Chirurgie des obstruktiven Defäkationssyndrom (ODS)

Die Defäkographie erlaubt mit hoher Sensitivität und Spezifität ursächliche Pathologien für ein ODS bildmorphologisch darzustellen. Bei der konventionellen röntgenologischen Defäkographie werden etwa 150 ml Barium in den Enddarm eingeführt, um einen Stuhlgang zu simulieren. Die Magnetresonanz-Defäkographie (dynamische Beckenboden-MRT) ist mittlerweile die bevorzugte Alternative mit der Möglichkeit einer vollständigen Visualisierung des gesamten Beckenbodens inklusive aller Kompartimente und seiner Organe. Häufige morphologische Befunde sind die Rektozele, die rektale Intussuszeption und die Enterozele. Zudem können auch funktionelle Ursachen einer Entleerungsstörung mittels dynamischer Visualisierung nachgewiesen werden (z. B. Koordinationsstörung, rektoanale Dyssynergie, Anismus). Hierbei kommt es trotz Pressversuch zur Kontraktion des M. levator ani und des M. puborectalis und damit zu einer fehlenden konsekutiven Abflachung des anorektalen Winkels. Es entfällt hier die Möglichkeit einer vollständigen Entleerung aufgrund des fehlenden Tiefertretens des Beckenbodens. Die dynamische Bildgebung hat einen hohen Stellenwert zur Differenzierung zwischen funktionellen und morphologischen Ursachen für ein ODS. Es ist jedoch wichtig zu betonen, dass die bildmorphologische Relevanz erhobener Befunde nicht automatisch mit der funktionellen Bedeutung übereinstimmt [3, 9, 10]. Auch asymptomatische Personen können anatomische Beckenbodenveränderungen aufweisen. Im Rahmen einer Studie wurden 21 asymptomatische Patienten untersucht, um die Häufigkeit abnormaler Befunde in der Kontrollpopulation zu ermitteln. Bei 67 % der Probanden wurde anhand der Defäkographie entweder eine Rektozele, eine Intussuszeption, eine Beckensenkung oder ein Anismus gefunden [11]. Daher ist es von eminenter Wichtigkeit, die bildmorphologischen Befunde mit den klinischen Angaben zu korrelieren. Während die konventionelle Defäkographie vor allem das hintere Kompartiment abbildet, gibt die MR-Defäkographie (MRD) über alle Beckenkompartimente Auskunft. Die Detektionsgenauigkeit für die Rekto- und Enterozele ist hierbei bei der konventionellen Defäkographie höher, während eine Intussuszeption in der MRD besser erfasst wird [12]. Meistens wird die MRD im Liegen durchgeführt. Im Vergleich der liegenden MRD zur sitzenden MRD („upright MRI“) zeigt sich eine vergleichbare Sensitivität für klinisch relevante Befunde, während hingegen die Detektionsrate für Intussuszeptionen in der sitzenden MRD besser ist [13]. Insbesondere bei hohem klinischem Verdacht auf ein strukturelles ODS und fehlendem Nachweis einer Intussuszeption in einer liegenden Defäkographie sollte eine konventionelle Defäkographie oder eine MRT im Sitzen durchgeführt werden. Organische Befunde, die in einer Defäkographie zur Darstellung kommen, können eine Rektozele, eine rektorektale oder rektoanale Intussuszeption, ein Rektumprolaps, eine Enterozele, eine Kolpozele oder eine Zystozele sein (Tab. 2).

Die Rektozele (Abb. 1a) ist eine suprasphinktäre Vorwölbung der Rektumwand in lateraler, ventraler oder dorsaler Richtung. Die meisten Patientinnen mit einer Rektozele sind asymptomatisch und bedürfen keiner weiteren Diagnostik oder Therapie. Symptomatische Patientinnen berichten jedoch von dumpfen Schmerzen perineal, Senkungsbeschwerden mit vaginalem Druckgefühl, Dyspareunie, Harnblasenentleerungsstörungen mit oder ohne Harninkontinenz oder können sich auch isoliert mit gynäkologischen Symptomen vorstellen [14, 15]. Die Defäkographie kann auch zeigen, ob sich die Rektozele entleert oder Stuhl retiniert wird.

Die Intussuszeption (Abb. 1b) ist ein innerer Darmvorfall, der unterschiedlich stark ausgeprägt sein kann. Die unterschiedliche Ausdehnung wird anhand der Oxford-Klassifikation eingeteilt. Hierbei wird zwischen einer rektorektalen und einer rektoanalen Intussuszeption differenziert (Tab. 3). Wenn die Intussuszeption aus dem Analkanal hervorsteht, spricht man von einem exteriorisierten oder externen Rektumprolaps (Grad V, Abb. 1c; [16]). Die Patientinnen und Patienten können eine Vielzahl von Symptomen erleben. Dazu gehören schleimige Durchfälle, Verstopfung, Blutabgänge im Bereich des Afters, Harn- und Stuhlinkontinenz. Viele Betroffene berichten zudem von Schmerzen und einer Beeinträchtigung ihrer Lebensqualität. Der äussere Rektumprolaps ist eine klinische Diagnose und bedarf keiner Bildgebung [17].

Die Enterozele (Abb. 1d) kann zu einer mechanischen Obstruktion des Rektums und des anorektalen Rings durch ein Absinken des Dünndarmes in das Septum rectovaginale führen. Die Symptome einer Enterozele sind sehr unspezifisch. Beckenschmerzen, ein schwierig einzuleitender Defäkationsvorgang, unvollständige Entleerung und Notwendigkeit einer digitalen Ausräumung sowie ein pelvines Fremdkörpergefühl werden berichtet. In der gleichen Weise kann auch das Absinken der Gebärmutter oder der Harnblase eine Obstruktion verursachen.

Beim Anismus (Synonyme: Beckenbodendyssynergie, Puborektalissyndrom) handelt es sich um eine funktionelle Defäkationsstörung mit fehlender Relaxation bzw. paradoxer Kontraktion der Puborektalschlinge und des externen Sphinktermuskels bei der Defäkation. Prädisponierende Faktoren sind physischer bzw. psychischer Stress, vorangegangene anorektale Operationen, Hysterektomie und sexueller Missbrauch; betroffen sind vorwiegend junge Patienten bis in das mittlere Alter [18]. Allerdings muss auch daran gedacht werden, dass eine fehlende Relaxation in der Defäkographie auch situativ bedingt sein kann und nicht einem manifesten Anismus entspricht. Hier ist wiederum die klinische Korrelation wichtig.

Die anorektale Manometrie besteht aus einer Reihe von Messungen, die eine Bewertung der analen Schliessmuskelfunktion der rektalen Empfindung des rektoanalen Reflexes und der rektalen Compliance umfasst [19]. Sie dient zum Ausschluss eines Morbus Hirschsprung (Aganglionose), bei welchem sich bei der anorektalen Manometrie ein aufgehobener rektoanaler Inhibitionsreflex nachweisen lässt (fehlende Internusrelaxation). Bei funktionell bedingten Stuhlentleerungsstörung (Anismus) zeigt die anorektale Manometrie eine mangelnde Koordination zwischen rektalem Druckanstieg und Sphinkterrelaxation beim Pressvorgang. Wie auch bei der Defäkographie, kann eine paradoxe Sphinkterkontraktion bei der Manometrie situativ auftreten und zu einem falsch-positiven Nachweis eines Anismus führen. Die Rate an falsch-positiv festgestelltem Anismus ist sowohl in der Defäkographie wie auch in der Manometrie hoch. Entscheidend ist die klinische Korrelation der Befunde. Eine fehlende Kneifreserve ist hinweisend für eine sekundäre Sphinkterinsuffizienz, was bei Patienten mit jahrelanger Obstipation bzw. Entleerungsstörung zu beobachten ist.

In der Literatur werden verschiedenste Rektopexietechniken mit unterschiedlichen Erfolgsraten beschrieben. Während die Resektionsrektopexie nach Frykman-Goldberg lange Zeit als Goldstandard galt, gewinnt gerade beim ODS die ventrale Netzrektopexie nach D’Hoore (VMR) zunehmend an Bedeutung [21]. Die VMR hat sich in den letzten Jahren zur Behandlung des Rektumprolaps und des ODS bei komplexer Rektozele in Verbindung mit einer hochgradigen Intussuszeption (Grad IV) etabliert [22, 23]. Der grosse Vorteil bei dieser Operation ist die Nervenschonung. Bei der VMR wird, im Gegensatz zur Resektionsrektopexie, nur das ventrale Rektum mobilisiert unter Erhaltung der Nerven und der lateralen Ligamente. Nach Erzeugen eines Pneumoperitoneums für die Laparoskopie, wird das Peritoneum im kleinen Becken über dem Promontorium des Sakrums eröffnet (Abb. 2a) und die anteriore Rektumwand bis zum Beckenboden freipräpariert. Am distalen Rektum wird ein Netz mit resorbierbarem Nahtmaterial fixiert und mit moderatem Zug am sakralen Promontorium fixiert (Abb. 2b). Die Fixation am Promontorium kann mittels Spiraltackern oder nichtresorbierbarem Faden durchgeführt werden. Zum Schluss wird das zu Beginn eröffnete Peritoneum mit einer Naht fortlaufend verschlossen und hierdurch der exkavierte Douglasraum obliteriert (Abb. 2c).

Die VMR ist ein effektives Verfahren zur Behandlung des ODS und auch der Stuhlinkontinenz bei Intussuszeption. In einer Metaanalyse mit 963 Patienten nach VMR zeigte sich eine deutliche und signifikante Reduktion des Wexner Constipation Score nach 12 Monaten [24]. Nach VMR zeigt sich eine Verbesserung des Obstructed Defecation Syndrom (ODS) Score um 55–86 %, sowie eine Verbesserung der Inkontinenz um 20–92 % [25]. Die VMR ist eine sichere Operation. So zeigte sich in der Metaanalyse von Manatakis eine postoperative Morbiditätsrate von 8,9 % [24]. Die VMR ist auch bei Patienten > 70 Jahren sicher mit einer Rate an Majorkomplikationen von 0,9 % in einer Datenbankauswertung von 1263 Patienten [26].

Bezüglich der Wahl des Netzmaterials gibt es in der Literatur keinen Konsensus. Die Metaanalyse von Van der Schans et al. mit 32 eingeschlossenen Studien und insgesamt 4001 eingeschlossenen Patienten zeigte eine Inzidenz netzbedingter Komplikationen von 0–2,4 % nach synthetischer und 0–0,7 % nach biologischer VMR. Das ergab eine gepoolte Inzidenz für synthetische Netzte von 1,0 %, während die Daten für biologische Netzte nicht gepoolt werden konnte. Das Rezidivrisiko schwankte zwischen 1,1–18,8 % für synthetische Netze gegenüber 0–15,4 % für biologische Netze. Dies entspricht einer kumulativen Inzidenz von 6,1 % bei synthetischen Netzen und 5,8 % bei biologischen Netzen. Aufgrund der Qualität der eingeschlossenen Studien und der grossen Heterogenität kann jedoch keine endgültige Schlussfolgerung über einen bevorzugten Netztyp gemacht werden [27]. Zu den oben genannten netzbedingten Komplikationen gehören Infektionen und Arrosionen mit Netzmigration. Die Fixierung am Promontorium kann zu Blutungen, Spondylodiszitis und Schäden an Nerven führen. Daher ist eine zweifelsfreie Darstellung des Ligamentum spinale longitudinale anterius über dem Promontorium wichtig.

Die VMR ist eine minimal-invasive Operation. Was die Einführung der Roboterchirurgie betrifft, gibt es bisher wenig Belege für einen objektiven Vor- oder Nachteil gegenüber der Standard-Laparoskopie. Die prospektive randomisierte Studie von Makela-Kaikkonen et al. mit einem 5‑Jahres-Follow-up, welche die laparoskopische und roboterassistierte VMR verglich, fand keinen signifikanten Unterschied hinsichtlich funktioneller Ergebnisse und Operationszeit [28]. Eine Metaanalyse von 6 Studien, welche die standardmäßige laparoskopische VMR mit der roboterassistierten VMR verglich, zeigte ebenfalls keine signifikant höhere Operationszeit nach Einsatz des Roboters. Es gab keinen signifikanten Unterschied bezüglich den Komplikations- und Konversionsraten, doch zeigte sich eine signifikante Verkürzung der Aufenthaltsdauer nach robotergestütztem Eingriff [28]. Eine weitere Metaanalyse aus China konnte zudem ein geringeren intraoperativen Blutverlust nach Robotereinsatz aufzeigen, hingegen war hier die Operationszeit deutlich länger [29]. In den europäischen Guidelines von 2019 zum ODS [30] wird der Robotereinsatz bei der VMR mit seinen guten Resultaten erwähnt, aber nicht im Therapiealgorithmus eingeschlossen. Einheitliche, gross angelegte, randomisierte Studien sind noch erforderlich, um eine endgültige Empfehlung für die roboterassistierte VMR zu geben. Letztlich liegen die Vorteile der Roboterchirurgie für die VMR jedoch auf der Hand: die exakte Präparation bis zum tiefliegenden Beckenboden und das Setzen der Nähte im engen kleinen Becken sind robotisch im Vergleich zur laparoskopisch deutlich erleichtert.

Zwischen 21 und 34 % der Patientinnen mit einem Prolaps im hinteren Kompartiment leiden auch unter einem symptomatischen Organprolaps im mittleren oder vorderen Kompartiment [30, 31]. Die VMR lässt sich in diesem Fall sehr gut mit einer Kolposakropexie kombinieren und in einem Eingriff durchführen, ohne wesentliche Erhöhung des perioperativen Risikos [32]. Auch für einen effektiven Enterozelenverschluss bietet sich die Kombination einer VMR mit einer Kolposakropexie an.

Grundprinzip und das Ziel beim transanalen Zugang ist es, redundantes Gewebe zu entfernen. Bei isolierter Rektozele ist das ventrale Delorme-Verfahren oder ein transvaginaler Rektozelenverschluss durch eine hintere Kolporraphie gängig. Bei einer zusätzlichen Intussuszeption sollte kein alleiniger Rektozelenverschluss durchgeführt werden, da hierdurch das ODS nicht adäquat behandelt wird. Hier steht die Indikation zur Stapled-Transanal-Rectal-Resection(STARR)-Operation. Hierbei wird mittels eines Klammernahtgeräts transanal eine Rektummanschette reseziert und damit das Rektum so gekürzt, dass sich keine Intussuszeption mehr ausbilden kann. Gleichzeitig wird auch eine vorliegende Rektozele entfernt. Die STARR-Operation führt zu einer Verkleinerung des Rektums. Bei Patienten mit einer eingeschränkten rektalen Kapazität kann nach einer STARR-Operation eine Verschlechterung einer vorbestehenden Inkontinenz oder eine De-novo-Dranginkontinenz auftreten. In einer Follow-up-Studie von 93 Patienten nach STARR-Operation zeigte sich eine Deterioration der Stuhlinkontinenz bei 22 %. Bei diesen Patienten fand sich manomentrisch eine reduzierte rektale Compliance und ein geringes maximal toleriertes Volumen [33]. Eine präoperative Manometrie vor einer STARR-Operation mit Bestimmung der rektalen Compliance ist daher von grosser Wichtigkeit [3].

In der Literatur wird eine Morbiditätsrate von 17 % nach STARR-Operation postuliert. Die Zufriedenheit der Patienten liegt bei 73−80 % mit einer Rezidivrate von 4,3 % [34]. Hinsichtlich dem Vergleich der STARR-Operation mit der VMR zeigten Borie et al. vergleichbare Resultate bezüglich 1‑monatigen postoperativen Komplikationen (25 %), Zufriedenheit der Patienten (84 % vs. 80 %) und Verringerung des ODS-Score (59 % vs. 56 %). Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer war etwas kürzer um 1,5 Tage nach STARR-Operation (5,6 d vs. 7,1 Tage; [35]). Hingegen konnte eine andere prospektive, randomisierte Studie eine Überlegenheit der VMR gegenüber der STARR-Operation in Bezug auf funktionelle Langzeitergebnisse, Komplikationen, Rezidive (7 % vs. 24 %) und anatomischer Korrektur bei einer Beckenbodensenkung (80 % vs. 0 %) aufzeigen. Die Lebensqualität verbesserte sich signifikant nach 6 Monaten in beiden Gruppen [36]. Die Popularität der STARR-Operation hat in den letzten Jahren auf Grund der möglichen Komplikationen (Urge-Inkontinenz) stark nachgelassen.

Die Wahl der des richtigen Therapieverfahrens ist abhängig von der Ätiologie, der genauen Lokalisation und deren Ausprägung mit den zugrunde liegenden Störungen und Symptomen. Umso wichtiger ist hier die präoperative Abklärung mit genauer Differenzierung der Ätiologien bzw. Krankheitsbilder, in Anbetracht, dass eine singuläre, symptomatische Rektozele transanal, perineal oder transvaginal versorgt werden kann, hingegen bei einer zusätzlichen Intussuszeption ein transabdominales Verfahren in Frage kommt. Wenn weitere Organe aus dem Beckenboden prolabieren, beispielweise in Form eines uterovaginalen Prolapses, sollte eine interdisziplinäres Vorgehen gemeinsam mit den urologynäkologischen Kollegen eruiert werden. [1].