Die Urolithiasis stellt ein zunehmendes Gesundheitsproblem dar, besteht doch in der westlichen Welt eine Lebenszeitinzidenz von bis zu 18,8 % bei Männern und 9,4 % bei Frauen [
1]. Dementsprechend kann man von einer Zivilisationskrankheit sprechen, die auch mit der eiweissreichen Kost zu tun hat und demzufolge in ärmeren Ländern bedeutend seltener ist. In den USA betragen die Kosten von Krankenhausaufenthalten, Operationen und Arbeitsabwesenheiten im Zusammenhang mit Urolithiasis mehr als 5 Mrd. Dollar pro Jahr [
2].
Die Urolithiasis wird oft bagatellisiert, obwohl sie eine eigenständige Diagnose darstellt und die zugrunde liegende Ursache gesucht werden sollte. Wichtige Erkrankungen wie ein metabolisches Syndrom, Diabetes mellitus Typ 2, Bluthochdruck und Osteoporose können damit verbunden sein. Viele Faktoren begünstigen die Bildung von Harnsteinen; die wichtigsten Faktoren sind genetische Varianten und Umweltbedingungen, insbesondere Ernährungsfaktoren. Die Urolithiasis kann daher als eine systemische Erkrankung betrachtet werden, die eine spezifische Behandlung erfordert. Aus diesem Grund sollten Patienten mit rezidivierenden Nierensteinerkrankungen oder signifikanten Begleiterkrankungen zu einer spezialisierten Konsultation überwiesen werden. Die Risikofaktoren, welche einer weiterführenden metabolischen Abklärung bedürfen, entsprechen dabei weitestgehend denen der Hochrisikogruppe, wie sie in den europäischen Richtlinien enthalten sind (Tab.
1; [
3]). Auf diese Weise können eine metabolische Abklärung durchgeführt und eine personalisierte Behandlung vorgeschlagen werden, um das Risiko eines erneuten Auftretens von Harnsteinen zu reduzieren und die frühzeitige Diagnose und Behandlung von Begleiterkrankungen zu unterstützen.
Tab. 1
Empfehlung zur steinätiologischen/metabolischen Abklärung
1. Wiederkehrende Nierensteinepisoden (> 1) |
2. Einzelne Nierensteinepisode mit mindestens einem der folgenden Risikofaktoren: Erste Präsentation im Alter von < 25 Jahren Positive Familiengeschichte Nicht-Kalziumoxalatsteine Gastrointestinale Erkrankungen (z. B. Magenbypassoperationen, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, Malabsorption) Osteoporose Nephrokalzinose oder Markschwammniere Einzelniere Auftreten in der Schwangerschaft Gicht Metabolisches Syndrom Restkonkrement (> 3 Monate nach Therapie) Bilaterale oder mehrere Steine Chronischer Harnwegsinfekt Chronische Niereninsuffizienz Nierentransplantation |
Grundlage der metabolischen Abklärung ist die chemische Harnsteinzusammensetzung. Aus diesem Grund sollten spontan ausgeschiedene oder im Rahmen von Interventionen asservierte Konkremente einer Harnsteinanalyse zugeführt werden. Eine Harnsteinanalyse ist auch bei Rezidivsteinen empfohlen, da sich die Harnsteinzusammensetzung im Verlauf ändern kann [
4]. Eine Basisdiagnostik wird für alle Harnsteinpatienten empfohlen. Sie ermöglicht die Zuordnung des Steinpatienten zur Niedrig- bzw. Hochrisikogruppe. Neben der Harnsteinanalyse gehören die folgenden Untersuchungen zur obligaten Basisdiagnostik: Anamnese, klinische Untersuchung (inklusive Sonographie der Niere), Blutlabor (Elektrolyte, Harnsäure, Harnstoff, Kreatinin) und Urinuntersuchung (Sediment, Urinkultur).
Die erweiterte metabolische Diagnostik wird bei Patienten mit hohem Rezidivrisiko durchgeführt (Tab.
1). Sie stützt sich neben einer Blutuntersuchung auf die Analyse von zwei 24-h-Sammelurinen, um die Ausscheidung von lithogenen und inhibitorischen Substanzen im Urin zu analysieren. Um unverfälschte Ergebnisse zu erhalten, sollten der Patient zum Zeitpunkt der Untersuchung möglichst steinfrei sein und die letzte Intervention mindestens 3 Wochen zurückliegen [
5]. Bei Patienten, die eine medikamentöse Metaphylaxe erhalten, sollte innerhalb von 3–6 Monaten eine Nachuntersuchung inklusive Auswertung eines 24-h-Sammelurins durchgeführt werden, um den Therapieerfolg zu verifizieren. Bei Therapieerfolg sind weitere metabolische Kontrolluntersuchungen alle 12 Monate ausreichend [
3,
6].
Die generellen Empfehlungen zur allgemeinen Harnsteinmetaphylaxe gelten grundsätzlich für alle Harnsteinpatienten (Tab.
2; [
3]). Die Erhöhung der täglichen Flüssigkeitszufuhr ist die wichtigste Metaphylaxe. Sie zielt darauf ab, die Konzentration lithogener Salze im Urin und deren Übersättigung durch eine regelmäßige Verdünnung des Urins über 24 h zu verringern. Eine randomisierte kontrollierte Studie zeigte, dass ein Urinvolumen von > 2 l pro Tag zu einer erheblichen Verringerung des Rezidivrisikos nach 5 Jahren führt [
7]. Die Flüssigkeitszufuhr sollte hierbei gleichmäßig über 24 h verteilt werden, damit Konzentrationsspitzen der lithogenen Substanzen vermieden werden können [
8]. Diese einfache und kostengünstige Maßnahme hat sich als sehr wirksam erwiesen und sollte daher allen Patienten vermittelt werden. Die Ernährungsberatung sollte sich im Wesentlichen auf 4 Punkte konzentrieren: 1) eine ausreichende Kalziumzufuhr über die Ernährung (1000 mg pro Tag, hauptsächlich in Form von Milchprodukten, [
9]); 2) eine Beschränkung der übermäßigen Kochsalzzufuhr (maximal 5 g NaCl pro Tag, entsprechend den Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation); 3) eine Beschränkung der Aufnahme von tierischem Eiweiss (übermäßige Aufnahme ab 1 g/kgKG/Tag; Ziel: ≤ 0,8 g/kg/Tag, [
10]) und 4) eine Reduzierung der Oxalataufnahme mit der Nahrung, insbesondere der zwanghaften Aufnahme (übermäßige Aufnahme über einen kurzen Zeitraum).
Tab. 2
Rezidivprophylaxe – allgemeine Maßnahmen bei Erwachsenen (allgemeine Harnsteinmetaphylaxe)
Harnvolumen↑ ≥ 2 l/Tag Getränke gleichmäßig über 24 h verteilt (vor dem Schlafengehen trinken!) |
Kalzium↑ Keine Einschränkung 1000 mg/Tag Kalzium (100 g Hartkäse: 1000 mg Kalzium; 100 ml Milch: 120 mg Kalzium) Kalziumzufuhr bevorzugt während der Mahlzeiten, um eine Hyperoxalurie zu vermeiden (Bindung des Nahrungsoxalats im Darmlumen, wodurch seine Absorption verhindert wird) |
Salz↓ Etwa 5 g/Tag |
Tierisches Eiweiß↓ 5‑mal/Woche, nie 2‑mal am selben Tag Maximale tägliche Aufnahme ≤ 1 g/kgKG |
Oxalat↓ Vermeiden von übermäßigem Konsum von oxalatreichen Getränken (schwarzer/grüner Tee, Eistee) oder Nahrungsmitteln (Spinat, Erdnüsse, Walnüsse, Rhabarber, Rote Bete usw.) |
Wenn es trotz gut durchgeführter diätetischer Maßnahmen unter Aufsicht eines spezialisierten Ernährungsberaters zu einem Rezidiv der Urolithiasis kommt, sollte eine medizinische Behandlung in Betracht gezogen werden. Die aktuelle medizinische Behandlung beruht in den meisten Fällen auf Kaliumzitrat, Thiaziddiuretika und Allopurinol. Kaliumzitrat verringert die Übersättigung mit Kalziumsalzen, wirkt einer Hypozitraturie entgegen (Zitrat ist ein Lithogenesehemmer) und erhöht den pH-Wert des Urins, wodurch die Löslichkeit von Harnsäure erhöht wird. Thiaziddiuretika werden manchmal zur Vorbeugung von Kalziumurolithiasis eingesetzt, obwohl der Wirkungsmechanismus weitgehend unbekannt ist. Sie steigern jedoch die Diurese und haben einen positiven Einfluss auf die Kalziurie. Das langfristige Risiko-Nutzen-Profil sowie die optimale Dosis sind aber nicht bekannt. Allopurinol hemmt die Wirkung des Enzyms Xanthinoxidase, das am Harnsäurestoffwechsel beteiligt ist und senkt dadurch die renale Harnsäureausscheidung, die sowohl an der Bildung von Harnsäure- als auch, zumindest partiell, von Kalziumurolithiasis beteiligt ist.
Es gibt viele Hindernisse für die Entwicklung neuer medizinischer Behandlungen, insbesondere aufgrund der falschen Wahrnehmung der Urolithiasis als lokale Krankheit der Niere, ohne die damit verbundenen systemischen Krankheiten zu berücksichtigen, und aufgrund des unvollständigen Verständnisses der Pathophysiologie und der molekulargenetischen Grundlagen. Bis heute sind die epidemiologischen und genetischen Daten in Bezug auf Patienten mit Nierensteinen spärlich. Die medizinische Bewertung von Patienten mit Nierensteinen ist bei weitem nicht ausreichend [
11].
In diesem Zusammenhang wurde erstmals in der Schweiz eine nationale Nierensteinpatientenkohorte (The Swiss Kidney Stone Cohort, SKSC) in 2014 aufgebaut. Das heisst, es werden in der ganzen Schweiz Blut- und Urinproben von Patienten mit Nierensteinen gesammelt und in einer sog. Biobank gelagert. Diese Blut- und Urinproben werden dann für zukünftige Forschungsprojekte zum besseren Verständnis von Nierensteinen verwendet. Die Kohorte umfasst Patienten mit aktiver Urolithiasis (mehrere Episoden von Steinabgängen oder urologischen Eingriffen) oder Patienten mit einer initialen Episode einer Nierenkolik, aber mit zusätzlichen Risikofaktoren.
Die NOSTONE-Studie ist die erste Studie, die die Plattform der schweizerischen Kohorte der Patienten mit Nierensteinen nutzt [
12]. Die NOSTONE-Studie ist eine prospektive, multizentrische, doppelblinde, placebokontrollierte Studie zur Bewertung der Wirksamkeit einer niedrig dosierten Standardbehandlung mit Hydrochlorothiazid bei der Prävention von Kalziumurolithiasis. Die Patienten werden nach dem Zufallsprinzip 1‑mal täglich 12,5 mg, 25 mg oder 50 mg Hydrochlorothiazid oder Placebo zugeteilt. Die Resultate bezüglich der Effektivität von Hydrochlorothiaziden sind leider ernüchternd. Bei Patienten mit rezidivierenden Nierensteinen unterschieden sich die klinischen Rezidivraten, also die symptomatischen Steinepisoden, nicht zwischen Patienten, die Hydrochlorothiazid oder Placebo erhielten. Es konnte lediglich ein gewisser positiver radiologischer Effekt aufgezeigt werden. Dies wiederum stellt die generelle Prophylaxe mittels Thiaziden in Frage, zumindest sofern nicht eine Hyperkalziurie als Ursache zugrunde liegt [
13].
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