Mutter-Kind-Interaktion bei peripartaler Depression

Die Peripartalzeit geht mit einer erhöhten Vulnerabilität für das Auftreten von psychischen Erkrankungen einher. Für postpartale Depression werden Prävalenzzahlen von etwa 15–20 % angegeben. Eine zeitgerechte Diagnosestellung und intensive multimodale Behandlung ermöglichen das beste Outcome für Mutter und Kind.

In Bezug auf die Entwicklung des Kindes ist insbesondere eine gelungene Eltern-Kind-Beziehung von großer Relevanz. Historisch gesehen wurde zunächst der Begriff der „Verbundenheit“ durch J. Bowlby geprägt, der schlussfolgerte, dass für die mentale Gesundheit des Kindes das Erleben einer warmherzigen, intimen und kontinuierlichen Beziehung mit der Mutter (oder eines Mutterersatzes), in der beide Befriedigung und Freude finden, wesentlich ist. Dieses Konzept wurde nachfolgend weiter untersucht und die Begriffe mütterlicher Sensitivität und Synchronizität der Mutter-Kind-Dyade hervorgestrichen. Eine gelungene Mutter-Kind-Interaktion stellt einen wichtigen Promotor der sozialen, emotionalen und kognitiven Entwicklung dar. Dies setzt die Fähigkeit des Elternteils voraus, die Signale des Kindes wahrzunehmen, richtig zu interpretieren und in adäquater, an das Kind angepasster Weise darauf zu reagieren. Diese Funktionen sind bei psychischen Erkrankungen häufig reduziert, was zu einer Störung der Mutter-Kind-Interaktion führen kann. Bei Frauen mit postpartaler Depression wurden Prävalenzzahlen von 17–29 % für Störung der Mutter-Kind-Bindung angegeben. Zusätzlich wurden bei Müttern mit Depression eine reduzierte Sensitivität, eine verminderte emotionale Verfügbarkeit und vermehrte Schwierigkeiten in der Pflege des Kindes im Vergleich zu nicht depressiven Müttern im ersten Lebensjahr beschrieben. In diesem Zusammenhang hervorzuheben ist, dass eine erfolgreiche Behandlung häufig zu einer Remission dieser Probleme führt. In letzter Zeit wurde auch vermehrt die Rolle des Partners bei Müttern mit peripartaler Depression untersucht; hier wurde gezeigt, dass sowohl die Mutter-Kind-Bindung als auch der Verlauf der mütterlichen Depression 6 Monate nach der Geburt durch Vorliegen einer Depression beim Vater beeinflusst werden.

Moderne Behandlungsansätze legen neben der psychiatrischen Behandlung der Mutter selbst ein besonderes Augenmerk auf interaktionsfokussierte Therapieansätze. Auch die gemeinsame stationäre Aufnahme von Mutter und Kind bei Auftreten von mütterlichen psychischen Erkrankungen in der Postpartalzeit an spezialisierten Eltern-Kind-Stationen wird zunehmend als Standard in der Behandlung etabliert. In vielen Regionen wird daher die Entwicklung von Konzepten forciert, die die Mutter-Kind-Dyade unter Einbeziehung des familiären Systems in den Mittelpunkt stellen.

Im Folgenden präsentieren wir den Fall einer Patientin, der die Komplexität und Herausforderungen der Behandlung von schwerer postpartaler Depression illustriert.

Die stationäre Aufnahme der Patientin erfolgte nach Kontaktaufnahme durch das ambulante Krisenteam aufgrund einer schweren postpartalen Depression. Die Patientin gab an, sie würde mit der Versorgung ihrer 6 Monate alten Zwillingskinder nicht mehr zurechtkommen, außerdem hätte sie noch ein weiteres Kind mit knapp 3 Jahren, das ebenfalls zu betreuen wäre. Es war bereits ambulant versucht worden, Unterstützung für die Familie seitens der Kinder- und Jugendhilfe und des Krisenteams anzubieten, es bestand auch eine Unterstützung durch die Frühförderung sowie den berufstätigen Partner; eine ambulante psychiatrische Behandlung inklusive antidepressiver medikamentöser Einstellung war bereits initiiert worden.

Aufgrund des Schweregrades der Symptomatik war jedoch eine weitere Betreuung im stationären Bereich notwendig. Im Aufnahmegespräch präsentierte sich die Patientin mit depressiver Stimmungslage, affektarm, mit einem starken Gefühl der inneren Leere. Sie schilderte Überforderungs- und Insuffizienzgefühle, insbesondere auch Schuldgefühle ihrem älteren Kind gegenüber, für das sie derzeit nicht richtig da sein könne. Sie schilderte zum Zeitpunkt der Aufnahme, sich nicht mehr zu vertrauen, da das Verhalten und insbesondere das Schreien der Zwillinge sie so triggern würde, dass sie befürchte, sich irgendwann nicht mehr unter Kontrolle zu haben und die Kinder dann zu schütteln oder gewalttätig zu werden. Dies sei jedoch noch nie passiert. Insgesamt würde sie momentan keine starke Bindung zu den beiden kleineren Kindern empfinden. Sie schildert, dass im Vorfeld der Aufnahme das Unterstützungssystem nicht in gewohntem Ausmaß verfügbar gewesen wäre, was zu einer Zuspitzung der Symptomatik geführt hätte. Suizidgedanken wurden von Anfang an von der Patientin negiert.

Es ließ sich erheben, dass die Schwangerschaft belastend gewesen wäre, da die Patientin unter einer Hyperemesis gravidarum gelitten hatte und damit einhergehend viel an Gewicht verloren hätte. Die Geburt wäre in der 33. SSW erfolgt, die Kinder hätten eine Anpassungsstörung gehabt und wären infolgedessen vier Wochen an einer Neonatologie stationär aufgenommen gewesen. Die Patientin war nicht stationär mitaufgenommen worden, sondern fuhr zu täglichen Besuchen ins Krankenhaus. Stillen war nicht möglich, die Patientin pumpte etwa 2 Monate ab und stillte dann vollständig ab.

Anamnestisch ließ sich eine einmalige depressive Episode in der Vergangenheit erheben, die jedoch ohne Behandlung wieder abgeklungen wäre. Nach der Geburt ihres ersten Kindes hätte sich die Stimmung kurzzeitig verschlechtert, jedoch nach kürzerer Zeit ohne Intervention wieder normalisiert.

Im Vorfeld der Aufnahme waren 2–3 ambulante psychiatrische Facharzttermine im niedergelassenen Bereich erfolgt. Hier war der Patientin Bupropion 150 mg verordnet worden, dies jedoch bis zu dem Zeitpunkt ohne Wirkung. Initial wurde die Dosis an der Station auf 300 mg erhöht.

Da eine gemeinsame Aufnahme von Mutter und Kindern gegenwärtig in unserem Versorgungsgebiet nicht möglich ist, wurde eine Aufnahme der Mutter an der Erwachsenenpsychiatrie und der Kinder an der Kinderklinik durchgeführt, um möglichst engen Kontakt zwischen Mutter und Kindern zu ermöglichen.

Im Rahmen der stationären Aufnahme wurde die Patientin ins multimodale Therapieprogramm eingeschlossen, außerdem wurden sowohl begleitete als auch unbegleitete Besuche mehrmals täglich bei den Kindern etabliert.

An der Station kam es zu einer raschen Besserung der depressiven Symptomatik, die Besuche bei den Kindern verliefen zufriedenstellend, die Patientin konnte die Bedürfnisse der Kinder im Verlauf deutlich besser wahrnehmen und entsprechend beantworten. Als nächster Schritt erfolgte ein therapeutischer Nachtausgang; dieser war für die Patientin belastend, die Symptomatik manifestierte sich im häuslichen Umfeld umgehend wieder wie vor der Aufnahme. Auch eine Übernachtung der Patientin an der Kinderklinik führte zu starker Belastung und dem erneuten Auftreten von Verzweiflung und Überforderung. Eine an der Station durchgeführte klinisch psychologische Testung ergab neben der rezidivierenden Störung eine generalisierte Angststörung.

Es erfolgte eine Umstellung der antidepressiven Therapie auf Sertralin, welche auf 100 mg aufdosiert wurde, zusätzlich erhielt die Patientin Quetiapin als Augmentationstherapie. Es wurde eine Helferkonferenz mit Teilnehmenden vonseiten des ambulanten Krisenteams, des behandelnden Teams der Erwachsenenpsychiatrie, des Teams der Kinderabteilung, der Kinder- und Jugendhilfe, der Frühförderung sowie des Ehemanns und der Patientin selbst durchgeführt. Hier wurde eine Intensivierung der Unterstützung der Familie nach der Entlassung besprochen. Die Patientin äußerte den Wunsch nach einer psychiatrischen Rehabilitation und der Ehemann der Patientin gab an, sich für mehrere Monate karenzieren lassen zu können, um die Versorgung der Kinder und Unterstützung der Patientin gewährleisten zu können. Er nahm die Kinder in den folgenden Tagen zu sich nach Hause. In den folgenden Wochen kam es zu einer erneuten Verbesserung des Zustandsbildes, die Patientin sprach gut auf die medikamentöse Umstellung an. Sie präsentierte sich zunehmend selbstbewusst im Umgang mit ihren Kindern, die aggressiven Gedanken im Rahmen von Überforderungssituationen traten nicht mehr auf. Die therapeutischen Ausgänge auch über Nacht verliefen zufriedenstellend. Die Zusage von mehr Unterstützung zu Hause gab ihr zusätzlich Sicherheit. Am Ende des stationären Aufenthaltes präsentierte sich die depressive Symptomatik weitgehend remittiert; es erfolgte eine zeitnahe Aufnahme in eine psychiatrischen Rehabilitationseinrichtung, wie von der Patientin gewünscht.

Anhand der hier dargelegten Falldarstellung lassen sich verschiedene Besonderheiten und Herausforderungen in der Behandlung von postpartalen psychischen Erkrankungen aufzeigen.

Einerseits liegen bei der vorgestellten Patientin mehrere bekannte Risikofaktoren für das Auftreten einer postpartalen Depression vor. Als Risikofaktoren für postpartale Depression wurden insbesondere das Bestehen von depressiven und Angstsymptomen während der Schwangerschaft, frühere Episoden psychiatrischer Erkrankung, belastende Lebenserfahrungen und geringe soziale Unterstützung identifiziert. Aber auch Komplikationen während der Schwangerschaft, ein negatives Geburtserlebnis oder Geburtskomplikationen, Frühgeburtlichkeit und Kaiserschnitt wurden als Risikofaktoren für das Auftreten von postpartaler Depression identifiziert.

Weiters geht eine Depression mit dem Risiko einer verminderten Mutter-Kind-Bindung und inadäquater Mutter-Kind-Interaktion einher. Obwohl auch 3–6 % von Müttern, die nicht unter einer psychischen Erkrankung leiden, eine Störung der Mutter-Kind-Bindung aufweisen, ist das Risiko bei Frauen mit Depression deutlich erhöht. Hier scheint ein direkter Zusammenhang zu depressiven Symptomen zu bestehen, da es häufig zu einer Normalisierung bei Abklingen der depressiven Symptomatik kommt.

Die Trennung von Kind und Mutter aufgrund eines Aufenthaltes an einer neonatalen Intensivstation (NICU) stellt eine Herausforderung dar. Eltern, deren Kinder an einer NICU behandelt werden, weisen signifikant erhöhte Stresslevel sowie erhöhte Raten von Depression und Angst auf. Die Umgebung schränkt das Repertoire an Verhaltens- und emotionalen Strategien ein, die für die Entwicklung einer gelungenen Eltern-Kind-Beziehung notwendig sind; Untersuchungen zeigen, dass Mütter hier ein erhöhtes Risiko für das Vorliegen einer verminderten Bindung zu ihren Kindern haben.

Der hier vorgestellte Fall soll zum einen die Bemühungen verschiedener sozialer, behördlicher und medizinischer Stellen illustrieren, Frauen mit peripartalen psychischen Erkrankungen zu unterstützen; zum anderen wird hier auch die Notwendigkeit für den weiteren Ausbau von spezialisierten Stationen für schwerer erkrankte Mütter und deren Familien deutlich, die die gemeinsame Aufnahme und Einbeziehung des Familiensystems und insbesondere die Fokussierung auf die Eltern-Kind-Dyade ermöglichen. Studien zeigen eine gute Effektivität von Behandlungen an Mutter-Kind-Einheiten; 2 groß angelegte Untersuchungen mit insgesamt etwa 7000 Frauen ergaben, dass hier die Rate an Frauen, die nach Behandlung symptomfrei waren oder nur noch minimale Restsymptome aufwiesen, bei etwa 75 % (78 und 69 %) lag.

Am Universitätsklinikum Tulln befindet sich derzeit eine Eltern-Kind-Station im Bau, die eine neue Anlaufstelle für belastete Familien darstellen soll. Hier soll eine stationäre Aufnahme von psychiatrisch erkrankten Eltern mit ihren Kindern, Kindern mit Regulationsstörungen oder anderen frühen psychiatrischen Problemen gemeinsam mit ihren Eltern möglich sein sowie auch für Eltern-Kind-Paare mit Störungen der Interaktion, bei denen eine ambulante Behandlung nicht ausreichend ist. Dadurch sollen die optimalen Rahmenbedingungen geschaffen werden, um diese schwer belasteten Familien zu unterstützen und eine adäquate psychiatrische Behandlung in der Postpartalzeit zu ermöglichen.