Bariatrisch-metabolische Operationen gelten als die effektivste Therapiemöglichkeit der morbiden Adipositas. In Langzeitstudien konnten sehr gute Erfolge bei der Reduktion des Übergewichts und bei der Behandlung Adipositas-assoziierter Komorbiditäten (u. a. arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2) gezeigt werden. Die bariatrischen Operationstechniken beruhen auf dem Wirkungsprinzip der Restriktion und Malabsorption. Die damit verbundenen metabolischen Effekte, die z. T. unabhängig vom Gewichtsverlust und der Kalorienreduktion schon früh postoperativ einsetzen, werden derzeit intensiv beforscht. Die am häufigsten angewandten restriktiven Verfahren sind Schlauchmagen, Magenband, Magenfaltung und Magenballon. Beim Magenbypass, der biliopankreatischen Diversion (mit und ohne duodenalem Switch) und dem „single anastomosis duodenal-ileal-bypass“ mit Sleeve werden die Wirkprinzipien kombiniert. Die Eingriffe werden üblicherweise laparoskopisch durchgeführt und haben akzeptable Komplikationsraten. Postoperativ sind lebenslange Stoffwechselkontrollen und Substitution mit Vitaminen und Spurenelementen (insbesondere bei malabsorptiven Verfahren) erforderlich, um einer Malnutrition vorzubeugen.
Hinweise
Die Originalversion des Beitrags wurde korrigiert: Aufgrund eines Missverständnisses wurde Prof. Dr. Heinz Wykypiel an der „Universitätsklinik für Viszeral-, Transplantations- und Thoraxchirurgie, Medizinische Universität Innsbruck, Innsbruck, Österreich“ fälschlicherweise als Autor in den Artikel eingefügt. Die alleinige Autorin des Artikels ist Dr. Aline-Louise Schäfer.
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Die morbide Adipositas (= Adipositas mit Begleiterkrankungen) ist eine chronisch wiederkehrende Erkrankung mit einer weltweit steigenden Prävalenz. Neben genetischen und psychischen Ursachen sind es die Faktoren Bewegungsmangel und falsche Ernährung, die dies begünstigen. Konservative Maßnahmen zur Gewichtsreduktion beinhalten Sport und Bewegung, Ernährungsumstellung und medikamentöse Therapieansätze. Die Erfolge sind bei morbider Adipositas jedoch ernüchternd. So erreichen Diäten bei weniger als 1 % der Patienten langfristige (> 5 Jahre) Erfolge, unabhängig von der gewählten Diätmodalität [1]. Daraus resultieren die weltweit steigenden Zahlen an bariatrisch-metabolischen Eingriffen mit mittlerweile über 600.000 pro Jahr. Die Schlauchmagenresektion hat mit über 50 % den höchsten Anteil und hat damit den Magenbypass überholt (Stand 2018) [2]. Historisch betrachtet, gibt es bereits seit den 1950er-Jahren bariatrisch-metabolisch Operationstechniken, angefangen mit dem jejunoilealen Bypass, beschrieben durch Kremen im Jahr 1954 [3]. Die Operationstechniken wurden aufgrund von Komplikationen und auch der zunehmenden Akzeptanz fortlaufend verbessert, und das Spektrum wurde verändert bzw. erweitert. Der Magenbypass durch Mason aus dem Jahr 1967 ist die älteste (in abgewandelter Form) noch bestehende bariatrisch-metabolische Operationstechnik [4]. Die überwiegende Mehrzahl dieser Eingriffe wird heute in laparoskopischer Technik durchgeführt. Ein Stichwortverzeichnis mit den gängigen Fachausdrücken in der bariatrisch-metabolischen Chirurgie findet sich im Anhang (Tab. 4).
Voraussetzungen
In Österreich wird ein bariatrisch-metabolischer Eingriff nach erfolglosem konservativem Versuch einer Gewichtsreduktion bei BMI > 40 kg/m2 (Adipositas Grad III) oder BMI > 35 kg/m2 (Adipositas Grad II) plus Adipositas-assoziierter Komorbidität (arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2, obstruktives Schlafapnoesyndrom, orthopädische Erkrankungen) von der Krankenkasse bewilligt (Gewichtsklassen und Adipositasgrade vgl. Tab. 1). Die von der Gesellschaft für Adipositas- und metabolische Chirurgie empfohlene präoperative Abklärung beinhaltet eine Gastroskopie, eine Sonographie des Abdomens, eine Stoffwechselabklärung, ein psychologisches Gutachten und eine Diätberatung, jeweils durch auf bariatrisch-metabolische Therapiebegleitung spezialisierte Experten (!). Zusätzlich können (insbesondere bei geplanter Schlauchmagenoperation) eine Ösophagusmanometrie und eine kombinierte 24-h-Impedanz-pH-Metrie durchgeführt werden. Anschließend wird anhand der Befunde festgelegt, welche operativen Verfahren grundsätzlich für den Patienten geeignet sind, und nach ausführlicher Diskussion, natürlich unter Berücksichtigung des Patientenwunsches, ein Verfahren ausgewählt (Tab. 2).
Tab. 1
Einteilung der Gewichtsklassen
Gewicht
Body Mass Index (BMI) (kg/m2)
Untergewicht
≤ 18,49
Normalgewicht
18,5–24,9
Übergewicht
25,0–29,9
Adipositas Grad I
30,0–34,9
Adipositas Grad II
35,0–39,9
Adipositas Grad III
≥ 40
Tab. 2
Präoperative Abklärung
Wer?
Was?
Warum?
Allgemein- und Viszeralchirurgie
Anamnese und körperliche Untersuchung
Ausschluss von Kontraindikationen (bestimmte Voroperationen, extreme Verwachsungen)
Ösophagoduodenogastroskopie mit Biopsien
Ggf. Helicobacter-pylori-Eradikation, Behandlung mit PPI bei Ulzera, Refluxösophagitis bzw. Gastritis
Kombinierte 24-h-Impedanz-pH-Metrie mit Ösophagusmanometrie
Feststellung einer Motilitätsstörung des Ösophagus, GERD
Sonographie des Abdomens
Fragestellung: Cholezystolithiasis?
Hepatosplenomegalie?
⇒ Anschließend Befundbesprechung aller Vorbefunde und Festlegung der Operationsmethode
Stoffwechselambulanz
Ernährungsstatus mit Körperfettmessung
Ausschluss von Stoffwechselerkrankungen (z. B. Hypothyreose, Morbus Cushing)
Stoffwechsellabor inklusive Vitamin- und Hormonstatusa
Substitution von Vitaminen, Proteinen Spurenelementen
Diätberatung
Beurteilung Essverhalten
Beurteilung Essverhalten im Hinblick auf Operationsmethode
Aufklärung über präoperatives Essverhalten, ggf. präoperative Gewichtsreduktion
Volumenreduktion des linken Leberlappens zur Erleichterung der Operation
Aufklärung über postoperatives Essverhalten
Postoperativer Kostaufbau, Vermeidung Dumping-Syndrom und „weight regain“
Psychologie
Psychologischer Status und Ausschluss von therapiebedürftigen psychiatrischen Erkrankungen sowie der psychiatrischen Stabilität
Beurteilung der psychiatrischen Stabilität in Bezug auf Langzeiterfolg, Compliance
Ausschluss von Kontraindikationen
PPI Protonenpumpeninhibitoren, GERD gastroösophageale Refluxkrankheit
aVon der Gesellschaft für Adipositas- und metabolische Chirurgie empfohlene Laborwerte: Nüchternglukose, HbA1c, Niere, Harnsäure, Leber (inklusive Cholinesterase [CHE]), Amylase, Lipase, Lipide, Kreatinkinase [CK], Gesamteiweiß, Albumin, Elektrolyte, Blutbild, Gerinnung, Parathormon, Transferrin, Ferritin, Folsäure, 25-OH-Cholecalciferol, Vitamin B12
Wirkprinzipien
Nahrungsrestriktion
Durch Verkleinerung des Magens wird das Magenvolumen deutlich reduziert. Dadurch sollen Patienten nur kleine Nahrungsportionen zu sich nehmen, ohne dass die Nährstoffaufnahmefähigkeit durch den Dünndarm wesentlich verändert wird. Allerdings ist der Verzehr hochkalorischer flüssiger Lebensmittel weiterhin uneingeschränkt möglich und somit der Erfolg restriktiver Verfahren stark abhängig von der Patientencompliance.
Nahrungsmalabsorption
Durch Auftrennung des Dünndarms in einen alimentären Schenkel (Transport des Nahrungsbreis) und in einen biliopankreatischen Schenkel (Transport der Verdauungssäfte) und Zusammenführung der beiden Schenkel erst nach einer gewissen Länge zu einem gemeinsamen Schenkel (= „common channel“) wird eine Reduktion der Nahrungsresorption erzielt. Erst im „common channel“ beginnt nämlich der Hauptteil der Nahrungsresorption durch Aufeinandertreffen der Verdauungssäfte von Pankreas und Leber (und ggf. Restmagen) mit dem Nahrungsbrei. Somit ist die Resorptionskapazität abhängig von der Länge des „common channel“.
Metabolische Effekte
Es gibt mehrere Hinweise darauf, dass bei den bariatrisch-metabolischen Operationen eine generelle Stoffwechselumstellung inklusive hormoneller Veränderungen erfolgt. Dies betrifft u. a. Hormone des Hunger- und Sättigungsgefühls sowie eine veränderte Aktivität in den für Hunger bzw. Appetit verantwortlichen Gehirnarealen. Somit spielen nicht nur die augenscheinlichen chirurgischen Veränderungen am Gastrointestinaltrakt eine Rolle bei der Gewichtsreduktion [5].
Operationstechniken
Allgemeines
Durch Verbesserungen der Operationstechniken können mittlerweile alle angebotenen Verfahren grundsätzlich laparoskopisch durchgeführt werden. Durch die verringerte Wundfläche können die Rate an Wundheilungsstörungen (Wundinfekt, Wunddehiszenz) und die Gefahr eines Platzbauches drastisch gesenkt werden. Durch den reduzierten Wundschmerz kann die postoperative Mobilisierung deutlich früher erreicht werden, und der stationäre Aufenthalt ist im Vergleich zur offenen Vorgehensweise stark verkürzt.
Je nach Aufwand des Verfahrens, abdominellen Voroperationen sowie bei laparoskopisch nicht beherrschbaren intraoperativen Komplikationen (Blutungen, Organverletzungen) werden die Operationen entweder primär offen angeboten oder es wird eine Konversion durchgeführt. Die normale Anatomie des oberen Gastrointestinaltraktes ist in Abb. 1 dargestellt.
Abb. 1
Normale Anatomie des oberen Gastrointestinaltraktes
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Roux-Y-Magenbypass
Der erstmals 1967 durch Mason durchgeführte Roux-Y-Magenbypass (RYGB) (Abb. 2) galt lange als Goldstandard der bariatrisch-metabolischen Chirurgie und ist in abgewandelter Form (laparoskopisch durchgeführt) auch heute noch weltweit einer der am häufigsten durchgeführten Eingriffe zur Behandlung der morbiden Adipositas [4]. Er zeigt gute Ergebnisse in der langfristigen Reduktion des Übergewichtes (= „excessive weight loss“ [EWL]) von ca. 60–70 % und in der Behandlung von Komorbiditäten bei insgesamt geringer Morbidität- und Mortalität [6, 7].
Abb. 2
Roux-Y-Magenbypass (RYGB)
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Das Prinzip besteht dabei aus einer Restriktion durch Auftrennung des Magens in einen kleinen Magenpouch von ca. 30 ml und in einen Restmagen sowie aus einer Malabsorption durch Auftrennung des Dünndarms in eine biliopankreatische und eine alimentäre Schlinge.
Das Jejunum wird dabei durchtrennt, und die beiden Schenkel werden zur Rekonstruktion nach Roux‑Y vernäht. Die Schenkellängen variieren von Zentrum zu Zentrum. Ein gängiges Design ist z. B. 50 cm biliopankreatischer Schenkel und 150 cm alimentärer Schenkel bis zur Jejunojejunostomie. Je kürzer der distal davon liegende Dünndarm, der „common channel“, desto höher ist das Risiko für Mangelernährung [8]. Es folgt der Verschluss des Schlitzes zwischen Mesenterium der alimentären Schlinge und dem Mesenterium des Querkolons (= Petersen-Space) sowie des jejunojejunalen Mesenterialschlitzes zur Vermeidung innerer Hernien. Abschließend erfolgt eine Dichtigkeits- und Durchgängigkeitsprüfung der Gastrojejunostomie mittels Unterwasserprobe entweder über den Kalibrierungsschlauch oder im Rendez-vous-Verfahren mittels intraoperativer Gastroskopie.
Die häufigsten frühen chirurgischen Komplikationen der Operation sind Nachblutungen, Anastomoseninsuffizienz und Wundinfektionen. Späte Komplikationen sind das Anastomosenulkus (mit Gefahr der Perforation), Anastomosenstrikturen, innere Hernien, das Dumping-Syndrom (Früh- und Spätdumping, s. unten) und Mangelernährung.
Schlauchmagen („Sleeve“)
Die auch als Magenverkleinerung bekannte Schlauchmagenresektion (auch engl. „sleeve gastrectomy“ oder „gastric sleeve resection“, Abb. 3) war ursprünglich als erster Teil der zweizeitigen biliopankreatischen Diversion mit duodenalem Switch bei sehr stark adipösen Patienten (Body Mass Index [BMI] > 60 kg/m2) vorgesehen. Sie wurde als eigenständige Operation erstmals 1999 durchgeführt [9] und beruht auf dem Prinzip der Nahrungsrestriktion durch eine Verringerung des Magenvolumens. Zusätzlich gibt es auch Hinweise darauf, dass durch die Schlauchmagenresektion eine hormonelle Umstellung (insbesondere des Ghrelins) erfolgt, wodurch der Appetit gezügelt wird [10].
Zum Kalibrieren der Schlauchmagengröße wird ein (meist 35 French) Magenschlauch transoral eingeführt. Anschließend wird entlang des Magenschlauches mittels eines Klammernahtgerätes ein Großteil des Korpus einschließlich des Fundus großkurvaturseitig reseziert. Die Schlauchmagenresektion begünstigt die Entstehung einer gastroösophagealen Refluxkrankheit bzw. verschlimmert diese, weshalb ein vorbestehender Reflux eine relative Kontraindikation für den Eingriff darstellt [11]. Trotzdem hat der Eingriff aufgrund der simplen Operationstechnik und guten Langzeitergebnisse bei geringer Morbidität und sehr geringer Mortalität an Popularität zugenommen und wird aktuell weltweit am häufigsten durchgeführt (Stand 2018). Allerdings ist er dem Magenbypass bezüglich des EWL, „weight regain“ und der Remissionsrate der Komorbiditäten etwas unterlegen [6]. Die Schlauchmagenresektion kann auch als Überbrückung für eine Magenbypassoperation bzw. einen „single anastomosis duodeno-ileal bypass“ mit Sleeve (SADI-S) (s. unten) bei extrem Übergewichtigen durchgeführt werden [9].
One anastomosis gastric bypass
Eine Variante des Magenbypasses ist der „one anastomosis gastric bypass“ (OAGB) (Abb. 4), der auch als „mini gastric bypass“, „single anastomosis gastric bypass“ oder „omega loop bypass“ bekannt ist. Aktuell wird er aufgrund der guten Langzeitergebnisse bezüglich Gewichtsverlustes mit einem EWL von ca. 67 % und der Behandlung des metabolischen Syndroms weltweit am dritthäufigsten durchgeführt. Zuerst wird ein im Vergleich zum Roux-Y-Magenbypass längerer Magenpouch hergestellt. Anschließend folgt eine Gastrojejunostomie, ohne das Jejunum zu durchtrennen. Die Länge des biliopankreatischen Schenkels ist abhängig von der Gesamtdünndarmlänge und misst zwischen 150 und 200 cm. Es gibt keinen alimentären Schenkel, und ab der Gastrojejunostomie beginnt bereits der „common channel“. Durch die Einsparung einer Anastomose ist der OAGB technisch etwas einfacher und schneller durchzuführen bei ähnlichen Komplikationsraten und Langzeitergebnissen, die möglichen Komplikationen sind fast deckungsgleich verglichen zum RYGB [6]. Ein spezielles Risiko des OAGB ist der biliäre (jejunogastrale) Reflux, der im Verdacht steht, das Risiko für Magenkarzinome zu erhöhen. Dies wird kontrovers diskutiert [12]. Kommt es allerdings zu einem ausgeprägten biliären Reflux, kann ein Revisions-RYGB durchgeführt werden [13].
Abb. 4
„One anastomosis gastric bypass“ (OAGB)
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Adjustierbares Magenband
Als rein restriktives Verfahren wurde 1993 das adjustierbare Magenband (engl.: „laparoscopic adjustable gastric banding“ [LAGB], auch „Swedish adjustable gastric banding“ [SAGB]) eingeführt. Im Prinzip besteht das Magenband aus einem befüllbaren Kunststoffring, der über einen Schlauch mit einem subkutan gelegenen Port verbunden ist (Abb. 5). Über den Port kann das Magenband befüllt bzw. entleert werden, und dadurch lässt sich der Innendurchmesser verändern. Die Anlage erfolgt ca. 1 cm unterhalb des ösophagogastralen Überganges unter der Durchtrennung der Pars flaccida. Somit entsteht über dem Magenband ein Magenpouch mit einem Volumen von < 15 ml. Vorteile des Magenbandes im Vergleich zu anderen bariatrisch-metabolischen Verfahren sind die technisch einfache Anlage, Reversibilität, Adjustierbarkeit und die Vermeidung einer Malnutrition. Der EWL beträgt im Langzeitverlauf ca. 50 %, allerdings ist der Erfolg besonders stark abhängig von der Patientencompliance [14]. Die Miteinbeziehung eines(r) Diätassistenten(in) ist deshalb gerade hier essenziell.
Abb. 5
„Laparoscopic adjustable gastric banding“ (LAGB)
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Die Zahl der Magenbandanlagen ist österreichweit stark rückläufig aufgrund der hohen Revisionsraten von bis zu 78 % (inklusive Bandentfernung, Neuanlage und Umwandlung in ein anderes bariatrisches Verfahren). Ursachen dafür sind eine erneute Gewichtszunahme, Hiatushernien, Reflux (bis hin zum Barrett-Ösophagus, Dysplasie oder Karzinom), Banderosion bzw. Bandmigration (= Einwanderung des Bandes in das Magenlumen), Pouchdilatation, Port- und Bandinfektion oder Bandverkippen/Bandverrutschen [6]. Die Lage des Magenbandes wird in der Röntgenaufnahme durch den Winkel zwischen Längsachse der Wirbelsäule und einer gedachten Linie durch die Horizontalachse des Magenbandes, dem sog. Φ‑Winkel, beschrieben. Dieser sollte zwischen 5 und 60° liegen.
Magenfaltung
Zu den neueren Verfahren zählt die laparoskopische Magenfaltung (engl.: „gastric plication“), bei der großkurvaturseitig der Magen doppelt eingestülpt und mit Nähten fixiert (Abb. 6) wird. Analog zu dem Schlauchmagen wird der Magen dabei verkleinert, ohne dass eine Resektion durchgeführt wird. Vorteile der Magenfaltung sind, dass kein Bypass entsteht und kein Fremdmaterial eingebracht wird. Allerdings gilt die Magenfaltung noch als experimentell, da es bislang keine Langzeitstudien gibt, die die Wirksamkeit und die Sicherheit des Verfahrens nachweisen [15]. Aktuell empfiehlt die österreichische Gesellschaft für Adipositas- und metabolische Chirurgie den Eingriff nur kontrolliert im Rahmen von Studien in ausgewiesenen Zentren nach ausführlicher Aufklärung der Patienten durchzuführen. Alternativ gibt es endoskopische Möglichkeiten einer Magenfaltung, wie beispielsweise das sog. POSE(„peroral obesity surgery endoluminal“)-Verfahren, bei dem der Magen durch das endoskopische Setzen von Ankerclips eingestülpt und dadurch verkleinert wird [16].
Abb. 6
Magenfaltung
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Magenballon
Eine weitere Möglichkeit der Restriktion besteht in der Einbringung eines Magenballons (engl.: „gastric balloon“), ein weicher Silikonball, der mit einer Methylenblau-Kochsalzlösung befüllt ist. Durch sein Volumen und Gewicht sollen eine Vorfüllung des Magens und damit ein früheres Sättigungsgefühl erzielt werden. Manche Modelle sind im Verlauf endoskopisch volumenregelbar. Vorteil: Er wird endoskopisch in Sedierung platziert und bedarf keiner Operation. Je nach Modell soll er spätestens nach 6 bis 12 Monaten wieder entfernt werden, weshalb er zur dauerhaften Gewichtsreduktion ohne Lebensumstellung ungeeignet ist. Allerdings kann er bei extrem Übergewichtigen mit hohem perioperativem Risiko als Überbrückung (sog. „bridging“) zur bariatrisch-metabolischen Operation eingesetzt werden [17, 18, 19]. Mögliche Komplikationen sind die Migration mit intestinaler Obstruktion und Druckulzera bis hin zu Blutungen und Perforationen. Leckagen mit Austritt des Methylenblaus können durch die grünliche Verfärbung des Harns frühzeitig entdeckt werden. Der Ballon sollte dann sofort entfernt werden, um die Gefahr einer intestinalen Obstruktion durch die Hülle zu reduzieren! Kontraindikationen für einen Magenballon sind peptische Ulzera, eine größere Hiatushernie, eine bestehende Schwangerschaft und eine Silikonunverträglichkeit.
Biliopankreatische Diversion – Operation nach Scopinaro
Ursprünglich ist die biliopankreatische Diversion (BPD) (Abb. 7) im Rahmen von Magenresektionen 1970 entstanden und wurde zu einem bariatrisch-metabolischen Verfahren weiterentwickelt [20]. Dabei wird der Magen quer zwischen oberem Drittel und den unteren zwei Dritteln durchtrennt, sodass zwei Drittel des Magens ausgeschaltet werden. Überdies wird das Ileum ca. 250 cm vor der Ileozökalklappe durchtrennt und das distale Ende an das proximale Magendrittel anastomosiert (alimentäre Schlinge). Danach wird erst 50 cm vor der Ileozökalklappe der biliopankreatische Schenkel an das Ileum anastomosiert, sodass der „common channel“ lediglich 50 cm lang ist. Der EWL beträgt ca. 75 % nach 10 Jahren, und damit ergeben sich ausgezeichnete metabolische Effekte. Die möglichen Komplikationen entsprechen denen eines Magenbypasses.
Abb. 7
Biliopankreatische Diversion (BPD)
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Allerdings entsteht aufgrund des extrem kurzen Common Channels eine Malnutrition mit einem Mangel an Vitaminen, Spurenelementen und Proteinen, sodass eine absolut korrekte Supplementation obligatorisch ist. Bei unbehandelter Malnutrition können lebensgefährliche Stoffwechselentgleisungen entstehen! Der Anteil der BPD an allen bariatrischen Operationen beträgt daher weltweit nur mehr 1 %. Sie kommt aufgrund der quer verlaufenden Magendurchtrennung zudem nicht bei zweizeitigen Operationen infrage [21, 22].
Biliopankreatische Diversion mit duodenalem Switch (BPD-DS)
Als Weiterentwicklung der klassischen BPD wurde im Jahr 1988 die biliopankreatische Diversion mit duodenalem Switch (BPD-DS) (Abb. 8) implementiert [23]. Zunächst wird ein Schlauchmagen mit 120–200 ml Volumen angelegt, dann folgen die Duodenotomie zwischen Pylorus und Sphincter Oddi sowie die Durchtrennung des Ileums 250 cm vor der Ileozökalklappe. Der distale Ileumstumpf wird unter Ausbildung einer Duodenojejunostomie an den proximalen Duodenalstumpf anastomosiert (alimentäre Schlinge), und der proximale Ileumstumpf wird ca. 75–100 cm vor der Ileozökalklappe an das Ileum anastomosiert (biliäre Schlinge). Mögliche Komplikationen sind ähnlich denen des Magenbypasses bzw. des Sleeve, allerdings ist das Risiko für ein Dumping-Syndrom durch den Erhalt des Pylorus reduziert. Die BPD-DS hat die besten metabolischen Effekte und den höchsten EWL unter den bariatrischen Verfahren. Ebenso wie bei der BPD ist eine strenge lebenslängliche Supplementation von Vitaminen, Spurenelementen und Proteinen erforderlich, und auch bei der BPD-DS kann eine Malnutrition unbehandelt tödlich verlaufen. Die BPD-DS wird deshalb nur in ausgewählten Fällen als zweite Operation nach Schlauchmagenresektion durchgeführt [24].
Single anastomosis duodeno-ileal bypass mit Sleeve
Eine der „jüngsten“ Entwicklungen in der bariatrisch-metabolischen Chirurgie ist der „single anastomosis duodeno-ileal bypass“ mit Sleeve (SADI-S) (Abb. 9) mit einer Erstbeschreibung 2007. Chirurgisch ist er eine Weiterentwicklung der BPD-DS: Analog folgt auf die Schlauchmagenresektion eine Duodenotomie zwischen Pylorus und Sphincter Oddi. Im Gegensatz zur BPD-DS wird an den proximalen Duodenalstumpf eine nicht durchtrennte jejunale Dünndarmschlinge anastomosiert (Duodenojejunostomie), sodass nur eine biliäre Schlinge und ein „common channel“ entstehen. Letzterer soll dabei mindestens 250–300 cm lang sein, um die Gefahr einer Malnutrition zu verringern. Die bislang erhobenen Daten zeigen eine akzeptable intra- und postoperative Morbidität bzw. Mortalität sowie gute Ergebnisse bei der Gewichtsreduktion und der Behandlung Adipositas-assoziierter Komorbiditäten [25]. Allerdings gilt der SADI‑S noch als experimentell, da Langzeitdaten und randomisierte Studien fehlen [26]. Die möglichen Komplikationen entsprechen sonst denen des Magenbypasses bzw. des Sleeve. Ebenso wie bei der BPD-DS ist das Risiko eines Dumping-Syndroms durch den Erhalt des Pylorus verringert.
Abb. 9
„Single anastomosis duodeno-ileal bypass“ mit Sleeve (SADI-S)
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Revisionseingriffe
Bei unzureichendem Gewichtsverlust oder dem Auftreten von persistierenden bzw. unkontrollierbaren Folgeerscheinungen, wie z. B. Refluxkrankheit, galligem Reflux, Anastomosenulkus/-stenose, Untergewicht oder Malnutrition, gibt es die Möglichkeit von Revisionseingriffen. Die Art des Eingriffes richtet sich nach den Beschwerden und kann von „pouch resizing“ (= Verkleinerung) über die Veränderung der Schenkellängen oder Anastomosenneuanlage bis hin zur Umwandlung in ein anderes bariatrisch-metabolisches Verfahren reichen. Es haben sich gute Ergebnisse bei der Umwandlung von Magenband zu Magenbypass (sog. Revisionsmagenbypass) sowie von Schlauchmagen zu Revisionsmagenbypass bzw. zu SADI‑S gezeigt [27, 28]. Prinzipiell sind Revisionseingriffe deutlich aufwendiger als primäre Eingriffe, da Verwachsungen gelöst und der ursprüngliche anatomische Zustand zunächst bestmöglich hergestellt werden muss.
Langzeitergebnisse
Nach bariatrisch-metabolischen Operationen kann je nach Verfahren ein EWL von 50–75 % erreicht werden. Spitzenreiter mit dem höchsten EWL ist die BPD-DS, allerdings gilt: Je höher der EWL und der metabolische Effekt, desto höher ist auch die Gefahr einer Malnutrition [22]. Rein restriktive Verfahren (Magenballon, Magenband) haben ein deutlich geringeres Risiko für eine Malnutrition, eignen sich aber ohne Lebensumstellung (Ernährungsumstellung, Sport und Bewegung) nicht zur dauerhaften Gewichtskontrolle. Um den Erfolg eines bariatrischen Verfahrens abschätzen zu können, empfiehlt sich eine Betreuung über Jahre, da üblicherweise die Patienten anfangs schnell und später langsamer abnehmen. Eine leichte Gewichtszunahme, bevor sich das Gewicht einpendelt, ist nicht außergewöhnlich. Davon ist allerdings der sog. „weight regain“ (s. unten) abzugrenzen, bei dem es zu einem erneuten konstanten Gewichtsanstieg kommt.
In Langzeitstudien wurde verdeutlicht, dass bariatrisch-metabolische Operationen eine exzellente Therapie für die Behandlung Adipositas-assoziierter Komorbiditäten (u. a. Diabetes mellitus Typ 2, arterielle Hypertonie, Hypertriglyzeridämie, obstruktives Schlafapnoesyndrom, nichtalkoholische Fettleberzirrhose) sind [6].
Nachsorge
Für den Erfolg der Operation und die Vermeidung von Folgeschäden ist eine lebenslange Nachsorge essenziell. Neben einer Diätberatung vor Entlassung und chirurgischen Kontrollen erstmals nach etwa 3 Monaten sind regelmäßige internistisch-metabolische Kontrollen inklusive Anpassung der Medikation wie etwa entsprechende Substitution bei Malnutrition, Einstellung der Blutdruck- und Diabetesmedikation eminent. Besondere Obacht ist bei Patientinnen gebärfähigen Alters – v. a. bei Kinderwunsch bzw. oraler Kontrazeption – geboten (Tab. 3).
Tab. 3
Besonderheiten nach bariatrisch-metabolischen Operationen
Hormonelle Verhütung und Schwangerschaft
Magenbypass bzw. malabsorptive Verfahren: abgesetzte Wirkung der oralen Kontrazeption
Schwangerschaft frühestens 2 Jahre postoperativ, Folsäurestatus beachten!
Eisenmangel
Eisenmangel häufig schon vorbestehend (nährstoffarme Lebensmittel), Supplementation präoperativ und postoperativ
Sekundärer Hyperparathyreoidismus
Übergewicht häufig mit Vitamin-D-Mangel assoziiert (nährstoffarme Lebensmittel), engmaschige Kontrolle postoperativ, ggf. Supplementation
aProcedere exemplarisch gemäß Richtlinien der Medizinischen Universität Innsbruck, kann ggf. abweichen
Zur besseren Übersicht hat die Österreichischen Gesellschaft für Adipositas- und metabolische Chirurgie einen Leitfaden erstellt (vgl. https://www.adipositaschirurgie-ges.at/downloads/ „Nachsorge Folder Matabolische Chirurgie“, in dem das Nachsorgeprogramm zusammengefasst ist. Deutlich erhöht ist das Risiko einer Malnutrition bei einer Länge des „common channel“ unter 120 cm [29]. Über die Notwendigkeit einer lebenslänglichen Substitution von Spurenelementen, Vitaminen und Proteinen sollte bei Eingriffen mit besonders kurzem „common channel“ daher unbedingt vorher aufgeklärt werden. Um die Gefahr lebensgefährlicher Komplikationen einer Malnutrition (z. B. Leberversagen) auszuschließen, muss die Compliance gegeben sein, und deswegen ist nicht jeder Patient für jedes Verfahren gleich geeignet. Grundlegend ist das Risiko bei den restriktiven Verfahren einer Malnutrition im Vergleich zu den malabsorptiven Verfahren niedriger.
Plastisch-chirurgische Eingriffe zur Entfernung von überschüssiger Haut bzw. Hautstraffung setzen eine Gewichtsstabilität von 6 Monaten voraus. Die Richtlinien der Universitätsklinik Innsbruck für Plastische Chirurgie zur postbariatrischen Chirurgie finden sich exemplarisch in Tab. 3.
Komplikationen
Dumping-Syndrom
Eine Verkleinerung des Magens und die Umgehung des Pylorus wie beim Magenbypass kann eine beschleunigte Passage des Speisebreis in den Dünndarm bewirken. Treten in Folge Beschwerden im Sinne von Bauchschmerzen, Blähungen, Müdigkeit oder sogar Herz-Kreislauf-Störungen auf, spricht man von einem Dumping-Syndrom. Es entsteht entweder durch eine Hyperosmolarität des Speisebreis im Dünndarm und damit bedingter Volumenverschiebung (Frühdumping, < 1 h postprandial) oder durch eine zu hohe Menge an Einfachzuckern (v. a. Glukose), wodurch auf eine hohe Insulinausschüttung eine Hypoglykämie folgt (Spätdumping, 1–3 h postprandial). Zur Vermeidung des Dumping-Syndroms sollte daher unbedingt auf Einfachzucker verzichtet werden! Das Frühdumping tritt wesentlich häufiger als das Spätdumping auf. Studien zufolge sind bis zu 40 % aller Magenbypassoperationen von einer Form des Dumping-Syndroms betroffen, allerdings ist es in aller Regel durch diätische Verhaltensregeln gut behandelbar. In schweren Fällen können unterstützend Somatostatinanaloga und/oder Acarbose eingesetzt werden [30].
Anastomosenulkus
Ein Anastomosenulkus (= Geschwür an der Gastroenterostomie) tritt in bis zu 25 % nach Magenbypassoperationen auf. Die Pathogenese ist multifaktoriell und nicht zu 100 % geklärt. Bekannte Risikofaktoren sind Rauchen, Diabetes mellitus Typ 2, Bluthochdruck, technische Faktoren (kurzer, breiter Magenpouch mit einer eingeschränkten Durchblutung linksseitig), hohe Säureexposition, Infektion mit Helicobacter pylori und Einnahme von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR). Das Anastomosenulkus lässt sich im Normalfall gut mit Protonenpumpeninhibitoren (PPI) therapieren, zusätzlich können H2-Blocker und Antacida (z. B. Sucralfat) verabreicht werden. Eine dauerhafte Nikotinkarenz ist dabei absolut angezeigt! Persistierende und rezidivierende Anastomosenulzera können nach Ausschöpfung der konservativen Maßnahmen und nach Risiko-Nutzen-Abwägung durch eine Anastomosenneuanlage behandelt werden. Ein perforiertes Anastomosenulkus ist eine Notfallsituation und wird je nach Befund mittels Drainage, Stent, oder operativ (Übernähung mit Netzplombe oder Neuanlage) therapiert [31, 32]. Patienten, die einer Nikotinkarenz nicht zugänglich sind oder eine NSAR-Therapie dauerhaft benötigen, sollte eine lebenslange Einnahme von PPI empfohlen werden.
Anastomosenstrikturen
Eine Rarität (< 0,5 %) sind Strikturen (= Verengungen) an der Gastroenterostomie [33]. Üblicherweise sind sie Folge von „Vernarbungen“ durch entzündliche Prozesse wie bei einer Anastomositis oder nach Abheilung einer Anastomoseninsuffizienz bzw. eines Anastomosenulkus. Seltener können sie aber auch technisch bedingt sein bei zu enger Anastomose. So beobachtet man z. B. bei einer zirkulären Gastrojejunostomie mit einem 21-mm-Stapler (= Klammernahtgerät) häufiger Engen als mit einem 25-mm-Stapler. Die Behandlung erfolgt bei symptomatischen Patienten (häufig: postprandiales Erbrechen) durch eine endoskopische Dilatation, wobei ein geringes Perforationsrisiko besteht [33]. Ansonsten ist auch eine Strikturoplastik (Längseröffnung und queres Vernähen der Anastomose) oder eine Anastomosenneuanlage möglich.
Anastomoseninsuffizienz
Glücklicherweise treten Anastomosen- und Klammernahtinsuffizienzen nur extrem selten (< 1 %) auf, sie gelten allerdings als potenziell lebensbedrohlich. Am häufigsten sind sie an der Gastroenterostomie (bei Magenbypassoperationen) bzw. im oberen Drittel der Klammernaht (bei Schlauchmagenresektionen) lokalisiert. Beim Schlauchmagen (= Sleeve) ist die Therapie einer Insuffizienz in der Regel problematisch und wesentlich langwieriger, da der Sleeve eine „Hochdruckzone“ ist [34]. Die Symptome einer Insuffizienz können entweder unspezifisch sein (Oberbauchschmerzen, Erbrechen, Tachypnoe und Tachykardie) oder auch bis hin zum Vollbild einer Sepsis reichen. Bildgebend finden sich typischerweise freie Luft, Retentionen/Abszess oder ein Kontrastmittelextravasat (Austritt) beim Schluckröntgen. Bereits ein intraoperativer Provokationstest mit Luft- oder endoskopischer CO2-Insufflation in Unterwassertechnik kann eine Undichtigkeit zeigen. Ein routinemäßiges postoperatives Schluckröntgen mit Kontrastmittel ohne Klinik oder Verdacht weist hingegen keinen eindeutigen Benefit auf [35]. Grob wird zwischen Frühinsuffizienzen, meist durch falsche Nahttechnik bzw. Versagen des Klammernahtgerätes, und Spätinsuffizienzen, meist durch Minderdurchblutungen und Entzündungen, unterschieden. Spätinsuffizienzen (inklusive Perforationen und Klammernahtinsuffizienzen) sind noch nach vielen Jahren möglich.
Die Therapie richtet sich nach dem Befund: An der Gastroenterostomie wird die Anastomose bei größeren Insuffizienzen neu angelegt oder übernäht, kleinere Insuffizienzen können endoskopisch mittels Stent und zielgerechter Drainage (Abszessdrainage) versorgt werden [36]. Auch ein endoskopischer Verschluss mittels Over-the-Scope-Clips (OTSC) ist dabei prinzipiell möglich. Größere Insuffizienzen im Schlauchmagen können im distalen Drittel mittels Umwandlung in einen RYGB behandelt werden, im proximalen und mittleren Drittel kann eine Übernähung, Nachresektion oder gar Gastrektomie nötig sein. Beim Überstenten von kleinen Insuffizienzen im Schlauchmagen empfiehlt es sich, einen ultralangen Spezialstent von Ösophagus bis über den Pylorus zu legen, um die Hochdruckzone zu überbrücken [34].
Innere Hernien oder intestinale Obstruktion
Nach allen chirurgischen Eingriffen mit Anastomosierung im Magen-Darm-Trakt – wie auch beim Magenbypass, SADI‑S, BPD und BDP-DS – können innere Hernien entstehen. Der Dünndarm rutscht von links nach rechts durch den Schlitz zwischen alimentärer Schlinge und dem Colon transversum (sog. Petersen-Space). In der Computertomographie (CT) ist das u. a. daran erkennbar, dass die Klammernaht der Jejunojejunostomie plötzlich rechts der Mesenterialwurzel liegt. Radiologisch beweisend ist das sog. „whirl sign“, das eine Verdrehung der Mesenterialgefäße beschreibt. Der Mesenterialschlitz der Jejunojejunostomie kann ebenfalls als Bruchpforte dienen. Insbesondere nach Gewichtsverlust und der damit verbundenen Reduktion des abdominellen Fettes steigt das Risiko einer inneren Hernie [37]. Aus diesem Grund treten Hernien oftmals erst nach Jahren auf. Das Beschwerdebild reicht von intermittierenden Bauchschmerzen ohne pathologischen Befund in der Bildgebung bei spontaner Reposition bis hin zu dem Vollbild einer intestinalen Obstruktion mit Inkarzeration (= eingeklemmte Hernie mit Gefahr der Minderdurchblutung, Nekrose und Perforation). Daher sollte bei unklaren Beschwerden die Hemmschwelle zur CT niedrig sein. Um innere Hernien zu vermeiden, wird empfohlen, den Petersen-Space und den Mesenterialschlitz unbedingt mit nichtresorbierbarem Nahtmaterial zu verschließen [38].
Reflux
Die gewollte Verengung des Speiseweges (bei LAGB und Sleeve) führt zu einer gewissen Stase. Ist der Antirefluxmechanismus nicht mehr voll kompetent, z. B. bei Hiatushernie oder Ösophagusmotilitätsstörungen, kann die Operation bestehenden Reflux verstärken oder zu De-novo-Reflux führen. Dies betrifft 50 % der Patienten mit Magenband und bis zu 30 % jener mit Sleeve [39, 40]. Die Behandlung sollte vorrangig konservativ erfolgen (Diätberatung, Protonenpumpeninhibitoren, Sucralfat, Abwarten der Gewichtsreduktion, Oberkörperhochlagerung). Das Magenband sollte bis zur Abheilung der Ösophagitis entblockt werden. Vor Wiederbefüllung wird eine endoskopische Kontrolle durchgeführt. Folgeschäden wie Strikturen oder Barrett-Metaplasie (= intestinale Metaplasie des distalen ösophagealen Plattenepithels mit Auftreten von Becherzellen) mit ihrer Bedeutung als Präkanzerose sind zu beachten. Bei Progression oder Persistenz der Refluxkrankheit ist ein Revisionseingriff zu diskutieren. Zentren klären deshalb den gastroösophagealen Übergang bei geplanter Sleeve-Gastrektomie und Magenbandimplantation präoperativ funktionell (Manometrie, kombinierte 24-h-Impedanz-pH-Metrie, Schluckröntgen) und bei allen geplanten Eingriffen morphologisch (Gastroskopie, Histologie) ab und lassen die Ergebnisse in die Methodenwahl einfließen. Bei vorbestehendem Reflux sind Magenband und Schlauchmagenresektion relativ kontraindiziert [10].
Gewichtszunahme („weight regain“) und insuffizienter Gewichtsverlust
Im Normalfall nehmen die Patienten nach bariatrisch-metabolischer Operation relativ rasch ab. Nach Erreichen des Mindestgewichtes kommt es zu einer leichten Zunahme des Körpergewichtes, was man mit der Adaptation des Gastrointestinaltraktes erklärt. Sollte der initiale Gewichtsverlust insuffizient sein, ist an operativ-technische Fehler zu denken (zu großer Pouch, zu kurze Schenkel, zu weite Anastomose, inkomplette Magendurchtrennung) oder die Compliance des Patienten (eventuell auch psychisch bedingt) zu hinterfragen. Davon abzugrenzen ist eine erneute Gewichtszunahme nach zunächst auch längerfristig erfolgreicher bariatrisch-metabolischer Operation. Hier können gastrogastrale Fisteln oder eine Pouchdilatation beim Magenbypass, die Pouch- oder Ösophagusdilatation beim Magenband und die Dilatation des Schlauchmagens ursächlich sein. Von einer erneuten Gewichtszunahme sind 10–20 % aller Patienten betroffen [41]. Dabei ist eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen den einzelnen Fachbereichen wichtig. Bei chirurgischer Ursache kann ein Revisionseingriff in Betracht gezogen werden [41]. Ein gängiges und sicheres Revisionsverfahren ist der RYGB (eventuell auch OAGB) nach Magenband oder Sleeve. Nach Magenband sollte ein Sleeve aus Reflux-physiologischen Gründen vermieden werden. Neuerdings kann unterstützend auch eine Therapie mit GLP-1(„glucagon-like-peptide-1“)-Agonisten erfolgen [42].
Endoskopisch-retrograde Cholangiopankreatikographie nach Magenbypass
Nach bariatrisch-metabolischen Operationen (wie RYGB, OAGB, BPD, BPD-DS, SADI-S) ist aufgrund der anatomischen Veränderungen eine endoskopisch-retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) über den üblichen transoralen Zugangsweg häufig nicht möglich. Daher wird eine routinemäßige simultane Cholezystektomie bei sonographischem Nachweis einer Cholezystolithiasis zum Teil befürwortet. Bei symptomatischer Cholezystolithiasis sollte diese jedoch immer erfolgen. Tritt eine Choledocholithiasis (Nachweis durch Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie [MRCP]) nach Magenbypassoperation auf, kann eine ERCP über einen 15-mm-Port in den ausgeschalteten Magen (Remnant) im Operationssaal durchgeführt werden. Dafür muss der Remnant mobilisiert werden. Der Eingriff wird als laparoskopisch assistierte transgastrische ERCP bezeichnet und sollte in spezialisierten Zentren erfolgen [43]. Alternativ kann eine laparoskopische Cholezystektomie mit Choledochotomie und Steinextraktion durchgeführt werden, oder die Gallenwege können mittels perkutan transhepatischer Cholangiographie (PTCD) saniert werden.
Fazit für die Praxis
Bariatrisch-metabolische Operationen sollten nur nach Ausschöpfung der konservativen Maßnahmen und umfassender präoperativer Abklärung durchgeführt werden.
Trotz des Risikos von Komplikationen und Langzeitschäden überwiegen die Vorteile einer Operation aufgrund der exzellenten Ergebnisse in Bezug auf Gewichtsverlust und Behandlung von Adipositas-assoziierten Komorbiditäten massiv.
Jedes Verfahren hat Vor- und Nachteile, die nach ausführlicher Überlegung gegeneinander abgewogen werden sollten. Wichtige Fragen sind dabei die Höhe des Body Mass Index (BMI), Komorbiditäten, Vorerkrankungen, Patientencompliance, Essverhalten, Refluxanamnese und die Erwartungshaltung des Patienten.
Als chirurgischer Notfall gelten innere Hernie/Volvulus, perforiertes Anastomosenulkus, Anastomoseninsuffizienz und Blutungen.
Tab. 4
Fachausdrücke in der bariatrisch-metabolischen Chirurgie
Alimentärer Schenkel
Dünndarmschlinge, die den Nahrungsbrei vom Magen bis zur Jejunojejunostomie transportiert
Anastomosenulkus
Ulkus (= Geschwür) an der Gastrojejunostomie
Anastomositits
Entzündung der Gastrojejunostomie ohne Ulkus, gastroskopisch durch eine Rötung an der Anastomose sichtbar
Banderosion (= Bandmigration)
Einwanderung des Magenbandes in das Magenlumen durch Erosionen an der Magenwand
Bandverkippung/Bandverrutschen (engl. „band slippage“)
Verrutschen des Magenbandes: Herniation des distalen Magens durch das Magenband mit folgender Pouchdilatation und ggf. Obstruktion
Biliärer Schenkel
Dünndarmschlinge, welche die Verdauungssäfte von Magenrest, Leber und Bauchspeicheldrüse bis zur Jejunojejunostomie führt
Biliopankreatische Diversion (BPD)
Operationstechnik, bei welcher der Magen quer durchtrennt wird, Anlage einer Gastrojejunostomie, Anlage einer Ileojejunostomie, sehr kurzer „common channel“ mit hoher Gefahr der Malnutrition
Biliopankreatische Diversion mit duodenalem Switch (BPD-DS)
Operationstechnik mit Sleeve-Resektion, Anlage einer Duodenojejunostomie sowie sehr kurzem „common channel“, hohe Gefahr der Malnutrition
Body Mass Index (BMI)
Formel zur Berechnung des Adipositasgrades: Körpergewicht/(Körpergröße2)
„Common channel“ (CC) (= gemeinsamer Schenkel)
Dünndarmschlinge, in der Verdauungssäfte und Nahrungsbrei aufeinandertreffen
Dumping-Syndrom
„Sturzentleerung“ des Magens (engl. „to dump“ = stürzen): pathologisch beschleunigte Magenentleerung mit konsekutiver Volumenverschiebung im Dünndarm (Frühdumping) oder Hypoglykämie (Spätdumping) durch erhöhte Insulinausschüttung
„Excessive weight loss“ (EWL)
Gewichtsverlust des Übergewichtes
GERD
Gastroösophageale Refluxkrankheit
Ghrelin
Hormon, das Hunger und Appetit anregt („Gegenspieler“ des Leptins)
Innere Hernie
Einklemmung von Darm im Mesenterium, z. B. in Mesenterialschlitzen oder im Peterson-Space (s. unten)
Magenbypass: Kreation eines Pouches, Anlage einer Gastrojejunostomie mit Omega-Loop Rekonstruktion, Besonderheit: keine alimentäre Schlinge und nur eine Anastomose
Cave: biliärer Reflux
Peterson-Space
Mesenterialschlitz zwischen Mesokolon des Querkolons und Mesenterium der zum Magenpouch hochgezogenen Dünndarmschlinge
Pouch
Kleine „Magentasche“ am Mageneingang, wird beim Magenbypass und beim Magenband angelegt
Protonenpumpeninhibitor (PPI)
Medikament zur Hemmung der Säureproduktion, Behandlung von Ulzera und Refluxerkrankung
Remnant
Magenrest, der bei der Magenbypassoperation in situ verbleibt
Restriktion
Verringerte Nahrungsaufnahme durch Verminderung des Magenvolumens
Roux-Y-Rekonstruktion
Dünndarmrekonstruktion durch Anlage eines alimentären und biliären Schenkels, die mittels Jejunojejunostomie zu einem „common channel“ vereint werden
„Single anastomosis duodenal-ileal bypass“ mit Sleeve (SADI-S)
Schlauchmagenresektion mit anschließender Duodenojejunostomie unter Erhalt des Pylorus
Schlauchmagenresektion (engl. „sleeve gastrectomy“, kurz: „Sleeve“)
Operationstechnik, bei welcher der Magen schlauchförmig unter Resektion der großen Kurvatur verkleinert wird
Stapler (engl.) = Klammernahtgerät
Chirurgisches Instrument, das den Darm bzw. Magen durch Klammernahtreihen beidseits verschließt und in 2 Teile durchtrennt
„Swedish adjustable gastric banding“ (SAGB)
Aus Schweden stammendes adjustierbares Magenband, ein häufig vorkommendes Modell
„Total weight loss“ (TWL)
Gesamtgewichtsverlust
„Weight regain“
Erneute massive Gewichtszunahme nach initialem Gewichtsverlust
Interessenkonflikt
A.-L. Schäfer gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
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