Mammakarzinom – Neues aus der Therapie

Die Kombination von cyclinabhängigen Kinase‑4 und -6(CDK4/6)-Inhibitoren in Kombination mit einem Aromatasehemmer oder mit Fulvestrant hat sich mittlerweile als Goldstandard in der Erstlinienbehandlung des HR+/HER2− fortgeschrittenen Brustkrebs (mBC) etabliert. Die entsprechenden Zulassungsdaten beruhen bei postmenopausalen Patientinnen auf Daten zum progressionsfreien Überleben aus der MONALEESA‑2 und -3- (Ribociclib) und der MONARCH-3-Studie (Abemaciclib) sowie auf Daten der PALOMA-2-Studie (Palbociclib), und bei prämenopausalen Patientinnen auf Daten der MONALEESA-7-Phase-III-Studie (Ribociclib). Jeder der dabei untersuchten CDK4/6-Inhibitoren konnte in Kombination mit einem endokrinen „backbone“ eine deutliche Verbesserung des progressionsfreien Überlebens (PFS) erzielen, im Falle von Abemaciclib (MONARCH 3) und Ribociclib (MONALEESA 2, 3 und 7) übersetzte sich der primäre Endpunkt sogar in einen deutlichen Vorteil im Gesamtüberleben.

Es lag daher nahe, die Wirksamkeit dieser Substanzgruppe nun auch in der adjuvanten Therapie zu untersuchen. Die Studienergebnisse von Phase-III-Studien für Palbociclib (PALLAS) sowie für Abemaciclib (MonarchE) liegen inzwischen vor. Beide Studien wurden bei Frauen mit einem Hormonrezeptor positiven/HER2 negativen (HR+/HER2− frühen Mammakarzinom mit hohem Rezidivrisiko durchgeführt und beim Kongress der Europäischen Gesellschaft für Medizinische Onkologie (ESMO 2020 und ASCO 2021) sowie als Update beim San-Antonio-Breast-Cancer-Kongress (SABCS 2021) präsentiert: Trotz einer mehr oder weniger vergleichbaren Patientenpopulation konnte die PALLAS-Studie keinen zusätzlichen Nutzen durch eine zweijährige adjuvante Therapie mit Palbociclib aufzeigen [1]. Im Gegensatz dazu lieferte die MonarchE-Studie, bei der Patientinnen entweder zumindest 4 befallene axilläre Lymphknoten aufwiesen oder – im Falle von 1 bis 3 befallenen Lymphknoten – die Tumoren zumindest eines der histopathologischen Charakteristika Tumorgröße über 5 cm, G3 oder Ki67 >20 % aufwiesen, ein positives Ergebnis: Durch eine 2‑jährige Behandlung mit Abemaciclib zusätzlich zu einer endokrinen Therapie konnte die Rate an Lokalrezidiven um etwa 25 % gesenkt werden (invasives krankheitsfreies 2‑Jahres-Überleben [iDFS] 92,2 vs. 88,7 %; HR 0,75; p = 0,0096). Auch die Rate von Fernmetastasen („distant recurrence-free survival“ [DRFS]) konnte nach 2 Jahren um fast 30 % gesenkt werden (93,6 vs. 90,3 %, HR 0,72, p = 0,085). Wenngleich die Studie ein relativ kurzes Follow-up aufwies, so dürfte – wenn der günstige Effekt der Therapie auch nach einer längeren Nachbeobachtung anhält – der adjuvante Einsatz von Abemaciclib in nicht allzu weiter Ferne liegen. Auch die in MonarchE mit über 80 % (in allen Graden) besonders häufig auftretende Diarrhö schien die Therapiecompliance nur mäßig zu beeinflussen und konnte mit der entsprechenden Supportivtherapie üblicherweise gut beherrscht werden [2].

Neben den bereits seit Längerem im Einsatz befindlichen Trastuzumab, Pertuzumab und TDM‑1 gibt es nun zwei neue Substanzen, die im Jahr 2021 in Europa zur Behandlung des HER2+ fortgeschrittenen Mammakarzinoms zugelassen wurden. Beide sind zwar nur in Phase-II-Studien untersucht worden, lassen jedoch aufgrund der z. T. beeindruckenden Daten aufhorchen:

Der Tyrosinkinaseinhibitor Tucatinib scheint insbesondere bei ZNS-Metastasen von HER2+ Mammakarzinomen effektiv zu sein, wie eine Analyse der Ansprechraten von manifesten Hirnmetastasen von Patientinnen aus HER2CLIMB ergab: Im Vergleich zu einer Kombination von Trastuzumab und Capecitabin verlängerte sich das mediane ZNS-bezogene progressionsfreie Überleben (ZNS-PFS) von Patientinnen, die zuvor bereits mit Trastuzumab, Pertuzumab und TDM‑1 behandelt worden waren, von 4,2 Monate auf immerhin 9,9 Monate (HR 0,32, p < 0,00001). Der Unterschied im „overall survival“ (OS) betrug klinisch relevante 6,1 Monate (18,1 vs. 12 Monate, HR 0,58, p = 0,005), die Raten des objektiven intrakraniellen Ansprechens (IC-ORR) lagen bei 47,3 vs. 20 % in der Vergleichsgruppe. Tucatinib ist daher die erste Substanz, die bei Patientinnen mit HER2+ Mammakarzinom, die an Hirnmetastasen leiden, einen signifikanten Überlebensvorteil zu erzielen vermag [3].

Auch das gegen HER2-gerichtete Antikörper-Zytostatikum-Konjugat T‑DXd, welches die Selektivität einer antikörperbasierten Strategie mit der Effektivität eines an sich hochtoxischen Topoisomerasehemmers vereint, stellt eine wirksame Option bei bereits multipel vorbehandelten und therapierefraktären Patientinnen dar. T‑DXd wurde in der einarmigen DESTINY-Breast01-Phase-II-Studie bei Frauen mit metastasiertem Mammakarzinom untersucht, die im Median bereits 6 Vortherapien (inkl. TDM-1) gehabt hatten. Die Substanz konnte dabei eine objektive Ansprechrate (ORR, primärer Endpunkt) von 60,9 % erreichen, wobei 6 % der Patienten eine komplette und 54,9 % eine partielle Remission erleben durften. Während 36,4 % der eingeschlossenen Patientinnen eine Krankheitsstabilisierung zeigten, waren lediglich 1,6 % progredient. Eine Stabilisierung der Erkrankung über zumindest 6 Monate konnte bei 76,1 % erzielt werden, mit einer medianen Ansprechdauer von 14,8 Monaten. Zum Zeitpunkt der primären Analyse wurden noch 43 % der Patientinnen mit T‑DXd behandelt. Die Therapie wurde insgesamt gut vertragen, allerdings kam es in 20,7 % der Fälle zu Neutropenien und vereinzelt zu pneumonitisähnlichen Lungenveränderungen, die z. T. schwer verliefen und ein aggressives proaktives Vorgehen bei pneumonitisverdächtigen klinischen Symptomen notwendig machen [4].

Noch beeindruckender waren die beim ESMO 2021 im „Presidential Symposium“ präsentierten Ergebnisse der DESTINY-Breast03-Phase-III-Studie bei Frauen mit metastasiertem Mammakarzinom, bei der T‑DXd mit TDM‑1 in einem Head-to-head-Vergleich evaluiert wurde. Alle Patientinnen hatten zuvor eine Trastuzumab- und eine Taxantherapie erhalten. In der untersuchten Population konnte T‑DXd den primären Endpunkt, nämlich das „progression-free survival“ (PFS), mit einer Hazard Ratio von 0,28 (p = 7,8 × 10⁻²²) im Vergleich zu TDM‑1 deutlich verbessern. Während das mediane PFS in der T‑DXd-Gruppe nicht erreicht worden war, betrug es im Komparatorarm 6,8 Monate. Unterschiede im 12-Monats-Gesamtüberleben (94,1 % mit T‑DXd vs. 85,9 % mit TDM-1) hatten zum Zeitpunkt der Analyse jedoch noch nicht die vordefinierte Signifikanzgrenze erreicht (HR 0,56, „95 % confidence interval“ [CI] 0,36–0,86). Die Daten unterstreichen jedoch klar die Rolle von Trastuzumab-Deruxtecan als potenziell neuer Behandlungsstandard bei vorbehandelten Brustkrebspatientinnen.

Auch beim triple-negativen Mammakarzinom gibt es inzwischen eine Reihe von zielgerichteten Therapieansätzen: Die beim ESMO 2020 präsentierte ASCENT-Studie beeindruckte durch eine überzeugende Wirksamkeit des gegen TROP-2-gerichteten Antikörper-Drug-Konjugats Sacituzumab-Govitecan. Bei dieser Phase-III-Studie wurde bei Patientinnen mit TNBC, die zuvor bereits zumindest 2 Chemotherapien im metastasierten Setting erhalten hatten, Sacituzumab mit einer Therapie nach Vorgabe des behandelnden Onkologen („physician’s choice“) verglichen. Das mediane PFS unter Sacituzumab-Govitecan war mit 5,6 Monaten signifikant länger als das PFS unter einer Therapie nach Wahl des Onkologen (medianes PFS 1,7 Monate; HR 0,41; p < 0,0001). Selbst das Gesamtüberleben war mit 12,1 vs. 6,7 Monaten (HR 0,48; p < 0,0001) beinahe verdoppelt. An Nebenwirkungen traten zwar Neutropenien und Diarrhöen auf, insgesamt war die Therapie jedoch gut verträglich. Während die Substanz in den USA bereits eine beschleunigte FDA-Zulassung hat, ist Sacituzumab-Govitecan derzeit bei uns noch nicht erhältlich [5].

Neuerungen gibt es auch auf dem Gebiet der Immunonkologie (IO) zu vermelden. Patientinnen mit metastasiertem triple-negativem Mammakarzinom (TNBC), die eine Expression von PD-L1-Protein auf mehr als 1 % der tumorinfiltrierenden Tumorzellen aufweisen, haben mit dem PD-L1-Antikörper Atezolizumab, der in Kombination mit nab-Paclitaxel verabreicht wird, nun eine effektive Behandlungsoption. Die entsprechenden Daten stammen von der prospektiv-randomisierten Phase-III-Impassion-130-Studie, bei der 902 Patienten mit unbehandeltem, metastasiertem TNBC 1:1 randomisiert wurden und entweder Atezolizumab plus nab-Paclitaxel oder Placebo plus nab-Paclitaxel erhielten. Atezolizumab plus nab-Paclitaxel verlängerte das progressionsfreie Überleben von Patienten mit metastasiertem TNBC in der Intention-to-treat-Population und insbesondere in der PD-L1-positiven Subgruppe: Schon die initiale Analyse, die 2018 vorgestellt worden war, konnte ein Erfüllen des primären Endpunkts progressionsfreies Überleben (PFS) mit 7,2 vs. 5,5 Monaten in der Intention-to-treat(ITT)-Population erfüllen. Wie zu erwarten war, beschränkte sich der „DFS benefit“ mit 7,5 vs. 5,0 Monaten auf die PD-L1-IC-positive Gruppe (HR = 0,62; p < 0,001), während jene Patientinnen, deren Tumoren <1 % PD-L1-positive Immunzellen aufwiesen, praktisch keinen Vorteil durch die Kombinationstherapie aufwiesen. Neuere Daten aus der finalen Gesamtüberlebensanalyse der Impassion-130-Zulassungsstudie konnten demonstrieren, dass in der PD-L1-positiven Patientengruppe eine konsistente und klinisch relevante Verlängerung des medianen Gesamtüberlebens von etwa 7,5 Monaten durch die Kombination von Atezolizumab plus nab-Paclitaxel gegenüber nab-Paclitaxel plus Placebo erzielt werden konnte. Auch zeigten sich keine neuen Langzeitnebenwirkungen der Kombinationstherapie, sie verschafft den Patientinnen also einen klinischen Nutzen, ohne ihre Lebensqualität zu beeinträchtigen. Die IO-Kombinationstherapie hat sich somit zu einem neuen Therapiestandard in der Erstlinientherapie des PD-L1-positiven TNBC entwickelt [6].

Enttäuschend waren hingegen die Ergebnisse der Impassion-131-Studie, bei der nab-Paclitaxel durch Paclitaxel als „chemo-backbone“ ersetzt wurde. In der doppelblinden und placebokontrollierten Phase-III-Studie wurden Patientinnen mit einem lokal fortgeschrittenen bzw. metastasierten TNBC 1:1 randomisiert und erhielten entweder Paclitaxel allein oder Paclitaxel plus Atezolizumab. Überraschenderweise konnte bei einer Therapie mit konventionellem Paclitaxel weder in der PD-L1-positiven Population noch in der Intention-to-treat(ITT)-Population ein zusätzlicher PFS-Vorteil durch die Zugabe von Atezolizumab erzielt werden (PD-L1-positiv: 6,0 vs. 5,7 Monate; HR = 0,82; p = 0,20; ITT-Population: 5,7 vs. 5,6 Monate; HR = 0,86). Auch hinsichtlich des Gesamtüberlebens ergab sich kein Vorteil durch die Zugabe von Atezolizumab zu Paclitaxel (PD-L1–positiv: 22,1 vs. 28,3 Monate; HR = 1,12; ITT: 19,2 vs. 22,8 Monate; HR = 1,11). Die Ursache für das diskrepante Abschneiden der von Atezolizumab in Abhängigkeit von der eingesetzten Chemotherapie bleibt unklar, könnte jedoch mit dem immunsuppressiven Effekt der üblicherweise mit Paclitaxel eingesetzten Kortikosteroide zusammenhängen [7].

Auch zum PD-1-Inhibitor Pembrolizumab gibt es inzwischen positive Effektivitätsdaten beim fortgeschrittenen TNBC, sofern die Tumoren eine PD-L1-Expression aufweisen. Patientinnen, deren Tumoren PD-L1 mit einem „combined positive score“ (CPS) ≥10 exprimierten, erzielten unter Pembrolizumab plus Chemotherapie eine statistisch signifikante und klinisch relevante Verbesserung des PFS um 35 % (HR = 0,65; p = 0,0012). Das PFS verbesserte sich durch die Zugabe von Pembrolizumab im Median auf 9,7 Monate gegenüber 5,6 Monaten unter Chemotherapie allein. Bei Patientinnen, deren Tumoren PD-L1 mit einem CPS ≥1 exprimierten, verbesserte Pembrolizumab plus Chemotherapie ebenfalls das PFS im Vergleich zur Chemotherapie allein (medianes PFS = 7,6 Monate vs. 5,6 Monate; HR = 0,74 [95 %-KI 0,61–0,90]; p = 0,0014), jedoch erreichten diese Ergebnisse keine statistische Signifikanz [8].

In der neoadjuvanten Therapie des TNBC scheint sich Pembrolizumab als der Goldstandard bei Tumoren ab einem Stadium II herauszukristallisieren. Die beim ESMO 2021 vorgestellten Langzeitdaten der sowohl prä- als auch postoperativen KEYNOTE-522-Phase-III-Studie zeigten eine klare Überlegenheit von Pembrolizumab in Kombination mit einer Chemotherapie als präoperative Behandlung und dann in der Fortsetzung als unterstützende postoperative Monotherapie (das Pembrolizumabregime) im Vergleich zur präoperativen Chemotherapie gefolgt von postoperativem Placebo (das Chemotherapie-Placebo-Regime). Hierbei wurde erstmals für eine Anti-PD-1-Therapie als kombinierte prä- und postoperative Therapie für diese Patientengruppe – unabhängig vom PD-L1-Status – eine statistisch signifikante – und auch klinisch relevante – Verbesserung von EFS erzielt. Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 39 Monaten kam es in der Pembrolizumabgruppe im Vergleich zum Placeboregime zu einer Senkung von EFS-Ereignissen um 37 % (HR = 0,63; 95 %-KI 0,43–0,93; p = 0,00031). KEYNOTE-522 erreichte in der ersten Interimsanalyse auch ihren zweiten dualen primären Endpunkt der pathologischen Komplettremission (pCR). Beruhigend auch, dass das Sicherheitsprofil des Pembrolizumabregimes keine besorgniserregenden neuen Sicherheitssignale identifizieren konnte [9].