Die ektope Schwangerschaft („ectopic pregnancy“ [ECP]) ist weltweit immer noch die wichtigste mütterliche Todesursache im ersten Trimenon. Eine zuverlässige Diagnose vor Eintreten lebensbedrohlicher Umstände ist essenziell. Die Transvaginalsonographie (TVS) bietet hierfür ausgezeichnete Möglichkeiten: Die Suche nach den fünf sonomorphologischen Typen („blob sign“, „bagel sign“, Dottersack, Embryo ohne Herzschlag, Embryo mit Herzschlag) zeigte in einer grossen Kohortenstudie mit 321 Patientinnen einen sehr hohen positiven prädiktiven Wert (PPV 99,1 %, 95 %-KI 97,2–99,7 %). Dabei überwogen das „blob sign“ und das „bagel sign“ (75 % aller Fälle); der Embryo mit Herzschlag (11 %) war eher die Ausnahme. Das wohl wichtigste, weil auch häufigste Piktogramm in der Diagnostik der ECP ist die Suche nach einem „blob sign“ oder „bagel sign“ neben dem Ovar. Nur in einem Bruchteil der Fälle (3 %) war keine sonographische Diagnose möglich. Dies aufgrund grosser ovarieller Zysten, multipler Myome, eines ausgedehnten Hämatoperitoneums oder starker Schmerzen. Bei der Beurteilung der Dringlichkeit stimmte die sonographische Einschätzung von freier Flüssigkeit mit der intraoperativen Blutmenge gut überein. Durch die alleinige Bestimmung von freier Flüssigkeit in der TVS ist mit Abstand die beste Voraussage einer Niedrigrisikosituation (freies Blut < 100 ml) oder einer Hochrisikosituation (freies Blut ≥ 300 ml) möglich. Die genauen Grenzwerte sind noch in prospektiven Studien festzulegen. Bis dahin sollte ein mit freier Flüssigkeit gefüllter Douglas-Raum (hoch bis zur Funduskante) als rund 300 ml freies Blut im Bauch betrachtet werden, was in der Regel eine hohe Gefährdung bedeutet und eine dringende Intervention erfordert.
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Hintergrund
Die ektope Schwangerschaft („ectopic pregnancy“ [ECP]) ist weltweit mit einem Anteil von 75 % immer noch die führende Ursache maternaler Todesfälle im ersten Trimenon. Um Mortalität und Morbidität so tief wie möglich zu halten, ist eine zuverlässige Diagnose möglichst vor dem Auftreten einer okkulten Hämorrhagie essenziell [1‐3]. Definitionsgemäss wird von einer ECP gesprochen, sobald sich eine Blastozyste ausserhalb des Cavum uteri einnistet; am häufigsten (zu rund 90 %) ist diese in der Tube zu finden [4, 5].
Allgemein sollte bei einem positiven Schwangerschaftstest immer eine ECP ausgeschlossen werden [6]. Mehrere Risikofaktoren sind bekannt und umfassen eine vorgängige ECP, Tubenoperationen, Adnexitiden und die Endometriose [7]. Klinisch treten vor allem abnorme vaginale Blutungen und Unterbauchschmerzen auf; jedoch sind asymptomatische Verläufe nicht selten, sogar bei Vorliegen eines relevanten Hämatoperitoneums (in bis zu 10 %; [8]). Die Transvaginalsonographie (TVS) hat sich zusehends sowohl in der Diagnosestellung als auch zur Einschätzung der Therapiedringlichkeit einer ECP als Diagnostikum der Wahl etabliert [9].
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Ultraschalldiagnostik der ektopen Schwangerschaft
Im Ultraschall stellen sich die ECP sehr unterschiedlich dar. Über viele Jahre wurden eine Ringstruktur mit Dottersack, ein Embryo ohne Herzaktion sowie ein Embryo mit Herzaktion ausserhalb der uterinen Kavität als spezifische, zuverlässige respektive eindeutige Zeichen einer ECP betrachtet [10]. Heutzutage werden auch das „blob sign“ und „bagel sign“ als eindeutige sonomorphologische Zeichen einer ECP anerkannt [11, 12]. Das „blob sign“ beschreibt eine scharf begrenzte, inhomogene, meist ellipsoide Raumforderung mit myometriumähnlicher Echogenität (pathophysiologisch entsprechend einer Hämatosalpinx ohne sicher nachweisbare Anteile eines Schwangerschaftsprodukts). Das „bagel sign“ beschreibt einen echogenen Ring mit zentral echoleerer kreisförmiger Struktur, meist in eine auffällige Umgebung eingebettet (pathophysiologisch entsprechend einer Fruchthöhle umgeben von Chorionzotten und Hämatom; Abb. 1). Schwierigkeiten kann die Differenzierung zwischen einem „bagel sign“ und einem Corpus luteum in Bagel-Morphologie bereiten (Abb. 2).
In einer retrospektiven Kohortenstudie von 321 Patientinnen mit sonographischer ECP-Diagnose und anschliessender Operation haben wir die prädiktiven Werte der oben genannten fünf sonomorphologischen Typen („blob sign“, „bagel sign“, Darstellung eines Dottersacks sowie Embryos ohne oder mit Herzaktion) sowie weiterer sonographischer Kriterien („Softmarker“: Endometriumdicke, Pseudogestationssack, maximaler ECP-Durchmesser, freie Flüssigkeit) und auch demografische Daten, Risikofaktoren, Symptomatik, HCG-Spiegel, Vortherapien, intraoperative Befunde sowie die Histologie mit Follow-up untersucht. Allein durch die Anwendung der fünf sonomorphologischen Typen konnte präoperativ bei 85 % eine schlüssige ECP-Diagnose gestellt und bei 12 % eine ECP stark vermutet werden. Die sonographische Diagnose einer ECP wurde in fast allen Fällen intraoperativ (97 %) und histologisch (99 %) bestätigt; in den restlichen 11 Fällen (3 %) erfolgte im Anschluss eine Kürettage. Hierunter wurde in 9 Fällen histologisch eine intrauterine Schwangerschaft ausgeschlossen und in 3 Fällen lag ein Abort vor. Drei sonographisch vermutete tubare ECP-Fälle wurden intraoperativ nicht bestätigt (falsch-positive Rate: 1 %). Es ergab sich damit ein positiver prädiktiver Wert für die Diagnostik anhand der fünf sonomorphologischen ECP-Typen von 99,1 % (95 %-CI 97,2–99,7 %), unabhängig von der Lokalisation der ECP.
Bemerkenswerterweise war freie Flüssigkeit im Ultraschall mehrheitlich (80 %) nicht an eine Ruptur der ECP gebunden. Bei der am häufigsten diagnostizierten tubaren ECP entstand das Hämatoperitoneum meist durch eine Blutung aus dem Fimbrientrichter, sodass in der bildgebenden Diagnostik eher von einer „hämorrhagischen ECP“ statt von einer „rupturierten ECP“ gesprochen werden sollte. Interessanterweise war die Wahrscheinlichkeit von freier Flüssigkeit am grössten beim Vorliegen eines „blob sign“. Die Höhe des HCG-Spiegels korrelierte nicht mit der Ausdehnung des Hämatoperitoneums. Auffällig war insgesamt die hohe Anzahl von ECP mit niedrigem respektive sehr niedrigem HCG (5 % < 100 IU/l, 2 % < 20 IU/l), wobei ein signifikantes Hämatoperitoneum auch bei sehr tiefem oder in zwei Fällen sogar nicht nachweisbarem HCG auftrat. Im ersten Fall handelte es sich um eine interstitielle ECP mit „bagel sign“ und im zweiten um eine tubare ECP mit Schmerzen und intraabdominaler Blutung. Wir empfehlen daher kurzfristige Kontrollabstände durchaus auch bei niedrigen HCG-Werten.
In der Kohortenanalyse zeigte sich auch, dass es keinen Verlass auf die Symptomatik zur Diagnosestellung einer ECP gab; Patientinnen erschienen aber bei Schmerzen im Schnitt 4,5 Tage früher bei den Ärzt*innen (nach 43 Tagen) als bei vaginaler Blutung.
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In 3 % der Fälle konnte keine schlüssige ECP-Diagnose präoperativ gestellt werden. Ursache war die schwierige Abgrenzung des „blob sign“ von soliden Raumforderungen wie multiplen oder grossen Myomen, grossen Zysten wie Endometriomen und Koageln bei ausgedehntem Hämatoperitoneum. Auch zystische Strukturen wie das Corpus luteum wurden zum Teil fälschlicherweise als „bagel sign“ interpretiert (bagel-ähnliches Corpus luteum; Abb. 2). Das wohl wichtigste Piktogramm in der Diagnostik der ECP ist die Suche nach einem „blob sign“ oder „bagel sign“ neben dem Ovar (75 % „blob sign“ oder „bagel sign“ bei 92 % tubaren ECP). Weiter gilt es, bei der Diagnostik stets den Uterus vollständig durchzumustern, nicht nur im Sagittalschnitt, sondern auch im Transversalschnitt. Letzterer hoch durch den Uterusfundus gelegt kann auch die wichtige Unterscheidung zwischen intrauteriner Gravidität, interstitieller ECP und tubarer ECP unterstützen [14].
Beurteilung der Dringlichkeit einer ECP
Die Beurteilung der Therapiedringlichkeit einer ECP ist aufgrund des breiten Spektrums an Manifestationen schwierig. Unbestritten ist, dass der okkulte, intraabdominale Blutverlust (Hämatoperitoneum) das zentrale Zeichen der Gefährdung darstellt. Somit haben wir in einer weiteren Studie der oben beschriebenen Kohorte den Fokus auf die Beurteilung der freien Flüssigkeit in der TVS gelegt sowie weitere potenziell prädiktive Parameter eines Hämatoperitoneums untersucht (demografische Daten, Klinik, Laborparameter; [15]).
Freie Flüssigkeit in der TVS
Die sonographisch darstellbare freie Flüssigkeit (sowohl flüssige als auch koagulierte Anteile) wurde mit der intraoperativ vorgefundenen Menge an freiem Blut (Hämatoperitoneum) verglichen. Eingeschlossenes Blut innerhalb (z. B. Corpus luteum) und ausserhalb des Ovars (z. B. Hämatosalpinx) wurde nicht als freie Flüssigkeit gewertet. Es zeigte sich eine hohe Übereinstimmung der freien Flüssigkeit in der TVS mit der intraoperativ vorgefundenen freien Blutmenge sowohl für die flüssigen als auch für die koagulierten Anteile. Eine unscharfe Uteruskontur bzw. allgemein erschwerte Sichtverhältnisse waren ein starker Indikator für Koagel. Bei ausgedehntem Hämatoperitoneum waren die Abweichungen der sonographisch geschätzten freien Flüssigkeit grösser als bei geringen Blutmengen. Flüssige und koagulierte Blutbestandteile traten typischerweise in einer 1:1-Relation zwischen 100 und 1000 ml auf. Somit reicht der alleinige Nachweis von Koageln in der TVS nicht zur Annahme einer hohen Therapiedringlichkeit aus.
Prädiktoren des Hämatoperitoneums
Die besten Variablen für die Vorhersage der intraoperativen Blutmenge wurden bestimmt und ihre Prädiktion mittels ROC-Kurven bewertet. In die multivariate Analyse gelangten die Parameter Alter, HCG, präoperatives Hämoglobin und freie Flüssigkeit. Dabei korrelierte die Einschätzung der freien Flüssigkeit in der TVS stark und am besten mit der intraoperativ vorgefundenen Menge an freiem Blut. Weiter ist die sonographische Bestimmung der freien Flüssigkeit ein hervorragender Parameter bei der Risikostratifikation zur niedrigen (Cut-off intraoperatives Blut < 100 ml: AUC 0,837, 95 %-CI 0,794–0,879) und hohen Dringlichkeit (Cut-off intraoperatives Blut ≥ 300 ml: AUC 0,902, 95 %-CI 0,860–0,945). In den ROC-Kurven bestätigten sich die angenommenen Cut-off-Werte der sonographisch freien Flüssigkeit mit 100 ml zur Vorhersage niedriger und 300 ml zur Vorhersage hoher Dringlichkeit (Abb. 3). Definiert man jedoch für hohe Dringlichkeit eine Sensitivität von > 90 % und für die niedrige Dringlichkeit eine Spezifität von > 90 %, so liegen die Grenzwerte bedeutend niedriger, nämlich bei ≥ 100 ml für hohe Dringlichkeit respektive < 10 ml für niedrige Dringlichkeit. Diese Grenzwerte müssen zukünftig in prospektiven Studien untersucht und festgelegt werden. Die Höhe des HCG-Werts, welche Ärzt*innen häufig als Basis- und Verlaufsparameter in der Diagnostik bestimmen, führte nicht zu einer Verbesserung der Vorhersagekraft. Nur die hohe Dringlichkeit, festgelegt anhand der freien Flüssigkeit von ≥ 300 ml in der TVS (freie Flüssigkeit, die den Douglas-Raum über die Funduskante hinaus ausfüllt, vgl. Abb. 4), konnte durch das präoperative Hämoglobin optimiert werden, allerdings nur marginal.
Freie Flüssigkeit in TVS. Bis zum Uterusfundus mit Flüssigkeit gefüllter Douglas-Raum mit a flüssigen und b koagulierten Blutbestandteilen. (Adaptiert nach [15])
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Fazit
Die Transvaginalsonographie ist das essenzielle Tool in der Diagnostik und Einschätzung der Dringlichkeit (Management) der ektopen Schwangerschaft („ectopic pregnancy“, [ECP]).
In einer grossen retrospektiven Kohortenanalyse wurde der sehr hohe positive prädiktive Wert der fünf sonomorphologischen Typen („blob sign“, „bagel sign“, Dottersack, Embryo ohne oder mit Herzschlag, vgl. Abb. 1) von über 99 % bestätigt.
Zur Diagnostik soll in erster Linie das mit Abstand häufigste Piktogramm der ECP gesucht werden: das neben dem Ovar liegende „blob sign“ oder „bagel sign“. Dabei kann die Differenzierung zwischen einem echten „bagel sign“ und einem Corpus luteum in Bagel-Morphologie Schwierigkeiten bereiten (Abb. 2).
Meist ist das Hämatoperitoneum durch eine Blutung aus dem Fimbrientrichter entstanden, nur selten durch eine transmurale Ruptur einer Tube. Der Begriff „rupturierte“ ECP sollte in der präoperativen Diagnostik nicht verwendet, stattdessen von „hämorrhagischer“ ECP gesprochen werden.
Eine unscharfe Uteruskontur bzw. allgemein erschwerte Sichtverhältnisse sind ein starker Indikator für Blutkoagel.
Ein niedriges HCG schliesst einen signifikanten okkulten Blutverlust nicht aus.
Die Beschreibung der freien Flüssigkeit in der TVS ist für die Beurteilung der Dringlichkeit der ECP und deren Management am wertvollsten. Die genauen Grenzwerte für eine Niedrig- oder Hochrisikosituation sollen anhand von prospektiven Studien definiert werden (Abb. 3). Bis dahin sollte ein bis zum Uterusfundus mit Flüssigkeit gefüllter Douglas-Raum (Abb. 4) als mindestens 300 ml freies Blut im Bauch betrachtet werden, was gleichzeitig eine hohe Dringlichkeit zur Intervention definiert.
Danksagung
Wir danken allen Patientinnen sowie allen Mitarbeiter*innen der Frauenklinik des USZ für die grossartige Unterstützung, welche die Kohortenanalyse erst möglich gemacht hat. Das Projekt wurde durch einen Forschungsgrant der EMDO-Stiftung finanziell gefördert.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
J. Pape und M. Bajka geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Alle beschriebenen Untersuchungen am Menschen oder an menschlichem Gewebe wurden mit Zustimmung der zuständigen Ethikkommission, im Einklang mit nationalem Recht sowie gemäss der Deklaration von Helsinki von 1975 (in der aktuellen, überarbeiteten Fassung) durchgeführt. Von allen beteiligten Patient/-innen liegt eine Einverständniserklärung vor.
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