Urologische Notfälle: akuter Harnverhalt

Ein obstruktiver Harnverhalt wird durch jeden Prozess verursacht, der zu einer Verengung oder Kompression des Harntrakts am oder distal des Blasenhalses führt. Diese Obstruktion kann in intrinsische Ursachen unterteilt werden, bei denen die Obstruktion aus dem Harntrakt selbst stammt, und extrinsische Ursachen, bei denen die Obstruktion durch Kompression durch eine externe Struktur entsteht. Unter den intrinsischen Ursachen ist die BPE bei weitem die häufigste Ursache [9, 10]. Andere intrinsische Prozesse sind u. a. maligne Tumoren des unteren Harntrakts, Blutkoagel, welche potenziell auch durch maligne Prozesse verursacht sein können, Harnröhrenstrikturen und Blasensteine. Externe Ursachen sind abdominale und pelvine Tumoren, Phimose und Paraphimose bei Männern sowie Beckenorganprolaps bei Frauen [10].

Bei jedem Patienten mit vermutetem oder bestätigtem Harnverhalt sollten eine detaillierte Anamnese und körperliche Untersuchung durchgeführt werden. Dies sollte eine gründliche Untersuchung der äusseren Genitalien bei Männern und eine gynäkologische Untersuchung bei Frauen beinhalten.

Eine Entzündung des Harntrakts, wie beispielsweise eine Prostatitis, kann eine transiente Schwellung der Prostata und damit einen obstruktiven Harnverhalt verursachen. Patienten mit zugrunde liegender Pathologie, insbesondere BPE, sind anfälliger für solche Infektionen [11]. Wiederkehrende Harnwegsinfektionen sind daher ein Risikofaktor für zukünftige Harnverhalte und eine Folge von unzureichend behandelten Grunderkrankungen. Damit sind stets eine weitere Diagnostik und Therapie der zugrunde liegenden Pathologie indiziert. Der häufigste verursachende Organismus ist Escherichia coli [12, 13]. Aufgrund der hohen regionalen Variabilität der Antibiotikaresistenzen sollten Therapien gemäss Resistenztestung erfolgen [14]. Sexuell übertragbare Infektionen können ebenfalls zu Harnverhalten führen; einerseits durch direkte Entzündung des Harntrakts, andererseits durch Schmerzen, die zu sympathischer Überaktivität führen, oder Strikturbildung, die durch chronische oder häufige Infektionen verursacht wird [10].

Akute Ursachen für eine neurogene Blase sind die Kompression des Rückenmarks oder der Nervenwurzeln der Cauda equina. Tatsächlich gilt der Harnverhalt als das früheste und empfindlichste Untersuchungsergebnis bei Patienten mit akutem Cauda-equina-Syndrom [15, 16]. Patienten mit akuten zentralnervösen Notfällen, insbesondere Schlaganfällen, sind ebenfalls anfällig für die Entwicklung eines Harnverhalts [17]. Auch chronische Schädigungen können zu einer Dysfunktion der die Miktion regulierenden Bahnen führen wie beispielsweise die diabetische Neuropathie. Fast die Hälfte der Diabetespatienten wird irgendwann LUTS erleiden, und Harnverhalte treten häufiger auf [18, 19].

Iatrogene Ursachen können in pharmakologisch und nichtpharmakologisch vermittelte Prozesse unterteilt werden. Alle Patienten, die mit Harnverhalt vorstellig werden, sollten eine gründliche Medikamentenanamnese durchlaufen, da die komplexe Innervation des Harntrakts den Harnverhalt zu einer häufigen Nebenwirkung vieler häufig verschriebener Medikamente macht. Besondere Aufmerksamkeit sollte Medikamenten mit anticholinergen Eigenschaften gewidmet werden, sowohl solchen, die speziell für diese Eigenschaften verwendet werden, als auch der Vielzahl von Medikamenten mit anticholinergen Wirkungen. Auch Antidepressiva oder Schmerzmittel wie Opiate können das Risiko für einen Harnverhalt erhöhen (Tab. 1; [10]).

Operationen, nicht nur solche am Harntrakt, welche in Allgemeinanästhesie (hochdosierte Opioide, Epinephrin) oder in hochdosierter lokaler Anästhesie wie der Spinalanästhesie durchgeführt werden, die Verabreichung grosser Flüssigkeitsmengen oder eine intraoperative Katheterisierung beinhalten, gelten ebenfalls als Risikofaktoren für einen postoperativen Harnverhalt [20].

Auch eine Vorgeschichte von Operationen am unteren Harntrakt oder frühere Katheterisierungen sollten beachtet werden, da dies die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung einer Harnröhrenstriktur erhöht. Iatrogene Ursachen sind die führende Ätiologie von Harnröhrenstriktur, sie machen 32–45 % aller Fälle aus [21].

Laboruntersuchungen sind grundsätzlich nicht erforderlich, um einen Harnverhalt zu diagnostizieren, können jedoch nützlich sein, um assoziierte Komplikationen zu identifizieren. Bei Bedenken hinsichtlich einer signifikanten oder lang anhaltenden Obstruktion, die eine Hydroureteronephrose verursachen könnte, ist ein Chemiepanel angebracht, um auf eine postrenale akute Nierenschädigung hin zu untersuchen. In diesem Rahmen sollte eine Polyurieüberwachung initiiert werden, Urinanalyse und Urinkultur sollten durchgeführt werden, um auf Harnwegsinfektionen zu prüfen. Mikro- und Makrohämaturie nach Dekompression sind in der Regel harmlos und selbstlimitierend [22].

Bildgebende Untersuchungen können hilfreich sein, um das Vorhandensein, die Ursache oder das Ausmass des Harnverhalts zu identifizieren. Es gibt mehrere kommerzielle Produkte, die schnell das Blasenvolumen abschätzen können (z. B. BladderScan und Verathon). Point-of-Care-Ultraschall (POCUS) ist in der Notaufnahme häufig verfügbar und kann schnell die Blasenfüllung identifizieren und quantifizieren. Darüber hinaus kann POCUS Blutgerinnsel, BPE, Blasensteine und Hydronephrosen identifizieren [23].

Die Computertomographie (CT) kann besonders hilfreich sein, um abdominale oder pelvine Raumforderungen zu bewerten, ist jedoch weniger empfindlich als die Magnetresonanztomografie (MRT), wenn der Verdacht auf eine Kompression des Rückenmarks oder ein Cauda-equina-Syndrom besteht [24]. Sie zählt jedoch nicht zur Basisdiagnostik des Harnverhaltes.

Bei nichttraumatischen Harnverhalten sollten Laboruntersuchungen und Bildgebung die sofortige Linderung der Obstruktion nicht verzögern [25].

Diese Harnröhrenkatheterisierung ist die häufigste Art der Katheterisierung. Bei erwachsenen Patienten sollten zunächst sterile Versuche mit einem Standardspitzen-Foley-Katheter (16 Charrière) unternommen werden, aber das klinische Szenario kann andere Grössen oder Arten von Kathetern erfordern. Obwohl das Vorschieben des Katheters mit minimaler Kraft erfolgen sollte, können Bedingungen, wie eine Striktur oder BPE, die Platzierung erschweren. Wenn der erste Versuch bei Vorgeschichte einer Harnröhrenstriktur erfolglos ist, ist es sinnvoll, zu versuchen, einen kleineren Katheter einzuführen. Im Rahmen einer BPE kann die erhöhte Steifigkeit eines grösseren Katheters (18- oder 20-Charrière) mit gebogener Spitze (Tiemann-Katheter) eine erfolgreiche Platzierung unterstützen [26]. Bei Patienten mit Makrohämaturie oder Koageln ermöglicht ein 3‑Wege-Katheter eine kontinuierliche Blasenspülung [27]. Eine urologische Konsultation ist empfehlenswert, wenn das Einführen eines Katheters fehlschlägt. Übermässige Versuche bei Widerstand oder vom Patienten gemeldetem Unbehagen sind zu unterlassen, da sie die zugrunde liegende Harnwegspathologie oder Entzündung verschlimmern oder zu einer Via falsa führen können. Eine zystoskopische Katheterisierung in Seldinger-Technik kann notwendig sein.

Im Notfall wird die suprapubische Kathetereinlage meist für Situationen reserviert, in denen die Platzierung eines Harnröhrenkatheters entweder kontraindiziert ist oder trotz angemessener Versuche erfolglos bleibt. Um einen suprapubischen Katheter zu platzieren, muss die Blase klar identifiziert werden, idealerweise durch simultane Sonografie. Es gibt mehrere Techniken zur Platzierung des Katheters; die beiden Hauptansätze sind eine perkutane Seldinger-Technik mit Einführung eines Führungsdrahts in die Blase, Dilatation und Überdrahtkathetereinführung; und das Einführen eines Trokars, durch den anschliessend ein Katheter platziert wird [28]. Mögliche Risiken des suprapubischen Ansatzes können Komplikationen wie Blutungen oder eine Darmverletzung sein [29].

Medikamente lösen einen Harnverhalt in der Regel nicht von selbst, werden aber häufig in der unmittelbaren Behandlungsphase eingeleitet und zur Prävention fortgesetzt, insbesondere wenn eine Prostataobstruktion die vermutete Ätiologie ist. Die beiden Hauptklassen von Medikamenten, die bei Harnverhalt aufgrund einer vergrösserten Prostata begonnen werden, sind Alphablocker, welche die Kontraktur des Blasenhalses reduzieren, und 5‑Alpha-Reduktase-Inhibitoren. Diese sollten jedoch in der akuten Phase ebenfalls mit einem Alphablocker kombiniert werden [30, 31].

Es gibt mehrere chirurgische Optionen für das Management von Patienten mit wiederkehrenden Harnverhalten oder Symptomen, gescheitertem Versuch ohne Katheter oder zugrunde liegender Harnwegspathologie, die sich wahrscheinlich nicht mit konservativem Management verbessern wird. Chirurgische oder prozedurale Eingriffe werden am häufigsten bei obstruktivem Harnverhalt eingesetzt. Bei zugrunder liegender Prostatavergrösserung ist die transurethrale Resektion der Prostata eine traditionell erfolgreiche Operation. In den letzten Jahrzehnten wurden mehrere minimal-invasive und roboterassistierte Verfahren entwickelt [2]. Eine Harnröhrendilatation oder -schlitzung kann bereits zur Kathetereinlage notwendig sein, wenn eine Harnröhrenstriktur die vermutete Ätiologie ist. Frauen mit Retention aufgrund von atrophischer Vaginitis oder Beckenorganprolaps sollten nach der Behandlung der akuten Retention an einen Urogynäkologen überwiesen werden.