neonatologische Intensivstation (NICU) in Österreich gegründet [6].

Professor Rosenkranz, der damalige Vorstand der Kinderklinik Glanzing hat Anfang der 1970er-Jahre einige Kolleginnen und Kollegen an Kliniken in Deutschland und in der Schweiz geschickt, um erforderliches Wissen in der Neonatologie zu akquirieren. Weiters konnte er auch eine Krankenschwester aus Zürich als Stationsschwester gewinnen und schließlich ist relativ unspektakulär die NICU im September 1974 eröffnet worden.

Zulauf von Patienten gab es genug. Es waren anfänglich 10 und schließlich 14 Betten auf der Station. Vor allem Patienten mit Atemnotsyndrom wurden versorgt, aber auch Patienten mit chirurgischen Problemen wurden mithilfe eines Konsiliardiensts (Prof. Fritz Helmer, Prof. Ernst Horcher, Prof. Alexander Rokitansky) von der damaligen chirurgischen Abteilung des Allgemeinen Krankenhauses betreut. Relativ bald gab es auch schon ein Konzept zur Neugeborenen- und Frühgeborenennachsorge, federführend entwickelt unter dem Kinderarzt und Entwicklungsneurologen Dr. Ernst Pilz und der klinischen Psychologin und Psychotherapeutin Dr. Hélène Siklossy. Dieses Konzept wurde auch von einigen renommierten Kliniken übernommen und gilt als ein Grundstein für die heute geltenden Empfehlungen zur Neugeborenen- und Frühgeborenennachsorge.

Das Aussehen der Station hat sich seit den 1970er-Jahren natürlich grundlegend geändert. Der Betreuungsplatz der Patienten ist grundsätzlich jedoch noch fast genauso wie in den Anfängen der NICU konfiguriert. Im Zentrum steht der Inkubator, daneben steht eine Beatmungsmaschine. Weiters gab es von Beginn an die Möglichkeit zum Monitoring der Vitalparameter sowie Beatmungsmaschinen, die jedoch damals natürlich auf einem anderen technischen Stand waren als heute. Die technischen Entwicklungen sind permanent in unsere Ausrüstung und in die Betreuungstätigkeit eingebracht worden (Abb. 2). Zum Monitoring der Vitalparameter hat es in den Anfängen des Betriebs nicht allzu viele Möglichkeiten gegeben. Zu Beginn gab es nur Herzfrequenz- und Blutdruckmessung – von Hand durch die Pflege erhoben. Mit der Zeit sind dann auch schließlich die Pulsoxymetrie sowie die transkutane Messung von O₂ und CO₂ dazugekommen. Schließlich waren dann auch Instrumente da, um das Beatmungsmanagement in einer adäquaten Form überwachen zu können. Hinsichtlich der bildgebenden Diagnostik war ein Röntgengerät bereits von Anfang an verfügbar, in den 1980er-Jahren ist dann schließlich auch ein Ultraschallgerät dazugekommen. Dem Engagement unserer Kollegen – v. a. Frau Dr. Gerlinde Zoder – ist es zu verdanken, dass die Ultraschalldiagnostik des Neugeborenen eine Spezialität der Klinik geworden ist, die national und international Bekanntheit erlangt hat und nach wie vor an der Abteilung einen wichtigen Stellenwert hat.

Auch im Monitoring hat sich einiges geändert. Mittlerweile werden selbstverständlich Monitore verwendet, die computerunterstützt funktionieren. Es war immer klar, dass Monitoring ein ganz wesentlicher Bestandteil der intensivmedizinischen Betreuung ist, dementsprechend wurde über die Jahre auch entsprechend in der Station investiert.

In den 1980er-Jahren kam es in vielerlei Hinsicht zu großen medizinischen Durchbrüchen in der Neonatologie mit deutlichen Verbesserungen in Mortalität und Morbidität. Tetsuro Fujiwara, ein japanischer Pädiater an der Universität Akita, entwickelt Anfang der 1980er-Jahre den Surfactant bzw. die synthetische Form des Surfactants zur Therapie des Atemnotsyndroms bei Frühgeborenen und konnte zeigen, dass durch die Applikation der oberflächenaktiven Substanzen im Surfactant über die Trachea in die Lunge die Mortalität sowie die Morbidität beim Atemnotsyndrom des Neugeborenen (Respiratory Distress Syndrom, RDS) deutlich reduziert werden konnte [2]. Zusammen mit den neuen Beatmungsmethoden der Hochfrequenzbeatmung („high frequency oscillatory ventilation“, HFOV) und des „continuous positive airway pressure“ (CPAP) ist in der Betreuung dieser Kinder Revolutionäres passiert. Konzepte, die vor 40 Jahren Bestand hatten, gelten heute kaum noch.

Auch in der Pflege ist in den letzten 40 Jahren Entscheidendes passiert. Gab es in den 1970er- und 1980er-Jahren noch strikte Barrierepflege – die Eltern konnten ihre Kinder damals nur durch eine Glasscheibe sehen – so haben sich heute, Dank der Entwicklung aus den 1980er- und 1990er-Jahren, die familienzentrierte Pflege und die entwicklungsfördernden Pflegekonzepte mehr und mehr durchgesetzt. Es zeigte sich, dass Nähe und eine enge Beziehung zwischen Mutter, Vater und Kind durchaus auch auf einer Intensivstation möglich sind. Sie ist nicht nur möglich, sie bringt auch bedeutende Vorteile für das Neugeborene ohne die anfangs befürchteten Nachteile.

So kam es, dass nach und nach nicht nur viele technische, sondern auch pflegerische Neuerungen [4] in die Betreuung Neugeborener eingebracht wurden (Abb. 3).

Die Kinderklinik Glanzing als alleinstehende Klinik war angewiesen auf den Zutransfer aus Geburtskliniken anderer Häusern. In diesem Zusammenhang konnte auch ein relativ großes Netz an Kliniken aufgebaut werden, mit denen bei Bedarf ein Austausch von Patienten erfolgte (Abb. 4). Geburtskliniken haben ihre Früh- und Neugeborenen an die Kinderklinik Glanzing gebracht, im Austausch wurden immer wieder schwerkranke Patienten ins AKH Wien an die Univ.-Kinderklinik und ins SMZO Donauspital gebracht, v. a. zu kinderchirurgischen Eingriffen sowie zur extrakorporalen Membranoxygenation (ECMO). Bevor die ECMO im AKH Wien etabliert wurde, sind Kolleginnen und Kollegen wiederholt mit dem Hubschrauber vom Sportplatz Glanzing an die Universitätsklinik Graz geflogen und haben die Kinder zur weiteren Betreuung dorthin gebracht.

Im April 1999 ist die NICU der Kinderklinik Glanzing dann von der Glanzinggasse im 19. Bezirk in das Wilhelminenspital der Stadt Wien im 16. Bezirk in den Pavillon 21 übergesiedelt. Es gibt nach wie vor eine Großraumintensivstation in deutlicher Entfernung von der Geburtsklinik – keine optimale Lösung, obwohl vonseiten der Kinderklinik Glanzing die unmittelbare Anbindung an den Kreissaal vehement gefordert, aber leider doch nicht umgesetzt wurde. An der neuen Station gibt es eigene Isolationsräume für Patienten und es wurde natürlich weiterhin versucht, alle möglichen Neuerungen in der Neonatologie wie z. B. Kühlungstherapie asphyktischer Patienten, neue Versorgungskonzepte bei Surfactant-Mangel Frühgeborener, die sich in den letzten 15 bis 20 Jahren ergeben haben, zu etablieren. In diese Zeit fällt auch die Einrichtung der Babyklappe der Kinderklinik Glanzing im Wilhelminenspital. Auch diese Institution ist sicherlich ein wichtiger Beitrag zur Neonatologie in Wien.

Wo steht die Neonatologie der Kinderklinik Glanzing heute? Seit ungefähr 20 Jahren sind unseren Daten im Vermont Oxford Neonatal Network (VONN) verankert, einem Instrument zum Benchmarking in der Betreuung von Frühgeborenen unter 1500 g. In diesen Daten zeigt sich, dass wir im Schnitt ungefähr 50 bis 60 Neugeborene dieser Patientengruppe pro Jahr betreuen mit einem durchschnittlichen Gestationsalter von 28 bis 30 Schwangerschaftswochen, also ungefähr 10 bis 12 Wochen vor dem eigentlichen Geburtstermin. Mütter mit Geburtsbestrebungen in der 24./25. Schwangerschaftswochen werden nach Möglichkeit präpartal in ein Zentrum für extreme Frühgeburtlichkeit (AKH Wien, SMZO Donauspital) transferiert.

Es zeigt sich in der Analyse der Daten auch, dass viele der neu entwickelten neonatologischen Maßnahmen, die wir etablieren konnten, Auswirkungen in Form von Reduktion relevanter Folgeprobleme, wie zum Beispiel Hirnblutungen bei Frühgeborenen, hatten.

Weiterhin lässt sich darstellen, dass nach wie vor unsere Patienten als wesentliches Problem ein Atemproblem haben ([8]; Abb. 5). Man darf aber feststellen, dass durch die neuen Konzepte in der Beatmungstherapie (z. B. HFOV, Nichtinvasive Beatmung etc.) und Surfactant-Therapie ein wesentlicher Fortschritt errungen werden konnte. Das Therapiekonzept von heute ist mit dem vor 40 Jahren nicht mehr zu vergleichen.

Wo wird es hingehen? Die Kinderklinik Glanzing wurde mit drei anderen Kinderabteilungen im Wilhelminenspital fusioniert. Es ist im Wilhelminenspital eine Abteilung für Kinder- und Jugendheilkunde entstanden, die vom Frühgeborenen bis zum 18 jährigen Jugendlichen ein breites Spektrum unseres Fachs abdeckt. Die Expertise in der Neonatologie, die sich in Glanzing über viele Jahrzehnte aufgebaut hat, ist damit jedoch nicht verloren gegangen, sondern stellt nach wie vor die Grundlage dar, junge Kolleginnen und Kollegen, Ärzte, Pflegekräfte und Therapeuten für die Betreuung von Neugeborenen zu begeistern.

Die Struktur des Gesundheitswesens und der medizinischen Versorgungslandschaft in Wien unterliegt derzeit einer massiven Veränderung. Ob die Institution der Neonatologie der früheren Kinderklinik Glanzing – jetzt Abteilung für Kinder- und Jugendheilkunde im Wilhelminenspital, die 100 Jahre auf die Geschichte und Entwicklung der Neonatologie in Österreich wesentlich Einfluss genommen hat, zukünftig in der Spitalslandschaft Wiens noch weiterbestehen darf, ist in Diskussion und leider ungewiss.