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18.09.2018 | übersicht | Ausgabe 3-4/2019 Open Access

Wiener Medizinische Wochenschrift 3-4/2019

Risikominimierung in der Kinderanästhesie – was sollten wir wissen – was sollten wir tun

Zeitschrift:
Wiener Medizinische Wochenschrift > Ausgabe 3-4/2019
Autoren:
Dr. Bernhard Ziegler, Dr. Karin Becke, Prof. Dr. Markus Weiss

Status Quo

Obwohl die Inzidenz von Anästhesie-assoziierten schweren Komplikationen im Kindesalter in den letzten Jahren abgenommen hat, ist das Risiko eines Herz-Kreislaufstillstandes in Zusammenhang mit einer Narkose in dieser Patientengruppe nach wie vor höher als bei Erwachsenen [ 1]. Zur Erhebung von genaueren Zahlen der Inzidenz von schweren Komplikationen bei Kinderanästhesien wurde kürzlich eine Europa weite prospektive Multicenterstudie „Anaesthesia Practice In Children Observational Trial“ (APRICOT) durchgeführt und im Mai 2017 veröffentlicht. Anhand von 31.127 Anästhesien bei 30.874 Kinder im Alter von 0–15 Jahren an 261 Zentren, verteilt auf 33 europäische Länder, wurde dabei eine Inzidenz von 5,2 % an schweren kritischen anästhesiologischen Ereignissen gezeigt. Als schwerwiegende Ereignisse wurden dabei das Auftreten von respiratorischen, kardialen, allergischen oder neurologischen Komplikationen, die eine sofortige Intervention benötigt haben, gewertet [ 3].
Nebst diesen akuten Komplikationen sind auch die eingangs bereits erwähnten Auswirkungen der Allgemeinanästhesie auf die neurokognitive Entwicklung immer mehr in den Brennpunkt der Diskussion um eine sichere Kinderanästhesie gerückt. Genährt werden diese Bedenken durch die, im Tiermodell nachgewiesenen, potentiell negativen Effekte der Anästhetika auf die zerebrale Entwicklung von kleinen Patienten. In verschiedenen Tierversuchen wurden gezeigt, dass fast alle klinisch eingesetzten Anästhetika und Sedativa (mit Ausnahme von α2-Agonisten und Opioiden) das Potenzial haben, während der sensiblen frühen Phase der Gehirnentwicklung eine Apoptose, Neurodegeneration und Störungen der Synaptogenese beim Tier hervorzurufen [ 4, 5].
Diese Daten aus den Tierversuchen lassen jedoch einige methodologische Fragen offen [ 6]. In diesem Zusammenhang müssen z. B. die verschiedenen Spezies mit unklarem Äquivalenzalter der Hirnreifung, die extrem lange Expositionsdauer, die teilweise überdurchschnittlich hohe Anästhetikadosierungen, die nicht adjustierte Narkosetiefe, die weitgehend unmonitorisierte Homöostase, sowie die teilweise hohe Mortalität der Tierversuche erwähnt werden. Die, trotz dieser Unzulänglichkeiten, ausgesprochenen Warnungen von diversen Fachgruppen und der FDA erscheinen allerdings durch die Ergebnisse von mehreren z. T. groß angelegten Studien über den Langzeiteffekt von Anästhesien im Kindesalter, z. B. „General Anaesthesia compared to Spinal Anaesthesia“ (GAS) [ 7] , „Pediatric Anaesthesia Neuro Development Assesment“ (PANDA) [ 8], „Neurodevelopmental Assesment in Kindergarten in the Children exposed to general Anesthesia before the age of 4 years“ [ 9] , relativiert zu werden. Diese Arbeiten zeigten keine Beziehung zwischen der frühkindlichen Exposition einer Anästhesie und dem Auftreten von neurokognitiven Entwicklungsstörungen [ 810]. Der in einigen dieser Arbeiten gefundene leichte Einfluss der Anästhesie auf die neurokognitive Entwicklung bei Kinder ab dem 2. bzw. 3. Lebensjahr [ 9] ist am ehesten auf die Häufung von Patienten mit obstruktivem Schlafapnoe Syndrom (OSAS) und/oder chronischen Infekten des HNO-Trakts in dieser Altersgruppe (HNO-Eingriffe 50 %) zurückzuführen und nicht den Anästhetika bzw. der Anästhesie anzulasten [ 9, 12]. Bekanntlich ist das Vorliegen eines OSAS ein unabhängiger Risikofaktor für eine neurokognitive Retardierung [ 11].
Daher werden diese Statements der FDA [ 2] und der SMARTTOTS-Initiative ( www.​smarttots.​org) unterdessen von diversen Autoren relativiert und mitunter als kontraproduktiv und gefährlich kritisiert, wenn dadurch Kinder mit der Notwendigkeit für einen Eingriff oder für eine diagnostische Maßnahme in Allgemeinanästhesie unnötigerweise dem Risiko einer Verzögerung der Behandlung ausgesetzt werden [ 12].
So haben die European Society of Anaesthesiology (ESA), die European Society for Paediatric Anaesthesiology (ESPA) und die European Association of Cardiothoracic Anaesthesiology (EACTA) in einem gemeinsamen Statement klar zum Ausdruck gebracht, dass eine entsprechende Qualität bei der Durchführung einer Kinderanästhesie wichtiger ist als die auf Tierversuchen basierte potenzielle Neurotoxität von Anästhetika [ 13].
Wenngleich Untersuchungen über die anästhesie- bzw. chirurgieassoziierte Neurotoxizität fortgesetzt werden müssen, so sollte doch zunächst die Optimierung der Anästhesieführung als nachgewiesener, unabhängiger Risikofaktor im Rampenlicht stehen.
Dies umso mehr, als schwere Komplikationen in der Kinderanästhesie eine mehrfach höhere Mortalität als in der Erwachsenenanästhesie haben [ 14, 17].

Welche Maßnahmen sind notwendig

Die in etlichen Studien nachgewiesene höhere Komplikationsrate bzw. sogar höhere Morbiditäts- und Mortalitätsrate im Vergleich zur Erwachsenenanästhesie zwingt gerade dazu, entsprechende Maßnahmen zu implementieren [ 3, 15].
Patienten- und eingriffsbezogene Risikofaktoren in der Kinderanästhesie sind unter anderem Patientenalter (höchstes Risiko bei 0–3. Lj), Komorbidität (ASA 3–5 !) und Art bzw. Dringlichkeit des Eingriffs ([ 16]; s. Tab.  1).
Tab. 1
Risikofaktoren für perioperative Komplikationen. (Nach [ 16])
Patientenbezogene Risikofaktoren
Alter <1 Lebensjahr (speziell <1. LM)
Ehemalige Frühgeborene
Komorbidität
Hyperreagibler Atemweg
Herzerkrankungen, pulmonale Hypertension
Eingriffsbezogene Risikofaktoren
Atemwegsnahe Eingriffe (Hals-Nasen-Ohren; Augen‑, Zahn‑, Mund- und Kieferoperationen)
Abdominal‑, Kardiochirurgie
Notfalleingriffe
Anlage eines zentralen Venenkatheters
Anästhesiebezogene Risikofaktoren
Erfahrung des Anästhesisten/Anästhesistin
Institutionelle Voraussetzungen
Evidenzbasiert korreliert das Auftreten von Komplikationen eng mit der Unerfahrenheit des Anästhesisten. So konnte gezeigt werden, dass Bradykardien 2,5 mal und Herz Kreislaufstillstände 3–5 mal häufiger bei Anästhesien auftreten, die von in der Kinderanästhesie nicht erfahrenen Anästhesisten durchgeführt wurden [ 1820]. Nebst fundierter Ausbildung und Training wird eine Mindestanzahl von 100 bis 200 Kindernarkosen pro Jahr für die Aufrechterhaltung einer ausreichenden anästhesiologischen Kompetenz bei kleinen Kindern gefordert [ 21].
Um das Ziel und, genau genommen, das Recht jedes Kindes auf eine sichere Anästhesie zu erreichen, wurde von erfahrenen Kinderanästhesisten aus Europa und Übersee die „ Safetots-Initiative“ gegründet [ 22]. Diese definiert die wichtigen Punkte „Wer“, „Wo“, „Was“ (welcher Eingriff und welches Patientenalter) und das „Wann“, um damit die entsprechenden Voraussetzungen für die Durchführung einer sicheren Kinderanästhesie zu gewährleisten. Dabei wird eine jährliche Fallzahl von mehr als 200 Kinderanästhesien <10 Jahren und mindestens 12 Säuglingsanästhesien für eine kinderanästhesiologische Kompetenz auch bei kleinen Kindern empfohlen; Kinder unter 3 Jahren sollen in spezialisierten Kliniken mit entsprechenden Ressourcen und in einem kindergerechten Setting, sowohl ärztlicherseits als auch von Seiten der Pflegefachkräfte, kinderanästhesiologisch betreut werden. Auch beim Zeitpunkt und der Art des Eingriffes sollte zwischen Dringlichkeit der Operation und bekanntem perioperativem Risiko bei kleinen Kindern individuell und im Konsens zwischen Chirurgen und Kinderanästhesisten abgewogen werden.
Neben der Vermeidung von offensichtlichen Komplikationen in der Kinderanästhesie durch entsprechende Ausbildung, Training und Erfahrung ist den versteckten Risikofaktoren, welche zu subklinischen Schädigungen während der Anästhesie bei Kindern führen, vermehrte Aufmerksamkeit zu schenken. Entsprechend ist die Homöostase des Patienten, im Sinne von Normoxämie, Normovolämie, Normokapnie, Normothermie, Normotonie, Normonatriämie, Normoglykämie sowie eine weitestgehende Angst- und Schmerzfreiheit, penibel im Auge zu behalten. Diese Punkte sind als „10 N“ Qualitätskriterien für die Kinderanästhesie zusammengefasst ([ 22]; s. Tab.  2).
Tab. 2
Safetots-10-N-Qualitätskriterien. (Nach [ 23])
Forderung
Umsetzung
Verhinderung/Verminderung von präoperativer Angst
Kind- und elterngerechte Vorbereitung, Information
Nichtmedikamentöse Maßnahmen, z. B. Elternanwesenheit, Ablenkungsstrategien
Bei Bedarf medikamentöse Anxiolyse
Normovolämie
Vermeiden von Dehydratation
Kurze Nüchternzeiten (Gabe von Flüssigkeiten bis 2 h vor Operationsbeginn !)
Angepasste Infusionstherapie mit balancierten Vollelektrolytlösungen
Normotension
Konsequente Blutdruckmessung
Klinisches Monitoring der Perfusion, z. B. Rekapillarisierungszeit
Therapie von klinisch relevanten Hypotensionen/Hypoperfusionen durch Volumengabe und/oder Vasopressoren/Inotropika
Normofrequenz
Konsequentes Herzfrequenzmonitoring
Therapie von klinisch relevanten Bradykardien
Normokapnie
Kontinuierliche Messung des et CO 2 und/oder des transkutanen CO 2 (bei Frühgeborenen)
Angepasste Beatmung unter konsequenter Vermeidung von Hyper- oder Hypoventilation
Normoxie
Konsequentes Vermeiden von Hypoxie durch entsprechendes Risiko- und Komplikationsmanagement
Differenzierte Sauerstofftitration unter individueller Risiko-Nutzen-Abwägung
Normonatriämie
Striktes Vermeiden perioperativer hypotoner Infusionslösungen
Regelmäßige Na-Messungen bei größeren Eingriffen oder entprechender Komorbidität
Normoglykämie
Kurze Nüchternzeiten
Regelmäßige BZ-Messungen bei größeren Operationen/Komorbiditäten
Angepasste Glucosesupplementierung bei Risikokindern (z. B. Frühgeborene, parenterale Ernährung, Stoffwechselerkrankungen etc.)
Normothermie
Konsequentes Temperaturmonitoring
Aktives Wärmemanagement
Verhinderung/Linderung von Schmerzen und Unbehagen
Multimodale Schmerztherapiekonzepte: Regionalanästhesie, wann immer möglich und sinnvoll, Nicht-Opioide, ggf. titrierte Gabe von Opioiden, Co-Analgetika
Konzepte zur Prävention von postoperativer Übelkeit, Erbrechen und Delir
Die Safetots-Initiative wird von mehreren kinderanästhesiologischen Fachgesellschaften (ESPA, ADARPEF, APA) unterstützt. Ähnliche Forderungen, betreffend minimale Qualitätsanforderungen für die Gewährung einer sicheren Kinderanästhesie, wurden 2015 auch von der American Academy of Pediatrics veröffentlicht [ 24].
Um diesen Anforderungen gerecht werden zu können, genügt es nicht, das „Wer, Was und Wo“ durch die Fachgesellschaften zu regeln, es müssen auch auf politischer Ebene die entsprechenden Mittel für eine sichere und qualitativ hochwertige Kinderanästhesie zur Verfügung gestellt werden. Dem mittlerweilen weit verbreiteten ökonomischen Druck fällt schon jetzt oft die medizinische Versorgungsqualität bei Kindern zum Opfer.

Zusammenfassung

  • Um potenzielle Schäden bei den jüngsten Patienten durch die eingesetzten Anästhetika endgültig einschätzen zu können, bedarf es zweifelsohne weiterer Untersuchungen beim Menschen.
  • Nicht zuletzt auf Grund der jüngsten Daten der APRICOT Studie ergibt sich die Notwendigkeit einer entsprechenden zusätzlichen Qualifikation der AnästhesistInnen, die mit der Durchführung von Narkosen im Säuglings- und Kleinkindesalter bzw. aller Risikokinder betraut sind.
  • Die Einhaltung von Qualitätskriterien wie z. B. die 10 N Rules der Safetots-Initiative kann für die Aufrechterhaltung der kindlichen Homöostase und damit einer sicheren Kinderanästhesie definitiv einen guten Beitrag leisten und sollte daher unbedingt beachtet werden.

Interessenkonflikt

B. Ziegler, K. Becke und M. Weiss geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. B. Ziegler, K. Becke und M. Weiss sind Mitglieder der Safetots-Initiative.
Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz ( http://​creativecommons.​org/​licenses/​by/​4.​0/​deed.​de) veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden.

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