Die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) ist mit einer Prävalenz von bis zu 25 % in Ländern mit hohem Lebensstandard eine Volkskrankheit. Die Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren (PPI) ist die Behandlung der ersten Wahl, führt aber nur bei etwa 60 % der Patienten zu vollständiger Beschwerdefreiheit, zudem besteht bei manchen Patienten die Sorge um unerwünschte Nebenwirkungen bei langfristiger PPI-Einnahme. Die Antirefluxchirurgie ist vor allem bei PPI-refraktären Patienten und Unverträglichkeiten eine wichtige Behandlungsoption, setzt aber klare Kriterien bei der Auswahl dieser Patienten und ausreichende chirurgische Erfahrung voraus. Das breite Spektrum der heute angewandten Antirefluxoperationen führt bei Patienten und Zuweisern häufig zu Verunsicherung. Ziel dieser Übersichtsarbeit ist es, das Spektrum der chirurgischen Therapien darzustellen und anhand der aktuellen Literatur die Orientierung bei der Indikationsstellung und Verfahrenswahl zu erleichtern.
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Die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) ist mit einer Prävalenz von bis zu 25 % in der erwachsenen Bevölkerung in westlichen Ländern volkswirtschaftlich bedeutsam [1‐5] und reduziert als chronische Erkrankung massgeblich die Lebensqualität von betroffenen Patienten [6, 7]. Die Wirksamkeit konservativer [8‐11] und chirurgischer [11‐13] Therapieverfahren ist gut belegt, und Protonenpumpenhemmer (PPI) sind als Therapie der Wahl für die Mehrzahl der GERD-Patienten breit etabliert [8]. Die PPI-Therapie ist grundsätzlich symptomorientiert; die Neutralisierung des Refluates reduziert das Sodbrennen als wesentliches Symptom der GERD. Die klinische Erfahrung zeigt jedoch, dass bis zu 40 % der GERD-Patienten trotz adäquater medikamentöser Behandlung symptomatisch bleiben [14]. Dies betrifft vor allem Patienten mit Volumenreflux auf dem Boden einer Hiatushernie [15]. Üblicherweise wird in dieser Situation die PPI-Dosis weiter gesteigert, was zwar erhöhte Behandlungskosten, aber häufig keinen klinischen Nutzen erbringt [16]. Die Antirefluxchirurgie ist gerade bei solchen PPI-refraktären Patienten eine wichtige Behandlungsoption, setzt allerdings eine sorgfältige Auswahl geeigneter Fälle und hinreichende Erfahrung voraus [17].
Das breite Spektrum der derzeit angewendeten chirurgischen Techniken führt sowohl bei Patienten als auch bei Zuweisern häufig zu Verunsicherung. Wir haben uns daher bemüht, anhand der aktuellen Literatur den Stellenwert der verfügbaren Verfahren zu beleuchten und so die Orientierung bei der Indikationsstellung zu erleichtern. Komplexe Situationen wie Revisionseingriffe und spezielle Operationen, wie z. B. die Collis-Gastroplastik bei Speiseröhrenverkürzung [18], werden wegen der sehr individuellen therapeutischen Vorgehensweise in dieser Arbeit nicht behandelt. Auch interventionell-endoskopische Antirefluxverfahren (EsoPhyx®, Stretta®, GerdX® oder andere) sind nicht Gegenstand dieser Übersicht.
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Pathophysiologie der Refluxkrankheit und Indikationsstellung zur Operation
Reflux von Mageninhalt in den Ösophagus entsteht, sobald der intragastrale Druck die Antirefluxbarriere am ösophagogastralen Übergang überwindet. Beim Gesunden geschieht dies physiologischerweise beim Aufstossen, vor allem postprandial in Abhängigkeit von Mahlzeitengrösse und Zusammensetzung. Dies führt üblicherweise aber zu keiner relevanten Beeinträchtigung der Lebensqualität. Bei Patienten mit GERD hingegen löst der Reflux relevante Beschwerden aus oder verursacht Komplikationen, wie Entzündungen oder – im Extremfall – Ulzera und peptische Stenosen [19].
Pathophysiologisch erklärt sich die GERD entweder a) funktionell durch vermehrte transiente oder schluckassoziierte Relaxationen des intakten ösophagogastralen Sphinkterapparats oder b) mechanisch durch eine anatomisch instabile oder insuffiziente Antirefluxbarriere [20]. Nach der 2‑Sphinkter-Theorie [21] hat diese Antirefluxbarriere eine extrinsische und eine intrinsische Komponente. Die Zwerchfellschenkel (Zwerchfellzwinge) entsprechen dabei durch die Kompression der distalen Speiseröhre im Hiatus dem extrinsischen Sphinkter, während der intrinsische Anteil durch klammer- und schlingenförmig konfigurierte intramurale Muskelfaserbündel am ösophagogastralen Übergang [22, 23] gebildet wird (Abb. 1a). Das optimale Zusammenspiel beider Sphinkteranteile setzt jedoch eine korrekte Anatomie mit ausreichend langem intraabdominalem Ösophagussegment, intaktem His-Winkel und funktionell wirksamem Klappenventil nach Hill [24] voraus (Abb. 1b).
Abb. 1
a Die Antirefluxbarriere am ösophagogastralen Übergang entsprechend der 2‑Sphinkter-Theorie. b Normale Anatomie mit regelrechtem His-Winkel, intraabdominalem Ösophagussegment und intaktem Klappenventil. c Refluxbegünstigende Situation mit abgeflachtem His-Winkel (kardiofundale Fehllage) und verkürztem intraabdominalem Ösophagussegment. d Axiale Hiatushernie mit verstrichenem His-Winkel und Klappenventil sowie elongierter phrenoösophagealer Membran
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Da viele Patienten im Laufe ihres Lebens durch eine Schwächung des Bindegewebes und der phrenoösophagealen Membran eine Hiatushernie entwickeln, verliert sich der additive Effekt der normalerweise anatomisch juxtaponiert liegenden ex- und intrinsischen Sphinkter. Mit zunehmender Ausbildung einer axialen Hiatushernie verkürzt sich das intraabdominale Ösophagussegment, der His-Winkel verflacht und das ösophagogastrale Klappenventil verstreicht ([25]; Abb. 1c, d). Patienten mit Hiatushernie haben in Abhängigkeit von deren Grösse und Konfiguration durch die aufgelöste Anatomie mit funktionell insuffizientem Sphinkterapparat ein höheres Risiko für eine GERD.
Ziel der Antirefluxchirurgie ist die Wiederherstellung der funktionellen Integrität der ösophagogastralen Refluxbarriere. Da die alleinige Korrektur der Hiatushernie (durch Hiatoplastik) zur sicheren Symptomkontrolle meist nicht ausreicht [26‐28], wird sie in der Regel mit einer Augmentation des intrinsischen unteren Ösophagussphinkters (UÖS) kombiniert. In vielen randomisiert-kontrollierten Studien (RCT) zeigen Antirefluxoperationen eine gute, der konservativen Therapie mindestens ebenbürtige Langzeitwirksamkeit bei hoher Patientensicherheit [11, 17, 29, 30].
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Gemäss deutschsprachigen und internationalen Leitlinien sollte daher bei Patienten mit persistierenden Symptomen trotz adäquater säuresuppressiver Therapie oder bei Unverträglichkeit von PPI immer die Option einer chirurgischen Lösung evaluiert werden [5, 31‐34]. Die Indikation zur Operation kann aber auch individuell bei medikamentös gut eingestellter GERD und entsprechendem Patientenwunsch gestellt werden. Für die Entscheidungsfindung in jedem Fall hilfreich ist eine sorgfältige präoperative Abklärung mittels Endoskopie, Funktionsdiagnostik (hochauflösende Ösophagusmanometrie und 24-h-Impedanz-pH-Metrie, alternativ 48-h-Bravokapsel-Untersuchung) und radiologischer Bildgebung. Grundsätzlich müssen Patienten über die Möglichkeit unerwünschter postoperativer Begleitsymptome aufgeklärt werden. Der ösophagogastrale Sphinkterapparat ist anatomisch komplex und die Wiederherstellung einer normalen Physiologie mit problemloser bidirektionaler Passage der Antirefluxbarriere (die Patienten sollten sowohl problemlos schlucken als auch aufstossen können) eine technische Herausforderung; die Rekonstruktion kann zu eng, aber auch zu locker geraten. Zudem ist die Kardiaregion auch postoperativ einer andauernden mechanischen Belastung ausgesetzt, was im Verlauf zu einer Lockerung der chirurgischen Rekonstruktion und einem Hernien- bzw. Refluxrezidiv führen kann.
Chirurgische Verfahren
Zugangswege: offen, laparoskopisch oder roboterassistiert?
In der Folge der Einführung der laparoskopischen Antirefluxchirurgie durch Bernard Dallemagne im Jahr 1991 [35] kam es zu einer intensiven Diskussion über das Für und Wider der minimal-invasiven Technik. Auslöser war u. a. die Publikation einer randomisierten multizentrischen Studie aus den Niederlanden, die nach laparoskopischer Fundoplikatio ein signifikant höheres Risiko für Reoperationen wegen Dysphagie gezeigt hatte und daher frühzeitig beendet wurde [36]. Die Studie wurde allerdings wegen einer Reihe von Schwachpunkten im Studienprotokoll und einer zu geringen Fallzahl kritisiert.
Mittlerweile sind die Vorteile des laparoskopischen Vorgehens im Vergleich zur konventionellen Chirurgie in einer Vielzahl randomisierter Studien gut belegt und haben zu einem starken Anstieg der Refluxoperationen seit den 1990er-Jahren geführt. Minimal-invasiv versorgte Patienten haben postoperativ weniger Schmerzen, eine deutlich geringere Komplikationsrate und einen kürzeren Krankenhausaufenthalt mit schnellerer Rückkehr zur normalen Aktivität [37, 38]. Die minimal-invasive Antirefluxchirurgie gilt daher weltweit als Goldstandard und wird auch in den massgeblichen Leitlinien als Vorgehen der Wahl empfohlen [5, 31, 32, 39]. Auch Rezidivoperationen können mit ausreichender Patientensicherheit laparoskopisch durchgeführt werden, wobei hier jedoch das Komplikations- und Konversionsrisiko gegenüber primären Operationen erhöht ist [40].
In den letzten Jahren hat in vielen Zentren die roboterassistierte minimal-invasive Chirurgie Einzug in die tägliche Routine gehalten. Durch eine optimierte Ergonomie und bessere Sicht im Vergleich zur klassischen Laparoskopie bietet der Operationsroboter Vorteile insbesondere bei komplexen chirurgischen Situationen wie Reoperationen oder grossen paraösophagealen Hiatushernien. Die verfügbare Evidenz beschränkt sich bisher allerdings auf wenige randomisierte Studien und Fallserien, so dass derzeit keine verlässliche Aussage bezüglich des Stellenwerts im Vergleich zum klassisch-laparoskopischen Vorgehen gemacht werden kann. Generell zeigt sich für roboterassistierte Antirefluxoperationen ein vergleichbares Outcome bei jedoch erhöhten Kosten [41‐44].
Technik der Hiatoplastik
Der Verschluss des Hiatus ist der entscheidende Bestandteil von Antirefluxoperationen. Mit der ösophagealen Planimetrie (EndoFlip®, Medtronic, USA) konnte gezeigt werden, dass die Zwerchfellzwinge etwa 60–70 % der Länge und des Drucks und somit funktionell einen Grossteil des rekonstruierten Sphinkterapparats ausmacht [45]. Auch wenn keine oder nur eine kleine Hiatushernie vorliegt, sollte daher immer eine Hiatoplastik durchgeführt werden. Da Rezidive häufig sind (bis > 40 % nach Operation einer paraösophagealen Hiatushernie [46]) kommt der chirurgischen Technik eine besondere Bedeutung zu.
Die Hiatoplastik wird in der Regel über einem grosskalibrigen luminalen Bougie mit nichtresorbierbaren Nähten durchgeführt, welche die dorsal gelegenen (retroösophagealen) Zwerchfellpfeiler zusammenfügen (Crurorraphie, Abb. 2a). Diese sog. Crura werden anatomisch meist aus dem rechten Zwerchfellschenkel gebildet, wobei Varianten häufig vorkommen [47]. Auch eine anteriore oder laterale Hiatusraffung ist möglich und kann als alleinige Massnahme oder – besonders bei grossen Hiatuslücken – auch in Kombination mit der posterioren Plastik durchgeführt werden. Eine randomisierte Studie zum Vergleich der anterioren und posterioren Crurorrhaphie zeigte in diesem Zusammenhang eine signifikant geringere Dysphagie für feste Nahrung nach anteriorer Hiatoplastik [48].
Abb. 2
a Posteriore Crurorrhaphie. b 360°-Fundoplikatio (Nissen). c Posteriore Hemifundoplikatio (Toupet). d Anteriore Hemifundoplikatio (Dor)
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Aus physikalischer Sicht mag es offensichtlich erscheinen, dass Netze die Stabilität einer Hiatoplastik erhöhen; dennoch ist der Nutzen einer prothetischen Verstärkung des Hiatus weiterhin umstritten. Netze werden sowohl als Routinemassnahme oder selektiv – in Abhängigkeit von der Grösse des Hiatusdefekts, der Gewebequalität der Crura, bei Rezidivhernien oder auch in anderen Risikosituationen – implantiert [49]. Wir haben vor Kurzem zwei Delphi-Umfragen unter Schweizer und europäischen Chirurgen durchgeführt, und es zeigte sich, dass die Mehrzahl der Operateure Netze angepasst an die individuelle Situation verwendet [50, 51].
Dennoch liegen bisher keine Daten vor, die den Nutzen einer prothetischen Verstärkung des Hiatus wissenschaftlich sicher untermauern. In der Tat zeigt die aktuelle Evidenz aus verschiedenen RCT und Metaanalysen [15, 36, 38, 52‐56] keinen eindeutigen Vorteil im Vergleich zur alleinigen Naht im mittel- und langfristigen Verlauf. Die verfügbare Literatur ist jedoch aufgrund unterschiedlicher Indikationen, Netzmaterialien, Operationstechniken, Nachbeobachtungszeiträume und Definitionen von Rezidiven schwer zu interpretieren. Zudem ist die Technik der Netzaugmentation nicht standardisiert, und es werden verschiedene Materialien (synthetische, biosynthetische, biologische, resorbierbare und nichtresorbierbare), Größen und Formen (rechteckig, rund, u‑förmig oder individuell zugeschnitten) zirkulär, posterior oder anterior am Hiatus platziert. Die widersprüchliche Studienlage zur Netzaugmentation ist somit wesentlich durch die Heterogenität der chirurgischen Technik bedingt [57].
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Die Netzaugmentation wird aber auch wegen möglicher Komplikationen kontrovers diskutiert. Obwohl die Inzidenz insgesamt nicht hoch ist [58], kann es zu endoskopisch-interventionell wie auch chirurgisch höchst unangenehmen und schwierig zu behandelnden Situationen wie Stenosen, Erosionen in das Ösophaguslumen und Ösophagusperforationen kommen [58, 59]. Die Verwendung von Netzen am Hiatus sollte daher erfahrenen bzw. auf Antirefluxchirurgie und Revisionsoperationen spezialisierten Chirurgen vorbehalten bleiben [49].
Techniken der Augmentation des UÖS
Fundoplikatio
Die 360° Fundoplikatio nach Nissen (Abb. 2b) gilt seit vielen Jahrzehnten als Goldstandard zur Behandlung der GERD. Refluxsymptome können mit diesem Verfahren in der Regel sehr wirksam behandelt werden; dennoch ist die Überkorrektur des UÖS eine gefürchtete Komplikation. Die häufigsten Beschwerden sind Dysphagie und die Unfähigkeit aufzustossen, was zum sog. Gas-Bloating-Syndrom mit Meteorismus, Flatulenz und epigastrischen Schmerzen führen kann. In diesem Zusammenhang wurde in der randomisierten LOTUS-Studie 5 Jahre nach Nissen-Fundoplikatio eine relativ hohe Prävalenz von Schluckstörungen (11 %), Blähungen (40 %) und Flatulenz (57 %) berichtet [11]. Eine endoskopische Dilatation mittels der damals verwendeten Verfahren führte bei weniger als 50 % der Patienten zu einer Linderung [60], so dass im Laufe der Zeit verschiedene Verbesserungen der Originaltechnik vorgeschlagen wurden. Zu erwähnen ist hier die Modifikation nach Rossetti, bei der auf eine Mobilisation des Fundus verzichtet wird und die Manschettenbildung mit der Magenvorderwand erfolgt [61]. Ein weiterer Meilenstein war die Einführung der Nissen-DeMeester-Fundoplikatio, bei der nach grosszügiger Mobilisation des Magenfundus unter Durchtrennung des Lig. gastrolienale eine schmale (1 cm) und lockere („short and floppy“) Manschette über einem grosskalibrigen (60 Charrière) ösophagealen Bougie angelegt wird [62]. Diese Technik führte in der zitierten Arbeit zu einer signifikanten Verringerung von Schluckstörungen und gasbedingten Symptomen und ist heute in vielen Zentren das Standardverfahren zur chirurgischen Therapie der GERD.
Im Hinblick auf die unerwünschten Begleitsymptome der Nissen-Fundoplikatio wurden in den 1960er-Jahren die posteriore und die anteriore Teilmanschette nach Toupet (Abb. 2c) bzw. Dor (Abb. 2d) beschrieben [24, 63‐67]. Diese Verfahren wurden später mit einer höheren Rate an symptomatischen Rezidiven in Verbindung gebracht, insbesondere im Langzeitverlauf. Die aktuelle Evidenz zum Vergleich der 360° und der partiellen Fundoplikatio umfasst über 20 randomisierte Studien [68, 69] sowie etliche Metaanalysen randomisierter Studien [70‐73]. Zusammengefasst bestätigt die Studienlage eine vergleichbare Effektivität der totalen Nissen- und partiellen Fundoplikatio in Bezug auf die GERD, die Rate mechanischer Probleme und Reoperationen scheint nach partieller Fundoplikatio allerdings geringer zu sein [73]. Die klinische Erfolgsrate nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von bis zu 20 Jahren liegt bei 84–90 %, wobei 20–30 % der Patienten weiterhin PPI einnehmen [74, 75].
Die Frage, ob eine anteriore oder eine posteriore Hemifundoplikatio zu besseren Ergebnissen führt, wurde in einer Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien untersucht [76]. Sieben Studien mit insgesamt 345 Patienten nach anteriorer und 338 Patienten nach posteriorer Hemifundoplikatio wurden ausgewertet. Sechs bis 12 Monate postoperativ waren Schluckbeschwerden nach anteriorer Hemifundoplikatio zwar signifikant seltener, die pH-metrisch kontrollierte Säurebelastung jedoch höher und Refluxsymptome häufiger.
Antirefluximplantate
Pionier der prothetischen Augmentation der LES war der amerikanische Chirurg Jean P. Angelchik, der – mit dem Ziel, die Antirefluxchirurgie zu vereinfachen und zu standardisieren – in den 1970er-Jahren ein c‑förmiges Silikonimplantat zur Platzierung um die untere Speiseröhre auf den Markt brachte. Die erste Serie mit 46 erfolgreich behandelten GERD-Patienten wurde 1979 publiziert und die Prothese zwischen 1979 und 1990 vornehmlich in Nordamerika bei über 24.000 Patienten implantiert [77]. Drei randomisierte Studien bestätigten eine effiziente und dauerhafte Symptomkontrolle, vergleichbar mit einer Nissen-Fundoplikatio [78‐80]. Später mehrten sich jedoch Berichte über schwere Komplikationen (Dysphagie, Migration und Erosion); zudem war die Rate von Reoperationen und Implantatentfernungen mit 10–20 % im Verlauf sehr hoch. Die Angelchik-Prothese gilt daher heute als obsolet [81, 82].
Im Jahr 2010 berichtete Luigi Bonavina über eine Serie von 44 Patienten, bei denen eine magnetische Augmentation des UÖS (MSA) mit dem LINX®-Implantat (Torax Medical, MN, USA) vorgenommen wurde [83]. Nach minimaler Dissektion des retroösophagealen Raums wird der Magnetring um den distalen Ösophagus platziert – größere Veränderungen der ösophagogastralen Anatomie wie die Mobilisation des Magenfundus sind daher nicht erforderlich. Das Implantat besteht aus einer Reihe titanverkapselter Magnetkugeln, die durch Drähte miteinander verbunden sind. Die Grösse kann entsprechend dem individuellen Speiseröhrendurchmesser des Patienten gewählt werden. Die magnetische Anziehung zwischen den Kügelchen ist dabei stark genug, um gastroösophagealen Reflux zu verhindern, aber dennoch ausreichend flexibel, um Aufstossen, Erbrechen und die Passage fester Nahrung über den UÖS zu ermöglichen. Die aktuelle wissenschaftliche Evidenz umfasst neben einer Reihe von retrospektiven Studien [84‐87] eine grosse Registeranalyse an 1000 Patienten [88] und eine randomisierte Studie zum Vergleich der MSA mit einer PPI-Behandlung [89]. Zusammengefasst kann festgehalten werden, dass die MSA ein effektives, sicheres und mit den klassischen Antirefluxoperationen vergleichbares Verfahren für Patienten mit GERD darstellt. Ein Vorteil gegenüber der klassischen Fundoplikatio ist die geringere Rate von Meteorismus und „gas bloating“ im kurz- und langfristigen Verlauf; problematisch hingegen die vor allem im Kurzzeitverlauf häufigen Schluckbeschwerden. Passageprobleme sind auch die Hauptindikation für endoskopische Dilatationen (bis zu 8 % [90]), Reoperationen und Implantatexplantationen (bis zu 7 % [91]). Durch technische Verbesserungen, eine optimierte Patientenauswahl und die zunehmende Erfahrung der Operateure ist die Rate von interventionellen und chirurgischen Revisionen insgesamt aber rückläufig [92].
RefluxStop® (Implantica, Zug, Schweiz) ist ein neues chirurgisches Verfahren, bei dem zusätzlich zu einer Hiatoplastik und einer Rekonstruktion des His-Winkels nach Lortat-Jacob [93] ein Silikonwürfel in die Vorderwand des Magenfundus links der Speiseröhre eingenäht wird. Das Implantat soll dabei oberhalb des UÖS zu liegen kommen. Das CE-zertifizierte Implantat ist in der Schweiz und Europa seit 3 Jahren kommerziell erhältlich. Obwohl der exakte Funktionsmechanismus nicht klar ist (Sphinkteraugmentation oder Verhinderung von Rezidivhernien) zeigten erste Studien ermutigende Ergebnisse [94, 95]; langfristige Nachbeobachtungsdaten sind derzeit jedoch nicht publiziert.
Grundsätzlich ist zu bemerken, dass bei der Implantation von Fremdmaterial am gastroösophagealen Übergang (Angelchik-Prothese, Magenband) auf anfänglichen Enthusiasmus meist Ernüchterung folgte. Neuentwicklungen wie das RefluxStop® sollten unseres Erachtens daher vor einer Kommerzialisierung zunächst in gut designten Studien wissenschaftlich evaluiert werden, um ihren Stellenwert objektiv beurteilen zu können.
Anatomische Rekonstruktion des UÖS
Seit den 50er-Jahren wird darüber diskutiert, ob für eine zuverlässige und dauerhafte chirurgische Therapie der GERD die Wiederherstellung einer normalen Anatomie – also die Korrektur der Hiatushernie – ausreichend ist oder dies zusätzlich eine Augmentation des UÖS mittels Fundoplikatio erfordert. Die Anhänger der anatomischen Rekonstruktion beziehen sich auf den britischen Chirurgen Philip Allison, einen Pionier der Antirefluxchirurgie, der die Fixierung der Kardia an der abdominalen Seite des Zwerchfells mit Bildung eines abdominalen Ösophagussegments zur Behandlung der GERD beschrieben hatte [96]. Der Allison-Repair hatte jedoch eine relativ hohe Rate von Refluxrezidiven [97], weshalb sich die Fundoplikatio seit den 60er-Jahren international als Standardtherapie durchgesetzt hat.
Nachteil der Fundoplikatio ist das Risiko einer Überkorrektur der Refluxbarriere [98]. Der erhöhte mechanische Widerstand am ösophagogastralen Übergang verursacht bei etwa 30 % der Patienten Probleme. Im frühpostoperativen Verlauf sind dies meist Schluckstörungen, im Langzeitverlauf spielt dann vor allem das Gas-Bloating-Syndrom eine Rolle: verschluckte Luft kann wegen des überkompensierten Sphinkterapparats nur erschwert aufgestossen werden, was sich in Völlegefühl, Meteorismus und Flatulenz äussert. Radiologisch imponiert dabei häufig ein überblähter Magen (Abb. 3a). Beim „supragastric belching“ hingegen wird verschluckte Luft – bevor sie in den Magen gelangt – wieder aufgestossen [99]. Supragastric belching wird subjektiv wie normales Aufstossen empfunden; der klinische Stellenwert bei Patienten nach Antirefluxchirurgie ist allerdings umstritten [100].
Abb. 3
a 360°-Fundoplikatio mit mechanischer Überkorrektur der Antirefluxbarriere als Ursache für Dysphagie, „supragastric belching“ und „gas bloating“. b Anteriore Fundophrenikopexie. c His-Winkel-Rekonstruktion (Lortat-Jacob). d Posterior-minorseitige Gastropexie (Hill)
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Die häufigen Probleme der Sphinkteraugmentation mit Fundoplikatio haben in den letzten Jahren bei vielen Chirurgen zu einer Rückbesinnung auf die alleinige Wiederherstellung der normalen Anatomie geführt (Allison-Renaissance). Diese Techniken lassen sich in drei Basisprozeduren einteilen, die allein oder kombiniert durchgeführt werden können. Gemeinsamer Vorteil ist, dass auf eine Mobilisation des Fundus in der Regel verzichtet und so die ursprüngliche Anatomie weitgehend wiederhergestellt werden kann:
Intraabdominale Verankerung des Magens mittels anteriorer Gastropexie (Abb. 3b)
Das Prinzip der anterioren Gastropexie beruht auf einer Fixierung der Vorderwand des Magenfundus bzw. des subkardialen Magens unter axialer Traktion am Zwerchfell bzw. der hinteren Rektusscheide (Fundophrenikopexie). Im Gegensatz zur Originaltechnik nach Boerema [101] bzw. Nissen [102] wird dieses Verfahren heute meist erst nach mediastinaler Mobilisation des distalen Ösophagus durchgeführt und generell mit einer Hiatoplastik kombiniert. Eine Gastropexie als singuläre Massnahme ohne Hiatoplastik kann allerdings in Notfallsituationen (Inkarzeration, Volvulus) indiziert sein, ist aber mit einer hohen Rezidivrate verbunden [103]. Die meisten Chirurgen bevorzugen daher im elektiven Setting einen Repair inklusive Hiatoplastik [104, 105].
Rekonstruktion des His-Winkels nach Lortat-Jacob ([93]; Abb. 3c)
Auch dieses Verfahren wird typischerweise zusammen mit einer Hiatoplastik angewendet. Bei der His-Winkel-Rekonstruktion wird nach mediastinaler Mobilisation der Hiatushernie die mediale Konvexität des Magenfundus am linkslateralen distalen Ösophagussegment fixiert und so eine spitzwinkelige Einmündung der Speiseröhre in den Magen erreicht. Das Verfahren hat den Ruf, nur mässig effektiv in Bezug auf die Refluxsymptomatik zu sein und trat weitgehend zugunsten der Fundoplikatio in den Hintergrund; die wissenschaftliche Evidenz ist daher gering. In einer kürzlich publizierten retrospektiven Fallserie an über 800 Patienten (Nissen n = 30, Toupet n = 124, Dor n = 351, His-Winkel-Rekonstruktion n = 305) wurde die klinische Effektivität der His-Winkel-Rekonstruktion überprüft. Nach 1,5 Jahren fand sich eine signifikante Reduktion der Refluxsymptome ohne Unterschied zur den anderen Operationsverfahren [106]. Leider liegen bisher keine pH-metrischen Daten und auch keine Aussagen zur Inzidenz unerwünschter Nebeneffekte vor, so dass keine definitive Empfehlung für dieses Verfahren gegeben werden kann.
Posterior-minorseitige Gastropexie nach Hill (Abb. 3d)
Dieses Verfahren wurde in den späten 60er-Jahren als Alternative zur Fundoplikatio beschrieben. Beim Hill-Repair wird im Anschluss an die Dissektion der Hiatushernie die an der Kardia ansetzende und zuvor bei der Mobilisation dissezierte phrenoösphageale Membran posterior-minorseitig am Hiatus bzw. dem Lig. arcuatum des Zwerchfells pexiert [24]. Ziel der Operation ist zum einen die intraabdominale Verankerung des Magens, aber auch die Wiederherstellung des His-Winkels und des ösophagogastralen Klappenventils („flap valve“). Die Operation nach Hill hat insbesondere im angelsächsischen Raum gewisse Bedeutung erlangt, das Verfahren ist allerdings technisch komplex und die wissenschaftliche Evidenz gering.
Eigene Vorgehensweise: modulare Antirefluxchirurgie
Unser Ziel ist es, jedem Patienten die optimale chirurgische Lösung anzubieten. Zu diesem Zweck sind wir bestrebt, die oben beschriebenen technischen Teilschritte der Rekonstruktion modular an die spezifischen Bedürfnisse des einzelnen Patienten anzupassen. Die individuelle Durchführungsweise richtet sich nach Alter der Patienten, Dringlichkeit der Operation, Voroperationen, Ergebnissen der präoperativen Diagnostik, Grösse und Typ der Hiatushernie, Qualität der cruralen Muskulatur, präoperativer Symptomatik, Unverträglichkeit von Medikamenten und individueller Erwartung des Patienten im Hinblick auf das postoperative Ergebnis.
Die Rekonstruktion unterteilen wir hierfür in eine Hiatusphase und eine Sphinkterphase. Während der Hiatusphase wird – unabhängig vom Vorliegen einer Hernie – immer eine posteriore Crurorrhaphie mit nichtresorbierbaren Einzelknopfnähten durchgeführt, wobei die Anzahl der Nähte an die Grösse des posterioren Hiatusdefekts angepasst wird. Als ergänzende Komponenten stehen dann bei grossen ventralen Hiatusdefekten zusätzlich eine anteriore Hiatoplastik bzw. linksanteriore Hiatusraffung sowie – insbesondere bei schlechter muskulärer Qualität der Crura und Rezidivoperationen – eine prothetische Augmentation zur Disposition. Hierbei verzichten wir grundsätzlich auf die Implantation permanenter synthetischer Netze und verwenden ausschliesslich moderne langzeitresorbierbare synthetische Materialien; die durchaus vielversprechenden Ergebnisse im eigenen Krankengut haben wir kürzlich publiziert [107].
Die anschliessende Sphinkterphase dient der Augmentation des intrinsischen Ösophagussphinkters. Bei älteren und gebrechlichen Patienten, die wegen einer grossen paraösophagealen Hiatushernie bzw. einem Thoraxmagen operiert werden, kombinieren wir die Hiatoplastik meist allein mit einer His-Winkel-Rekonstruktion und einer anterioren oder posterioren Gastropexie als Rezidivprophylaxe. Die Erfahrung zeigt, dass diese Patienten in der Regel keine Probleme mit einer postoperativen GERD haben.
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Bei jüngeren Patienten hingegen und solchen mit typischer, pH-metrisch nachgewiesener Refluxsymptomatik ohne Motilitätsstörung der tubulären Speiseröhre kommen neben der magnetischen Sphinkteraugmentation (LINX®) die verschiedenen Fundoplikatiotechniken (Voll- oder Teilmanschette) zum Einsatz. In den letzten Jahren hat sich allerdings im eigenen Vorgehen – wie auch in anderen spezialisierten Zentren [108, 109] – zunehmend eine anatomische Rekonstruktion mit Wiederherstellung des His-Winkels, posterior-minorseitiger Gastropexie nach Hill und optionaler anteriorer Hemifundoplikatio nach Watson [66] etabliert. Aufgrund des Verzichts auf die Fundusmobilisation bei gutem Refluxschutz und minimaler Inzidenz von „gas bloating“ erscheint uns dies eine elegante Lösung; die postoperativ regelmässig beobachtete, meist milde Dysphagie verschwindet unserer Erfahrung nach in den ersten Wochen, spätestens nach etwa 3 Monaten.
Fazit für die Praxis
Insbesondere für Patienten mit PPI-refraktärer GERD ist die Antirefluxchirurgie eine zuverlässige und sichere, in der Schweiz sicherlich zu wenig genutzte Behandlungsoption. Bei korrekt ausgewähltem Patientengut kann nach 5 Jahren bei 80 % der Patienten eine gute Symptomkontrolle erreicht werden. Die publizierten Langzeitergebnisse stammen allerdings vor allem aus spezialisierten Zentren und geben die klinische Wirklichkeit wahrscheinlich nicht adäquat wieder. Zur Vermeidung von persistierenden Symptomen oder Rezidiven ist eine gute Kenntnis der (Patho-)Physiologie ebenso wichtig wie die technische Beherrschung eines breiten chirurgischen Spektrums.
Abgesehen davon ist aber der interdisziplinäre Konsens die Grundlage für gute klinische Ergebnisse und eine hohe Patientenzufriedenheit. Dieser ist nur durch eine enge Zusammenarbeit zwischen Zuweiser, Gastroenterologie mit spezialisierter Funktionsdiagnostik und Viszeralchirurgie möglich.
Danksagung
Wir danken Frau Anja Kalwa Gutschow für die Erstellung der Abbildungen.
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Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
M.A. Schneider, D. Pohl, D. Vetter und C.A. Gutschow geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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