Hormonelle Behandlung von Jugendlichen mit Transidentität

In den 90er Jahren wurde eine Therapie zur Arretierung der Pubertätsentwicklung mittels GnRH-Analoga erstmals an Jugendlichen mit Transidentität angewendet (Übersicht in [14]). Bei Beginn ab einem frühen Pubertätsstadium stoppt sie den weiteren Fortschritt von unerwünschten körperlichen Veränderungen. In der medizinischen Literatur öfter als „prolonged diagnostic phase“ bezeichnet, kann sie zu einer psychischen Druckentlastung führen und als reversible Maßnahme einen Zeitgewinn zur weiteren diagnostischen Reevaluierung und psychotherapeutischen Langzeitbeobachtung bewirken, bevor irreversible Veränderungen durch die gegengeschlechtliche Therapie induziert werden. Die Behandlung wird frühestens ab einem Pubertätsstadium Tanner 2–3 begonnen. In der Praxis überwiegt allerdings – zumindest bis dato – das Kollektiv der älteren Jugendlichen mit fortgeschrittener Pubertätsentwicklung (Tanner 4–5). Dies ist teilweise darauf zurückzuführen, dass der diagnostische Prozess nicht selten längere Zeit benötigt, oder auch, dass Jugendliche selbst bezüglich einer frühen körperverändernden Intervention öfter kritisch bis zurückhaltend sind [15].

Zur Behandlung wird üblicherweise ein GnRH-Analogon (z. B. Triptorelin; Leuprorelin), das im Kindesalter zur Behandlung der Pubertas praecox etabliert ist, in vierwöchentlichen Abständen subkutan oder intramuskulär injiziert. Es stehen auch Präparate in höherer Dosierung mit zwölfwöchentlichem Injektionsintervall zur Verfügung. Durch langwirkende Bindung an die GnRH-Rezeptoren der Hypophyse wird die für die Ausschüttung von LH und FSH notwendige pulsatile GnRH-Stimulierung unterbunden, dadurch kommt es zu einer Herabregulierung der Gonadotropine. In der Folge wird die gonadale Testosteron‑/Östrogenproduktion gedrosselt mit Stopp der weiteren Pubertätsentwicklung, Rückgang des Hodenvolumens und sexueller Funktionen (z. B. Erektionen bei MzF), Sistieren der Brustentwicklung und der Menstruation bei FzM (oft Abbruchsblutung nach der ersten Gabe) [16].

Da die Keimzellreifung blockiert wird, führt ein frühzeitiger Beginn dazu, dass keine Fertilität erreicht wird. Bisher ist es nicht möglich, präpubertäres Gonadengewebe in Zellkultur zu differenzieren, sodass eine – zudem höchst invasive – operative Entnahme von Hoden‑/Ovargewebe vor Behandlungsbeginn nicht angeboten wird. MzF-Jugendlichen in einem fortgeschrittenen Pubertätsstadium sollte eine Spermienasservierung bzw. FzM-Jugendlichen die Möglichkeit einer Eizell- bzw. Ovarkryokonservierung angeboten werden. Bei erwachsenen Transgender-Personen aus Deutschland lag der Wunsch nach einem eigenen biologischen Kind bei 25–35 % [17]. Dagegen wurden in einer retrospektiven US-Studie an 73 Transgender-Jugendlichen von nur 2 Jugendlichen (3 %) tatsächlich fertilitätsasservierende Maßnahmen vor Behandlungsbeginn ergriffen [18].

Neben Kopfschmerzen und Gewichtszunahme/Zunahme der Fettmasse kann die GnRH-Analoga-Therapie zu Beginn Auswirkungen auf die Stimmung haben, die auf die induzierte hormonelle Umstellung zurückzuführen sind. Bei Behandlung in einem fortgeschrittenen Pubertätsstadium können bei FzM prämenopausale Symptome auftreten (z. B. Hitzewallungen). Die Behandlung führt einerseits zu einer Wachstumsverlangsamung, andererseits zu einer Verzögerung der Knochenreifung, sodass Auswirkungen auf die Endgröße möglich, aber bisher nicht systematisch untersucht sind [16, 19].

In mehreren Studien wurde – entsprechend der essenziellen Bedeutung der Sexualsteroide für die Knochengesundheit – ein Ausbleiben des weiteren Zuwachses der Knochenmineraldichte während der Behandlung beobachtet [16]. Dieses Defizit wurde in den wenigen vorliegenden Studien unterschiedlicher Designs variabel bei FzM und MzF unter Therapie mit Sexualsteroiden wieder weitgehend, aber nicht restlos aufgeholt, insbesondere wenn der Behandlungsbeginn vor einem Knochenalter von 14–15 Jahren lag. In einer Untersuchung an Adoleszenten, die nach GnRH-Therapie seit zwei Jahren eine geschlechtsangleichende Therapie mit Östrogen bzw. Testosteron erhielten, lag die volumetrische Knochendichte an der Lendenwirbelsäule (Z-Score) bei −1,1 und −0,66 (Knochenalter < bzw. >15 Jahre bei MzF) bzw. −0,15 und −0,06 (Knochenalter < bzw. >14 Jahre bei FzM) [20]. Zur Frage, ob individuell eine maximale Knochenmineraldichte entsprechend der Normalbevölkerung später erreicht wird, gibt es noch keine Studien.

Negative Auswirkungen auf die Hirnentwicklung wurden bisher nicht festgestellt, die exekutiven Hirnfunktionen unterschieden sich nicht zwischen einer GnRH- und einer unbehandelten Transgender-Vergleichsgruppe [21]. Allerdings war die untersuchte Kohorte klein (20 Teilnehmer pro Gruppe); zudem war die neuropsychologische Testung nicht umfassend und wurde nur während der Adoleszenz erhoben. Studien bezüglich sozialer Entwicklung/Kompetenz unter GnRH-Analogatherapie fehlen bisher völlig. Daher müssen auch hier das Fehlen von Langzeitdaten und mögliche bisher unbekannte Auswirkungen in der Aufklärung berücksichtigt werden [22].

Bezüglich psychologischer Effekte zeigen die bisher vorliegenden Studien eine signifikante Verbesserung durch GnRH-Analogatherapie. Insbesondere internalisierende psychiatrische Störungen traten zurück, was im Behandlungsverlauf retrospektiv auf eine auf die Transidentität zurückführbare Komorbidität und nicht auf eine unabhängige zugrundeliegende psychiatrische Störung hindeutete [23, 24]. Das Ausmaß der Geschlechtsdysphorie selbst änderte sich nicht.

Die Behandlung mit Östrogen (MzF) bzw. Testosteron (FzM) erfolgte bisher üblicherweise ab einem Alter von 16 Jahren unter Beibehaltung der GnRH-Therapie bzw. der Gestagen- oder antiandrogenen Therapie, nachdem vom betreuenden Gender-Team die Indikation gestellt und von somatischer Seite eine Kontraindikation ausgeschlossen wurde. Je nach Pubertätsstadium bei Behandlungsbeginn wird eine schrittweise Dosisadaptierung in sechsmonatlichen Intervallen, einem klassischen Pubertätsinduktionsschema entsprechend, über einen Zeitraum von zwei bis drei Jahren vorgenommen [9]. Bei Jugendlichen in einem fortgeschrittenen Pubertätsstadium liegt die Anfangsdosis höher und erfolgt die Aufdosierung entsprechend rascher. Testosteron (z. B. Testosteronenantat) wird mittels vierwöchentlicher intramuskulärer Injektion oder täglich transdermal verabreicht, Östrogen als Tablette, z. B. 17-beta-Estradiol, Estradiolvalerat, oder ebenfalls transdermal, insbesondere, wenn eine Thrombophilieneigung besteht. Nach Erreichen der Volldosierung ist bei FzM üblicherweise Testosteron alleine ausreichend, um die Menstruation zu unterdrücken, und kann das GnRH-Analogon abgesetzt werden. Dagegen ist bei MzF weiterhin eine GnRH-Analoga- bzw. antiandrogene Therapie erforderlich, da eine komplette Suppression der endogenen Testosteronwirkungen mit Estradiol allein meist nicht gelingt [9, 19]. Die spezifischen Wirkungen, Zeitpunkt des Einsetzens und Dauer bis zum Erreichen des maximalen Effekts sind in Tab. 1 angeführt, Nebenwirkungen in Tab. 2. Abhängig vom Alter, den klinischen Wirkungen und den Östrogen‑/Testosteronwerten wird die Therapie bezüglich Dosis bzw. Verabreichungsintervall (Testosteroninjektionen) adaptiert. Langzeitmorbidität und -mortalität wurden an Erwachsenenkollektiven untersucht und zeigten eine erhöhte Rate an thromboembolischen Ereignissen (0–5 %) bei MzF unter Östrogentherapie. Inwieweit die testosteronassoziierte Senkung des HDL-Cholesterins bei FzM das kardiovaskuläre Risiko im Langzeitverlauf erhöht, ist bisher unklar [28]. Die bei MzF um 51 % erhöhte Mortalität gegenüber der Allgemeinbevölkerung war überwiegend nicht direkt therapieassoziiert (Substanzmissbrauch, Infektionen, Suizid). Testosteron bei FzM in üblicher Hormonersatzdosis war mit keiner erhöhten Mortalität verbunden [29]. Psychologische Follow-up-Studien an hormonbehandelten Erwachsenen zeigten – wobei nicht ganz einheitlich und signifikant nur bei MzF – eine verbesserte Lebensqualität (Übersicht in [30]). Bezüglich mittelfristiger Effekte bei Transgender-Jugendlichen existiert bisher eine Outcome-Studie an 55 holländischen Patient_innen (MzF: 22; FzM: 33), die vor Beginn der Pubertätsarretierung (13,6 Jahre), vor Beginn der gegengeschlechtlichen Therapie (16,7 Jahre) sowie ein Jahr nach geschlechtsangleichender Operation (20,7 Jahre) untersucht wurden. Subjektives Wohlbefinden und Lebensqualität hatten sich im Therapieverlauf bis zur Abschlussuntersuchung signifikant verbessert und waren gleich oder besser, verglichen mit einem nicht-transidenten, altersgematchten Vergleichskollektiv [23].