Schon gewusst …?

Es wurden verschiedene Östrogentypen (Estradiol (E2), Ethinylestradiol (EE), konjugierte equine Östrogene (CEE)), Gestagentypen (bioidentisch, synthetisch), Applikationsformen (oral, transdermal, vaginal, Injektion), Dosierungen (hoch, Standard, mittel, niedrig) und Kombinationsformen (E2 mono, E2 + Progesteron, E2 + synthetisches Gestagen, CEE mono, CEE + Progesteron, CEE + synthetisches Gestagen, EE + synthetisches Gestagen, Progesteron mono, synthetisches Gestagen mono) unterschieden. Die Indikation für eine HRT musste ein klimakterisches Syndrom sein; Indikationen wie Kontrazeption und Blutungsstörungen wurden ausgeschlossen. Eine Frau wurde als HRT-Anwenderin definiert, wenn sie mindestens ein Rezept erhalten hatte. Die Todesfallkohorte umfasste 10.944.328 Frauen mit einer Nachbeobachtungszeit von mindestens 6 Monaten, von denen 14 % jemals eine Form der HRT angewendet hatten. Die Prävalenz von Komorbiditäten war zu Baseline in beiden Gruppen hoch und in der HRT-Gruppe wie folgt (Auswahl): KHK 27,3 %, Diabetes 23,7 %, chronische Nierenerkrankung 24,2 %, Depression 39,9 %, Angststörung 36,2 %, Osteoporose 28,7 %, Hypertonie 67,6 %, Adipositas 27,5 %. Einige hatten auch sogenannte „Major Events“ in der Anamnese (Auswahl): tiefe Beinvenenthrombose 7,1 %, Myokardinfarkt 2,0 %, Apoplex 7,7 %, Demenz 6,2 %, Brustkrebs 6,6 %, Kolonkarzinom 1,5 %, Endometriumkarzinom 1,4 %, Ovarialkarzinom 1,0 %. Während der 14-jährigen Nachbeobachtungszeit (2007–2020) hat sich der Anteil der Frauen über 65 Jahren, die eine HRT anwendeten, halbiert. Erstaunlicherweise erhielten nur sehr wenige Frauen eine kombinierte HRT (2007: 1,4 % und 2020: 0,2 %), obwohl der Anteil der hysterektomierten Frauen nur 22,6 % betrug. Die Ergebnisse zeigen, dass eine Östrogen-Monotherapie nach 65 Jahren mit signifikanten Risikoreduktionen für Gesamtmortalität (19 %), Brustkrebs (16 %), Lungenkrebs (13 %), Kolonkarzinom (12 %), Herzinsuffizienz (5 %), venöse Thromboembolien (3 %), Vorhofflimmern (4 %), akuten Myokardinfarkt (11 %) und Demenz (2 %) assoziiert war. Für die Kombinationstherapie mit Östrogen und Gestagen zeigte sich, dass sowohl Östrogen + synthetisches Gestagen als auch Östrogen + Progesteron mit einem um 10–19 % erhöhten Brustkrebsrisiko assoziiert waren. Östrogen + synthetisches Gestagen zeigte zudem signifikante Risikoreduktionen für Endometriumkarzinom (45 %), Ovarialkarzinom (21 %), KHK (5 %), Herzinsuffizienz (5 %) und VTE (5 %), während Östrogen + Progesteron nur eine Risikoreduktion für Herzinsuffizienz (4 %) zeigte. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass die Auswirkungen der HRT bei Frauen nach 65 Jahren je nach Typ, Applikationsmodus und Dosis variieren. Im Allgemeinen scheinen die Risikoreduktionen bei niedrigen Dosen, vaginaler oder transdermaler Verabreichung und bei E2 im Vergleich zu CEE grösser zu sein. Die Studie zeigt, dass Frauen über 65 Jahre, die unter persistierenden menopausalen Beschwerden leiden, mit angemessener Beratung und regelmässiger Risiko-Nutzen-Bewertung eine Fortsetzung der HRT in Betracht ziehen sollten.

Die Studie besticht durch ihre hohe Fallzahl und ein „recht vorerkranktes“ Kollektiv, das dennoch mehrheitlich von einer HRT zu profitieren scheint. Sie offenbart aber auch einige Defizite in der medizinischen Versorgung (nur in den USA?!) wie z. B. (1) viele Frauen erhielten eine HRT trotz absoluter Kontraindikation, (2) viele Frauen erhielten Östrogen mono trotz vorhandenem Uterus, (3) offensichtlich erhielten einige Frauen trotz ihres fortgeschrittenen Alters noch kombinierte hormonale Kontrazeptiva. Aus der Studie geht nicht hervor, ob die Frauen schon vor ihrem Eintritt in Medicare eine HRT hatten und diese nur fortgesetzt wurde oder ob sie im Alter von über 65 Jahren Neu-Starterinnen waren. Die Dauer der HRT-Anwendung bleibt ebenfalls unklar. Die vaginale Östrogentherapie wird als besonders sicher deklariert, aber zumindest für uns Europäer:innen bleibt dabei unklar, ob damit die lokale Östrogentherapie zur Behandlung einer vaginalen Atrophie oder die in den USA erhältliche systemisch wirksame vaginale Östrogentherapie (Femring®) gemeint ist. Schlussendlich kann man aus der Studie evtl. ableiten, dass eine HRT nach 65 Jahren sicherer als vermutet zu sein scheint. Allerdings fällt das Ableiten von konkreten Empfehlungen insbesondere für die kombinierte HRT angesichts vieler offener Fragen schwer.

Eine HRT ist eine sichere Behandlungsoption für Frauen in den Wechseljahren mit Schilddrüsenerkrankungen.

Unbehandelte Schilddrüsenerkrankungen und Überbehandlungen können in den Wechseljahren negative Folgen wie kardiovaskuläre Risiken und verminderte Knochendichte haben. Das EMAS-Positionspapier bietet wertvolle Hinweise für die Beratung von Frauen in den Wechseljahren mit Schilddrüsenerkrankungen. Eine enge Zusammenarbeit mit der Internistischen Endokrinologie ist wünschenswert.