Der kleine Nierenrundherd: wann ist was zu tun?

Mit dem technischen Fortschritt in der Medizin und dem damit verbundenen, häufigeren Einsatz bildgebender Diagnostik zeichnete sich eine weltweite Steigerung der Inzidenz von Nierenrundherden ab [1]. In der Schweiz zeigt sich eine Stabilisierung der Inzidenz in den letzten 30 Jahren. Die Detektion von kleinen Rundherden nahm überproportional zu, und die Beobachtung der Regredienz der Mortalität des Nierenzellkarzinoms wird damit in Verbindung gebracht. Von einem kleinen Nierenrundherd („small renal mass“) wird bei Befunden kleiner 4 cm gesprochen. Dieser Subgruppe von Nierenrundherden kommt eine spezielle Bedeutung zu, da das Risiko einer malignen Ätiologie zwar immer noch hoch ist, jedoch kleiner als bei Rundherden, die grösser als 4 cm sind [2]. Somit scheint einer Diskussion über weiterführende Bildgebung oder Histologiegewinnung mittels Biopsie bei kleinen Nierenrundherden ein besonderer Stellenwert zuzukommen. Zudem ist nach Abwägung von verschiedenen Gesichtspunkten eine regelmässige Überwachung im Sinne einer aktiven Beobachtung („active surveillance“) bei gewissen Patienten eine der möglichen Optionen.

Die Inzidenz des Nierenzellkarzinoms ist am höchsten in der westlichen Welt und macht 3 % sämtlicher Karzinome aus. Die Inzidenz nimmt in einigen Ländern Europas bis heute zu, in anderen zeigte sich eine Stabilisierung in den letzten Dekaden. In den nördlichen Teilen Europas konnte ab 1980 eine Regredienz der Mortalität registriert werden. Dieser Trend zeichnete sich in den mittleren und westlichen Teilen Europas ab 1990 ebenfalls ab. In den aktuellsten Daten vom europäischen Krebsregisterbericht von 2017 konnte ein Mortalitätsrückgang in sämtlichen Ländern Europas registriert werden (Abb. 1; [1]).

Es sind verschiedene Risikofaktoren des Nierenzellkarzinoms bekannt. Bei positiver Familienanamnese steigt das relative Risiko einer Erkrankung am Nierenzellkarzinom um 1,1–1,7 % bei Verwandtschaft ersten Grades. Familiäre Syndrome werden in 4–6 % der Nierenzellkarzinome nachgewiesen [3]. Zu den häufigeren zählen die tuberöse Sklerose sowie das Von-Hippel-Lindau-Syndrom. Ersteres geht mit einem 10 %igen, Letzteres mit einem 45 %igen Erkrankungsrisiko einher. Eine besondere Bedeutung als Risikofaktoren haben zudem Rauchen, arterielle Hypertonie, Adipositas und Diabetes mellitus, da es sich um modifizierbare und mittels Prävention vermeidbare Faktoren handelt. Die chronische Niereninsuffizienz sowie die Dialyse stellen weitere Risikofaktoren dar [4].

Eine Einteilung der Nierenrundherde erfolgt in solide und zystische Läsionen, Letztere werden mit der Bosniak-Klassifikation erfasst und weiter unten vorgestellt. Das Nierenzellkarzinom (Tab. 1) macht 90 % sämtlicher solider maligner Nierenrundherde aus [5]. Nachfolgend werden die 3 histologischen Hauptvarianten vorgestellt. An einer Konsensuskonferenz 2013 in Vancouver wurde die Histologie renaler Neoplasien neu definiert; basierend auf dieser Klassifikation gibt es über 50 verschiedene Nierenentitäten.

Therapeutisch stehen die operativen den lokal ablativen Verfahren sowie der „active surveillance“ gegenüber. Eine weitere Alternative ist das „watchful waiting“, wobei es sich hier um einen palliativen, symptomlindernden Ansatz handelt.

Bis um die Jahrtausendwende galt die radikale Nephrektomie als der therapeutische Standard für das Nierenzellkarzinom. Im Verlauf der Jahre fanden mit der Erkenntnis, dass nephronschonende Chirurgie ein vergleichbares krebsfreies Überleben bei besserer Nierenfunktion ermöglicht, die Nierenteilresektion sowie lokal ablative Verfahren und auch die „active surveillance“ Einzug in die Leitlinien. Im gleichen Zeitraum nahm aufgrund des technischen Fortschrittes und häufiger eingesetzter Bildgebung die Inzidenz von Nierenrundherden in Teilen Europas zu. Epidemiologisch zeigt sich dies an der besonders starken Zunahme des TNM-Stadiums c/pT1a; dies alles bei einem zunehmend älteren Patientenkollektiv. All diese Faktoren machen die Entscheidungsfindung der optimalen Behandlung von kleinen Nierenrundherden für den jeweiligen Kasus zu einer anspruchsvollen Aufgabe für Behandler und Patient. Die Rolle der Chirurgie ist relativer geworden.

Dies unterstreicht die besondere Stellung des kleinen Nierenrundherds bis maximal 4 cm Durchmesser: Es konnte gezeigt werden, dass bei Nierentumoren < 1 cm die Hälfte benigne und von den malignen 98 % niedriggradige („low-grade“) Tumoren waren. Mit Grössenzunahme des Rundherds nahm der Anteil benigner Befunde kontinuierlich ab. Bis 4 cm Durchmesser liegt der Anteil um 20 %, bei Befunden über 4 cm Durchmesser immerhin noch zwischen 4 und 13 % [2]. Die Wachstumsrate von kleinen Nierenrundherden zeigte sich in einer prospektiven Studie mit einer jährlichen Grössenzunahme von 0,9 mm im Mittel als eher gering. In genannter DISSRM-Studie wurde bei T1a-Nierenrundherden eine primäre Intervention mit „active surveillance“ und sekundärer Intervention verglichen. Nach 5 Jahren bestanden identische Resultate bezüglich rezidivfreiem sowie Gesamt- und krebsspezifischem Überleben in den beiden Gruppen, ohne dass Metastasen aufgetreten wären [6]. In einer erweiterten Analyse dieser Kohorte, die speziell junge Patienten beobachtete, konnte gezeigt werden, dass auch bei Patienten unter 60 Jahren die „active surveillance“ eine sichere initiale Therapiestrategie darstellt, ohne Metastasen oder Rezidive in der sekundären Intervention [23]. Naturgemäss fand auch in der Kohorte mit „active surveillance“ bei stabiler Situation bei wenigen Patienten ein Wechsel in die Interventionsgruppe statt, vorwiegend aus psychologischen Gründen. Die „active surveillance“ stellt bei motivierten, gut (über allfällige Folgeinterventionen und das Risiko eines Progresses mit möglicher Metastasierung) informierten Patienten in einem Prozess des „shared decision-making“ eine Option dar und wird in den amerikanischen Leitlinien für Tumoren unter < 2 cm Durchmesser als mögliche Therapieoption genannt. In den europäischen Leitlinien wird die „active surveillance“ für gebrechliche Patienten oder jene mit relevanten Komorbiditäten bei T1a-Tumoren empfohlen [8, 24].

Eine weitere, hierzulande vielleicht weniger bekannte und vorwiegend palliativ eingesetzte therapeutische Alternative stellen die lokal ablativen Verfahren dar. Aufgrund des identischen onkologischen Outcomes der perkutanen sowie der laparoskopischen Technik ist hinsichtlich der erhöhten Morbidität Erstere zu bevorzugen [25]. In einer Metaanalyse konnte gezeigt werden, dass das karzinomspezifische Überleben nach 5 Jahren bei Thermoablation mit 94 % hoch ist, aber nicht den 100 % der partiellen Nephrektomie entspricht. Für das lokale rezidivfreie Überleben zeigte sich eine grössere Differenz von 89 % zu 99 %. Reablationen gelten jedoch als Verfahren mit geringer Morbidität. Wenn solche sog. Salvage-Therapien miteinbezogen werden, besteht kein signifikanter Unterschied der beiden Verfahren bezüglich rezidivfreiem Überleben [18].

Diese weniger invasiven Therapiestrategien sind erwiesenermassen sicher und erzielen ein gutes onkologisches Ergebnis. Demgegenüber stehen die etablierten operativen Verfahren, die nicht zuletzt mit einer Gewissheit mit Informationen über Histologie, Tumorgrad und R‑Status hervorstehen. Im Sinne einer individualisierten Medizin gilt es, nicht nur dem TNM, sondern insbesondere dem immer älteren Patienten, seinen Eigenheiten und Wünschen gerecht werden zu können. Zudem sinkt mit steigendem Alter, insbesondere ab 75 Jahren, die karzinomspezifische Mortalität, wie Pierorazio et al. 2016 zeigen konnte [18].

Es ist längst Teil des urologischen Alltags, die Gebrechlichkeit sowie die Ausprägung von Komorbiditäten sorgfältig zu evaluieren, wenn es darum geht, die Invasivität und entsprechend unterschiedliche postoperative Rehabilitation der entsprechenden Therapien abzuwägen. Dabei muss auch versucht werden, das krebsspezifische Mortalitätsrisiko der Lebenserwartung des Patienten gegenüberzustellen. Bei familiären Syndromen gilt in der Regel ein eher zurückhaltendes Regime, und häufig werden Rundherde erst ab 3 cm Durchmesser operativ angegangen, da metachrone multilokale und bilaterale Befunde nicht selten sind und das Prinzip der nephronerhaltenden Chirurgie besonders bei diesen Patienten mit hohem Rezidivrisiko Pflicht ist. Abgesehen vom Nierenzellkarzinom der hereditären Leiomyomatose und Sukzinatdehydrogenasemutation haben die familiären Nierenrundherde eine eher gute Prognose mit tiefem Metastasierungsrisiko [26]. Eine drohende Niereninsuffizienz mit möglicherweise Dialyse ist ein weiteres Augenmerk, das in die Behandlungsentscheidung miteinbezogen werden muss. Sämtliche Therapieoptionen bringen einen Verlust von Nierenfunktion mit sich, sogar unter „active surveillance“ (jährlicher Rückgang der eGFR von 1,49 ml/min und 1,73 m², welcher über der durchschnittlichen altersbedingten Funktionsabnahme liegt [27]). Die postoperative eGFR-Abnahme der radikalen Nephrektomie liegt etwa 15 ml/min und m² tiefer als bei der Nierenteilresektion und im Vergleich mit der Ablation 10 ml/min und m² tiefer. Es zeigte sich keine signifikante Dynamikdifferenz der eGFR zwischen Ablation und Teilresektion [17]. Nach initialer Regredienz der Nierenfunktion und frühpostoperativer partiellen Erholung zeigte sich im langjährigen Verlauf eine Stabilisierung. Obwohl gezeigt werden konnte, dass eine chronische Niereninsuffizienz mit einem schlechteren Outcome für kardiovaskuläre Erkrankungen einhergeht, fehlt es an robusten Daten, die einen nicht karzinomspezifischen Überlebensvorteil der unterschiedlichen Behandlungsmethoden hinsichtlich der Nierenfunktion zeigen konnten [17]. Ist bereits eine relevante präoperative Nierenfunktionseinschränkung bekannt, scheint eine möglichst nephronsparende Methode sinnvoll, um die terminale Niereninsuffizienz mit Dialyse zu verhindern. Bei uneingeschränkter Nierenfunktion und unauffälliger kontralateralen Niere ist mit der aktuellen Datenlage keine klare Empfehlung möglich. Die anatomische Lage des Befundes birgt eine weitere Herausforderung. Nebst der Erfahrung des Behandlers gibt es verschiedene (validierte) Skalen (R.E.N.A.L.-, Padua- und NePhRO-Score), die danach trachten, die postoperativen Komplikationen bereits präoperativ zu berechnen [28]. Chandrasekar et al. erstellten einen Review, in dem die zu berücksichtigenden Faktoren zusammengestellt sind und der mittels Flowcharts eine probate Übersicht ermöglicht (Abb. 4; [29]). Weiter wurde kürzlich ein Risikokalkulator von Psutka et al. vorgestellt. Dieser ermöglicht in einem 5‑ oder 10-Jahres-Horizont karzinomspezifische sowie nicht karzinomspezifische Mortalität und postoperatives Komplikationsrisiko anhand von Alter, Geschlecht, BMI, eGFR, ECOG („Eastern Cooperative Oncology Group performance status“), CCI („Charlson comorbidity index“) und Grösse des Rundherdes abzuschätzen [30]. Bis dato fehlt für Letzteren eine externe Validierung, und trotz des grossen multizentrischen Patientenkollektivs ist ein Selektionsbias nicht ausgeschlossen. Diese Hilfsmittel helfen, die Therapieempfehlung mit einem evidenzbasierten Modell abzugleichen und so bessere patientenzentrierte Medizin anbieten zu können.

Abschliessend sei hervorgehoben, dass die radikale Nephrektomie um weitere Therapieoptionen ergänzt wurde, welche sich zur Behandlung des kleinen Nierenrundherds behaupteten. Die Entscheidungsfindung der Therapiemodalität erfordert eine Berücksichtigung von allen patienten- und tumorspezifischen Merkmalen in jedem individuellen Kasus. Die primären Therapieoptionen bestehen aus Nierenteilresektion, seltener radikaler Nephrektomie sowie aus lokal ablativen Verfahren und der „active surveillance“. Jede Therapiemodalität besitzt ein spezifisches Profil von Vor- und Nachteilen sowie potenziellen Risiken.