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Erschienen in: Journal für Urologie und Urogynäkologie/Österreich 1/2022

Open Access 08.01.2022 | Originalien

Urologische Facharztausbildung – Gegenwart und Zukunft

verfasst von: Dr. med. univ. Sebastian Graf, Dominik Otto

Erschienen in: Journal für Urologie und Urogynäkologie/Österreich | Ausgabe 1/2022

Zusammenfassung

Die Urologie als kleines, innovatives Fachgebiet durchläuft manche Entwicklungen, bevor diese auf die gesamte Medizin übergehen. Wie auch die gesamte Medizin ist die Urologie einer konstanten Veränderung und Neuerfindung unterworfen. Zum intrinsischen Veränderungsantrieb gesellen sich in letzter Zeit auch verstärkt epidemiologische, politische und auch allgemein gesellschaftliche Faktoren. Eine immanente Bühne für diese Entwicklung ist die Facharztausbildung. Dort ragen aber die Anforderungen und die Praxis immer weiter auseinander, wie rezente Erhebungen unter Assistenzärztinnen und Assistenzärzten zeigen.
Anpassungen an diese neuen Gegebenheiten sind also notwendig, ebenso wie belastbare Zukunftsaussichten. Diese werden nicht von selbst geschehen, doch glücklicherweise lassen sich schon heute wichtige Weichenstellungen erkennen.
Hinweise

Hinweis des Verlags

Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.

Einführung

Vom 24.–26.06.2021 fand in Saalfelden das 53. Alpenländische Urologensymposium erstmals wieder als „Offline“-Kongress statt. Der erste Themenblock umfasste Präsentationen zu aktuellen Ausbildungsproblemen sowie einen Ausblick, wie sich die urologische Facharztausbildung in der mittelbaren Zukunft gestalten könnte. Dabei entstand eine lange und vielseitige Diskussion.

Die Gegenwart der urologischen Facharztausbildung

Im ersten Teil wurde auf das Konfliktpotenzial der unterschiedlichen Generation an Urologinnen und Urologen hingewiesen. Einige medizinische Arbeiten befassen sich schon mit den soziologischen Besonderheiten der aktuellen Generation, genannt die Millennials, welche dank der Umstände ihrer prägenden Jahre gern vernetzter, interdisziplinärer und technologieaffiner arbeiten als ihre älteren Kollegen. Sie suchen ein Wir-Gefühl in der Abkehr des Einzelkämpfertums und sind gut erreichbar mit innovativen Formen der Zusammenarbeit und Wissensvermittlung. Es wird aktives Mentoring gewünscht, wie auch eine strukturierte Ausbildung mit regelmäßigem Feedback. Die Zwanglosigkeit ihrer prägenden Jahre führt jedoch auch dazu, dass in dieser Generation weniger Bereitschaft zu (direkt oder indirekt) geforderter Mehrleistung und Karriere im klassischen Sinn, sondern eine verstärkte Ausrichtung auf sinnstiftende Tätigkeit und Vereinbarkeit der Arbeit mit den privaten Interessen beobachtet wird [1]. Letztlich besteht in der generationenüberschreitenden Zusammenarbeit auch ein großes Synergiepotenzial – die Generationen würden sich in der Arbeit gut ergänzen.
In der folgenden Diskussion stellte der Vorsitz seine Verwunderung fest, dass in der kommenden Generation sich die Bereitschaft, Führungsrollen und Chefärztinnen‑/Chefarztposten zu übernehmen, immer weniger beobachten lässt. Ein Erklärungsversuch dafür war, dass die junge Generation heute bei ihren Führungskräften beobachtet, wie der gestalterische Freiraum schrumpft und die nichtmedizinischen, organisatorischen Tätigkeiten tagesfüllend werden. Es gebe aber weiterhin motivierte Kolleginnen und Kollegen, die sich eine solche Rolle in der Zukunft vorstellen können. Laut einer aktuellen Befragung österreichischer Ärztinnen und Ärzte in urologischer Facharztausbildung planen jene nur zu etwa 1/4, sich so schnell wie möglich selbstständig zu machen. Dahingegen strebt fast die Hälfte eine klassische Spitalskarriere an [2]. Die beobachtete Zurückhaltung gegenüber angestrebten Führungspositionen oder Ordinationskarrieren kann möglicherweise auch in den aktuellen Curricula der österreichischen medizinischen Universitäten und der neuen Facharztausbildung bedingt sein. Diese gestalten sich zunehmend strukturierter und schulisch organisiert. Dabei werden womöglich Selbstständigkeit und Selbstorganisation weniger gefordert.
Der nächste Themenblock umfasste den thematischen Dauerbrenner Work-Life-Balance. Wie in der Krankenanstalten-Arbeitszeitgesetz-Novelle von 2015 beschlossen, wurde die durchschnittliche Wochenarbeitszeit auf 48 h begrenzt [3]. Die Möglichkeit zur Überschreitung dieser Grenze im Rahmen einer individuellen Kollektivvereinbarung mit dem Dienstgeber wurde im Mai dieses Jahres verlängert und spätestens seit dem Wegfall der Sperrminorität der Oppositionsparteien im Bundestag durch die Verschiebungen, welche die oberösterreichische Landtagswahl brachte, in Gesetzesform gebracht. Eine Ausnahme stellen hier die Universitätskliniken dar, wo einerseits durch unterschiedlich geregelte gesetzliche Gegebenheiten, andererseits durch oft zusätzliche Karrierebedürfnisse der dort Beschäftigten die durchschnittliche Arbeitszeit höher toleriert wird.
Nichtsdestotrotz wird diese Möglichkeit aber von einer immer geringer werdenden Anzahl an Medizinern in Anspruch genommen – in besonderem Ausmaß in kleineren und peripher gelegenen Kliniken. Das Interesse an Mehrarbeit nimmt also insgesamt bei jungen Kolleginnen und Kollegen ab, besonders wenn diese zusätzliche Arbeit zur Bewältigung der Routine aufgebracht werden soll. In diese Routine haben sich zunehmend organisatorische und dokumentarische, somit nichtmedizinische, Tätigkeiten eingeschlichen. Nicht zuletzt steigt das Bedürfnis zur individualistischen Freizeitgestaltung, wodurch das geografische Umfeld eines möglichen Arbeitgebers in diese Rechnung einfließt.
Nicht unerwähnt bleiben soll an dieser Stelle ein demografischer Wandel, welcher das urologische Fachgebiet wie die Medizin insgesamt betrifft – der zunehmende Anteil an weiblichen Ärztinnen. Unter Medizinstudierenden schon in der Mehrzahl, kommen weibliche Kolleginnen allmählich in fortgeschrittenen Karrierestadien an. Liegt die Frauenquote unter urologischen Fachärztinnen und Fachärzten heute bei 18,8 %, ist sie unter den Auszubildenden 43,6 % (Stand 12/2020; [2]). Ein zunehmender Frauenanteil geht einher mit vermehrtem Bedarf an Teilzeitbeschäftigung und anderen nichtlinearen Karrierewegen, wie sie heute noch nicht völlig der Norm entsprechen. Dass dies aber zur Norm werden wird, ist unstrittig. Jede Prinzipiendiskussion dazu verhindert, die eigentlich notwendige Frage des „wie“ zu beantworten.

Wie stellt sich also die Facharztausbildung im Jahre 2030 dar?

Die neue Ausbildungsordnung von 2015 ist nun 6 Jahre alt – so lange wie eine idealtypische Facharztausbildung dauert. Der Zeitpunkt ist also opportun für eine Rekapitulation und Weichenstellung für die Zukunft.
Schon jetzt ist ein Trend in Richtung nichtlineare Wissensvermittlung erkennbar, also der Wissenserwerb abseits von Lehrbüchern und Vorträgen. Beispiele hierfür sind u. a. Podcasts wie z. B. die Katheterkollegen der GeSRU (German Society of Residentes in Urology) [4], die UroMigos [5], „talking urology“ [6] oder die neue Podcast-Reihe der EAU [7], interaktive Webinars wie von der ESU [8] sowie Zweitmeinungs- und „tricky-case portals“ wie etwas jenes zu Hodentumoren [9]. Von allen diesen Quellen lässt sich asynchron und nichtlinear Wissen erwerben. Dieses heute schon beachtliche Angebot wird weiterhin wachsen und für kommende Generationen einen größeren Stellenwert einnehmen.
Dennoch wird der klassische, lineare Wissenserwerb aus Standardwerken, Leitlinien und Übersichtsarbeiten weiterhin im Mittelpunkt stehen, aber all diese Ressourcen werden zunehmend vernetzt werden. Ein Augenmerk muss dabei auf der Qualitätssicherung liegen: Solche Ansammlungen an Information müssen – wie überall – sorgfältig kuratiert werden. Exemplarisch für die Weiterentwicklung linearer Wissensvermittlung sind urologische Bootcamps wie das „European Urology Residents Education Program“ (EUREP; [10]) oder die „Austrian School of Urology“ (ASU; [11]). Die Nachfrage, Wissen in kompakter Form durch Experten vermittelt zu bekommen, wird weiter steigen und in Zukunft möglicherweise zu einem integrativen Teil der Ausbildung werden. In einzelnen Fachgebieten ist dies schon heute gelebte Praxis. Damit lassen sich alle in Ausbildung befindlichen Kolleginnen und Kollegen auf die gleiche Ebene bringen, auch wenn an ihrer eigenen Ausbildungsstätte manches nicht angeboten wird, sei es durch mangelnde Patientenfälle oder übergroße Spezialisierung.
Kolleginnen und Kollegen, welche frisch in die urologische Facharztausbildung eintreten, wünschen sich zum überwiegenden Teil eine extensive onkologisch-chirurgische Ausbildung [2]. Gleichzeitig lässt sich der Bedarf an chirurgisch tätigen Urologinnen und Urologen, aber auch urologischen Basisversorgern anhand des Status quo recht einfach berechnen: Von den aktuell insgesamt 227 angestellten Fachärztinnen und Fachärzten für Urologie in Österreich führt schätzungsweise etwa 1/3 das volle Spektrum radikaler Tumoroperationen durch. Dem gegenüber stehen 436 Fachärztinnen und Fachärzte, welche der urologischen Basisversorgung in einer Ordination nachkommen [12]. Dieser Ungleichverteilung kommt noch ein durchschnittlicher Altersunterschied von etwa 10 Jahren zuungunsten der Kolleginnen und Kollegen in der Niederlassung hinzu. Aus diesen Tatsachen ergibt sich ein jährlicher mittelfristiger Nachbesetzungsbedarf von 3,4 angestellten und 21,2 niedergelassenen Fachärztinnen und Fachärzten – ein Unterschied mit einem Faktor von 6 [12]!
Nun soll niemandem eine umfassende Facharztausbildung vorenthalten werden. Dennoch laden diese Prognosen ein, strukturell und bedarfsorientiert verschiedene Karrierewege zu modulieren. Ausbildner und Auszubildende sollen auf partizipativer Basis Gespräche führen, in denen einerseits die eigenen Vorstellungen, andererseits auch die individuellen Talente abgewogen und ein Karriereweg ausgelegt werden. Nicht jede/r ist im gleichen Maße talentiert, Patienten ganzheitlich zu managen, ebenso wenig teilt nicht jede/r dieselbe Begabung für das operative Handwerk. Werden diese Karriereentscheidungen in Zusammenarbeit mit erfahrenen Mentoren frühzeitig in die passende Bahn gebracht, lässt sich manches Talent fördern und manche schmerzliche Erkenntnis später vermeiden. Dennoch: nur 33,8 % aller Assistentinnen und Assistenten geben an, eine ausbildungsverantwortliche Fachärztin oder einen ausbildungsverantwortlichen Facharzt zu haben bzw. Kenntnis darüber, wer diese Funktion in der jeweiligen Abteilung bekleidet. Nur 16,2 % bekommen regelmäßiges Feedback über Können und Fähigkeiten [2].
Unabhängig davon wächst das urologische Fachgebiet wie die gesamte Medizin. Daraus resultiert eine immer größere Menge fortwährend komplexeren Wissens, welches in der Facharztausbildung erworben werden muss. Die im Rahmen der neuen Ausbildungsordnung eingeführten Module stellen bereits eine gute Möglichkeit dar, diese entsprechend den individuellen Karrierevorstellungen und Interessen zu vertiefen.
Besonders die operative Ausbildung stellt ohnehin seit jeher eine große Herausforderung dar. Durch die wachsende Komplexität wird die Lernkurve steiler, und das Curriculum verläuft weniger iterativ. Offen-chirurgische Techniken werden in der radikalen Tumorchirurgie zunehmend verlassen, gleichzeitig sind die Fertigkeiten, die man dabei erwerben kann, spätestens bei akuten Indikationen, Revisionen oder der Traumatologie unersetzbar. Ein moderner urologischer Chirurg soll also zusätzlich zur minimal-invasiven Technik auch noch viele der Verfahren seiner Vorfahrinnen und Vorfahren beherrschen. In den angesprochenen operativen Spezialmodulen finden sich Richtzahlen für Eingriffe, welche von Ausbildungsärztinnen und -ärzten in den 9‑monatigen Modulen erreicht werden sollen. Diese Zahlen sind regelmäßig Gegenstand von Diskussionen, wobei aber unstrittig ist, dass die operativen Module ohne ein Mindestmaß an selbsttätig durchgeführten Eingriffen ihren Zweck verfehlen. Die Realität ist aber auch, dass in der angesprochenen Befragung nahezu 2/3 aller Assistenzärztinnen und Assistenzärzte nicht glauben, die geforderten Richtzahlen in ihrer Ausbildungszeit erfüllen zu können [2]. Zynischerweise spielt uns hier die alternde Gesellschaft in die Hände, ist hier doch insgesamt eine zunehmende Anzahl an radikalen Eingriffen zu erwarten.
Naheliegend wäre angesichts dieser zunehmenden Komplexität auch, eine etwaige Spezialisierung, wie die angesprochene radikalonkologische Urochirurgie, erst im Anschluss an die Facharztausbildung zu starten. Eine in die Facharztebene verlagerte vertiefte operative Ausbildung würde auch die Assistentenzeit entzerren. Bis dahin stellt sich vermutlich auch klarer heraus, wer für diese Tätigkeiten am ehesten geeignet ist. Gleichzeitig lässt sich dann auch die Facharztausbildung mit Inhalten der urologischen Basisversorgung füllen. Diese Inhalte, welche sowohl in der Ordination als auch im Spital ihre Relevanz haben, sind in der Zwischenzeit ja auch nicht unwesentlich komplexer und facettenreicher geworden.
Dieser Trend zu Subspezialisierung lässt sich bereits in vielen Fachgebieten heute schon beobachten, wird aber auch kontrovers diskutiert. Derselben Argumentation folgen jene, welche mit Verweis auf bessere Outcomes für eine radikale Tumorchirurgie nur in spezialisierten „high-volume centers“ argumentieren [13]. Solche Daten lassen sich nicht lange wegdiskutieren. Der Weg zu diesen „centers of excellence“ führt über Zertifizierungen, welche informierte Patienten auch immer mehr einfordern werden. Zertifizierungen finden sich schon heute bei onkologischen Zentren oder bald bei der MR-Diagnostik der Prostata.
Zusätzlich zur genannten Spezialisierung wird hier verstärkt auf Simulationen außerhalb des Operationssaals zurückgegriffen werden. Operative und interventionelle Techniken lassen sich schon heute mit einem hohen Grad an Realismus trainieren, ohne dafür auf reale Patientinnen und Patienten als Übungsobjekt zurückzugreifen. Hier können einzelne Techniken wie etwa Anastomosennähte oder ganze Operationen von Anfang bis Ende simuliert werden. Darüber hinaus besteht die Möglichkeit, das Zusammenspiel aller an einem komplexen Eingriff beteiligter Personen als Teams in Szenarientrainings zu üben. Der technische Fortschritt begleitet dies, und in Zukunft werden wir nicht nur Standardverfahren am Simulator trainieren, sondern auch unsere ganz individuellen Patientinnen und Patienten, konstruiert aus deren bildgebenden Daten, vor dem eigentlichen Eingriff operieren können – sei es in realitätsnahen virtuellen Programmen oder an künstlichen Gewebe- oder Organmodellen – ein Fortschritt, welcher auch die Patientensicherheit verbessern wird.

Fazit für die Praxis

  • Die Urologie als besonders innovatives Fachgebiet befindet sich im konstanten Wandel.
  • Damit sich die Anforderungen an die Auszubildenden und die Realität nicht zu sehr voneinander entfernen, wird demnächst auf einige strukturelle Veränderungen der letzten Jahre reagiert werden müssen. Einige messbare Parameter weisen schon heute auf diese Notwendigkeit hin.
  • Gleichzeitig entstehen vielerorts innovative Konzepte, welche den Anforderungen dieser neuen Situation schon heute gut entsprechen.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

S. Graf und D. Otto geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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Hinweis des Verlags

Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Literatur
1.
Zurück zum Zitat Aaron M, Levenberg P (2014) The Millennials in medicine: tips for teaching the next generation of physicians. J Acad Ophthalmol 7:17–20 CrossRef Aaron M, Levenberg P (2014) The Millennials in medicine: tips for teaching the next generation of physicians. J Acad Ophthalmol 7:17–20 CrossRef
2.
Zurück zum Zitat Pfuner J (2021) Ausbildungsbefragung 2020 mit gemischtem Ergebnis. Nachr Österr Ges Urol Androl 63(32):28–30 Pfuner J (2021) Ausbildungsbefragung 2020 mit gemischtem Ergebnis. Nachr Österr Ges Urol Androl 63(32):28–30
12.
Zurück zum Zitat Sinabell A (2021) Interne Erhebung. Wien Sinabell A (2021) Interne Erhebung. Wien
13.
Zurück zum Zitat Scarberry K, Berger NG, Scarberry KB, Agrawal S, Francis JJ, Yih JM et al (2018) Improved surgical outcomes following radical cystectomy at high-volume centers influence overall survival. Urol Oncol 36(6):308.e11–308.e17 CrossRef Scarberry K, Berger NG, Scarberry KB, Agrawal S, Francis JJ, Yih JM et al (2018) Improved surgical outcomes following radical cystectomy at high-volume centers influence overall survival. Urol Oncol 36(6):308.e11–308.e17 CrossRef
Metadaten
Titel
Urologische Facharztausbildung – Gegenwart und Zukunft
verfasst von
Dr. med. univ. Sebastian Graf
Dominik Otto
Publikationsdatum
08.01.2022
Verlag
Springer Vienna
Erschienen in
Journal für Urologie und Urogynäkologie/Österreich / Ausgabe 1/2022
Print ISSN: 1023-6090
Elektronische ISSN: 1680-9424
DOI
https://doi.org/10.1007/s41972-021-00152-8