Affektkognitive Faktoren bei Psychose und Depression

Die psychotherapeutische Behandlung von Schizophrenie und verwandten psychotischen Störungen wird zwar allgemein als wirksam anerkannt [1‐4], dennoch bleiben aufgrund der lediglich mäßigen Effektstärken weiterhin Forschungsanliegen im Bereich der Therapieerfolgsprädiktoren bestehen. Ein signifikantes Forschungsgebiet betrifft die Beziehung zwischen dem therapeutischen Arbeitsbündnis und positiven Behandlungsergebnissen, die in der Literatur ausführlich dokumentiert ist [5, 6].

Das ursprünglich von Greenson [7] konzipierte und von Bordin [8] weiterentwickelte Konzept des „therapeutischen Arbeitsbündnisses“ bezieht sich auf die dynamische Interaktion zwischen Patient:in und Therapeut:in. Nach Horvath & Greenberg [9] beinhaltet ein positives Arbeitsbündnis eine Übereinstimmung zwischen Patient:in und Therapeut:in über Ziele und Aufgaben sowie eine stabile therapeutische Bindung. Obwohl die klinische Relevanz des therapeutischen Bündnisses in der allgemeinen Psychopathologie gut beforscht ist, wurde seine Rolle bei der Behandlung von psychotischen Störungen vergleichsweise wenig beachtet. Die narrative Übersichtsarbeit von Browne et al. [10] und die systematische Übersichtsarbeit von Shattocks et al. [11] betonen die prädiktive Bedeutung einer funktionierenden Allianz für verbesserte Behandlungsergebnisse bei psychotischen Störungen. Hierbei werden symptomatische und funktionelle Verbesserungen, gesteigerte Lebensqualität sowie erhöhte Medikamenten- und Behandlungsadhärenz hervorgehoben. Allerdings stellt sich die Beziehungsgestaltung mit psychotischen Patient:innen in der Praxis oft als herausfordernd dar und kann bei Behandelnden zu Abwehrverhalten führen. Ein möglicher Erklärungsansatz hierfür liegt in den häufig von schweren und frühkindlichen Traumatisierungen geprägten Biografien dieser Patient:innengruppe [12‐14].

Kindheitstraumata, verstanden als sexuelle, körperliche und emotionale Gewalt sowie Vernachlässigung vor dem 18. Lebensjahr [15] sind seit über 100 Jahren Gegenstand wissenschaftlicher Diskussion [16, 17] und es besteht mittlerweile wenig Zweifel an ihrer Wirksamkeit als transdiagnostischer Risikofaktor in der Entwicklung psychiatrischer Störungen [18‐21]. Zudem ist aus der Forschung bekannt, dass bestimmte elterliche Verhaltensmuster zur Entstehung psychotischer Störungen beitragen könnten [22‐26]. Besonders bemerkenswert ist die Verbindung zwischen einem Erziehungsstil, der durch emotionale Kälte, Bestrafung und Ablehnung charakterisiert ist, und einer Traumatisierung in der Kindheit [27].

Obwohl die Auswirkungen von erinnerten Erziehungsstilen und Kindheitstraumata auf das therapeutische Arbeitsbündnis nur in begrenztem Umfang erforscht wurden, gibt es Hinweise darauf, dass die Schwere der Gewalterfahrung in der Kindheit mit Schwierigkeiten beim Aufbau einer starken therapeutischen Allianz korreliert ist [28, 29]. Aus psychodynamischer Sicht lässt sich dies durch das Konzept der Übertragung und Gegenübertragung erklären. Während die Übertragung das Phänomen bezeichnet, bei dem Patient:innen unbewusste Wünsche auf ihre Therapeut:innen übertragen [30], beschrieb die Gegenübertragung ursprünglich den Einfluss der Patient:in auf die unbewussten Gefühle der Therapeut:in [31]. Inzwischen wurde die Definition auf alle affektiven Erfahrungen der Analytiker:in mit der Patient:in ausgeweitet [32, 33]. Dabei wurde die Gegenübertragung anfangs primär als eine potenzielle Störquelle betrachtet, die den therapeutischen Prozess behindert. Seit den 1950er-Jahren hat sich der psychoanalytische Diskurs über die Gegenübertragung jedoch erheblich gewandelt: Unter der Voraussetzung einer angemessenen Ausbildung der Therapeut:in wird ihre emotionale Reaktion als essenzielles diagnostisches Instrument verstanden [32, 34‐36].

Greenson [7] postulierte, dass die therapeutische Beziehung aus drei miteinander verknüpften, aber differenzierten Elementen besteht: dem Arbeitsbündnis, der (Gegen‑)Übertragung und der realen Beziehung. Individuen mit einer Geschichte schwerer Kindheitstraumata könnten dazu neigen, unbewusst Erwartungen von Misshandlungen durch Bezugspersonen zu wiederholen. Dies wiederum könnte starke negative Gegenübertragungsreaktionen bei Therapeut:innen auslösen und somit die Entwicklung einer stabilen therapeutischen Allianz zwischen Patient:in und Therapeut:in behindern.

Eine der quantitativ-empirischen Forschung zugängliche Formalisierung einer derartigen Problematik könnte wie folgt lauten (siehe Abb. 1): Die Bedingungen der frühen Bindungserfahrungen (z. B. Erziehungsstil der primären Bezugspersonen) beeinflussen das Ausmaß der Traumatisierungen in der Biografie der Patient:in. Beide Faktoren stehen mit der Ausprägung der Persönlichkeitsstruktur (z. B. dominierende Abwehrmechanismen, Mentalisierungsfähigkeit, Affektdisposition etc.) in Verbindung. Traumatisierungen und Persönlichkeitsstruktur stehen wiederum in Verbindung mit der Gegenübertragung der Therapeut:in. Persönlichkeitsstruktur, Gegenübertragung und Kindheitstraumatisierungen formen das Wechselspiel zwischen dem therapeutischen Arbeitsbündnis aufseiten der Patient:in und der Therapeut:in. Letzteres wirkt sich schließlich auf den Outcome der Therapie aus.

Die emotionale Reaktion der Therapeut:in oder Gegenübertragung auf die Patient:in kann als „Behandlungsinstrument“ genutzt werden. Die empirische Untersuchung dieser Dynamik ist zu einem zentralen Bestandteil der Therapieprozessforschung geworden. Konzepte wie Gegenübertragung und projektive Identifizierung legen nahe, dass wesentliche Teile der Persönlichkeitsstruktur und der inneren Welt der Patient:in im Verhalten der Patient:in gegenüber der Therapeut:in vermittelt werden. Daraus ergibt sich die Verantwortung der Behandelnden, diese häufig als invasiv und unlustvoll wahrgenommenen zwischenmenschlichen Erfahrungen zu verstehen und mit ihnen zu arbeiten. Bei schwer traumatisierten Personen können Konzepte wie Containment, Reverie und Holding wertvolle Werkzeuge in dieser Aufgabe sein und den Unterschied zwischen einer erfolgreichen Therapie und einem vorzeitigen Abbruch oder gar einer zusätzlichen Traumatisierung ausmachen.

Die aktuelle Forschung unterstreicht, dass die Reaktivierung von Erinnerungen an ein Trauma einen sehr starken Einfluss auf die Beziehung zwischen Therapeut:in und Patient:in hat. So zeigt z. B. Colli et al. [37] diese Gegenübertragungskonstellation bei Patient:innen mit der Diagnose einer Borderline-Persönlichkeitsstörung auf. Sie halten fest: „Kliniker neigen dazu, sich von starken Emotionen und intensiven Bedürfnissen überwältigt zu fühlen. Insbesondere haben Therapeuten mehr als bei den meisten Patienten das Gefühl, in die Dinge hineingezogen worden zu sein, merken es aber erst, nachdem die Sitzung vorbei ist. […] Therapeuten können sich auch inkompetent oder unzulänglich fühlen und erleben in den Sitzungen oft ein Gefühl eines Durcheinanders und einer Unklarheit sowie Frustration. Sie haben Angst, dass sie diesen Patienten nicht helfen können.“ [37, S. 5]. Durch die Anwendung des Konzepts der Gegenübertragung kann diese Dynamik als Teil der Persönlichkeit der Patient:in beobachtet und verstanden werden, anstatt zum Abbruch der Behandlung zu führen. In der Folge können die damit verbundenen intensiven Gefühle, die in der therapeutischen Beziehung auftauchen, angesprochen werden, um ihre schädlichen Auswirkungen abzulenken und sie als Instrument für therapeutische Veränderungen zu nutzen. Im Folgenden wird anhand einer multipel traumatisierten Patientin mit schweren depressiven Zustandsbildern, bei Borderline-Persönlichkeitsstörung auf psychotischem Strukturniveau, die für den Behandlungsprozess hilfreiche Verwendung der Gegenübertragung dargestellt:

In der therapeutischen Arbeit mit Frau A war und ist die Behandlerin wiederkehrend mit Phänomenen konfrontiert, die von Emotionslosigkeit und scheinbarer Nichtexistenz von Affekten geprägt sind [38]. Die Patientin scheint in einer ständigen (Sehn‑)Sucht nach Todesnähe [39] zu verharren, in Verworrenheit oder Hemmungszuständen zu verweilen, wo Affekte sich keinen Gedanken anheften, Spaltungsphänomene dominieren, ein Containment für die Fragmentierung gesucht wird, stattdessen aber eine Pulverisierung, Elementarisierung und dadurch Unkenntlichmachung bis zur Vernichtung von Affekten stattfindet und bei der Patientin keine Affekte wahrnehmbar sowie erlebbar scheinen. Aussagen wie „alles ist wie tot, alles ist zerstört, wie nach einer atomaren Katastrophe oder atomaren Kettenreaktion“ dominieren genauso wie Traumsequenzen, wo die Patientin berichtet „im Traum auf einen Berg gegangen zu sein, der von Leichen übersät war“. Anamnestisch wurde von der Patientin ein Sturz von einer Schaukel auf den Kopf etwa im 2. Lebensjahr berichtet, außenanamnestisch waren multiple körperliche Traumatisierungen bekannt. Gleichzeitig zu dieser affektiven Starre in der Patientin ist die Behandlerin bei ebensolchen Aussagen durch einen kaum auszuhaltenden körperlichen Schmerz (Kopfschmerz) als Gegenübertragungsreaktion überwältigt. Erst durch die Verarbeitung dieses Schmerzes in der Behandlerin und Konfrontation und Vermittlung des Verständnisses für die traumatischen Erfahrungen sowie durch Durcharbeiten mit der Patientin konnte Lebendigkeit in der Behandlung entstehen und der immer wieder drohende Behandlungsabbruch seitens der Patientin durch die Etablierung eines soliden Arbeitsbündnisses verhindert und ein Therapieerfolg erreicht werden.

Im therapeutischen Setting wird ein grundlegender Prozess, der zwischen primärer Bezugsperson und Kind stattfindet, in der Beziehung zur Therapeut:in reaktiviert, wodurch der Patient:in ein Verstehen zur Verfügung gestellt wird, das die unverarbeiteten Gedanken halten kann und dadurch einen Raum für die Bearbeitung von Gefühlen und Ideen bietet, die von der Patient:in allein nicht gedacht werden konnte [40]. Die Fähigkeit der Mutter (und der Analytikerin), durch die „Reverie“ ein Containment anzubieten, bestimmt die Qualität der psychischen Entwicklung und damit die Qualität der psychischen Struktur, der Affektregulation und der Bindung. Bion erklärt: „Reverie ist der Geisteszustand, der offen ist für die Aufnahme jeglicher ‚Objekte‘ des geliebten Objekts und daher in der Lage ist, die projektiven Identifizierungen des Säuglings aufzunehmen, unabhängig davon, ob sie vom Säugling als gut oder schlecht empfunden werden“ [41, S. 36]. Diese Objekte sind als Partikel zu verstehen, als innere Strukturen, Gefühle, Fantasien und Objektbeziehungen, die wie ein Splitterregen auf die Therapeut:innen einprasseln. Wenn dieser hochkomplexe mentale Zustand der Träumerei nicht aufrechterhalten werden kann, so Bion, wird der mentale Apparat der positiven Projektionen und der unterstützenden Qualitäten des Containers beraubt und in der Folge einem namenlosen Grauen unterworfen, in dem kein Verstehen zustande kommen kann, das Denken behindert wird und psychotische Zustände den psychischen Apparat überwältigen.

Die Debatten über kognitive Funktionsweisen und die Bedeutung unbewusster zwischenmenschlicher Prozesse für die mentale Entwicklung und psychische Gesundheit sind von hoher Relevanz – nicht nur im klinischen Kontext, sondern auch für das Verständnis des Gehirns in der neurowissenschaftlichen Forschung.

Die Neurowissenschaft ist in den letzten Jahren zunehmend bemüht, die Prozesse zu erfassen, die in Begriffen wie Containing und Reverie aus der Psychoanalyse beschrieben werden. Hierbei rückt der Begriff Default Mode Network (DMN) zunehmend in den Fokus neurowissenschaftlicher Untersuchungen. Dieses Netzwerk beschreibt eine spezifische Hirnfunktionsweise während des „Ruhezustands“ oder „Gedankenwanderns“, die dem Gehirn ermöglicht zu lernen, zu denken und zu planen. Das DMN umfasst jene Hirnregionen, die während der Ruhephasen hohe Aktivität aufweisen, während sie bei zielgerichteter Kognition abnimmt [42, 43]. Dies legt nahe, dass das DMN mit selbstbezogenen mentalen Prozessen in Verbindung steht. In Übereinstimmung mit psychoanalytischen Konzepten von Ich/Sekundärprozess und Es/Primärprozess, weisen Beobachtungen darauf hin, dass das Default-Mode-Netzwerk maßgeblich an der Regulierung von Entropie beteiligt ist. Diese Regulierung zielt auf das Denken der Primärprozesse ab, wodurch die freie Energie/Entropie minimiert wird [43‐45].

Empirische Daten zeigen, dass traumatische Erfahrungen zu einer lang anhaltenden Verringerung der funktionellen Konnektivität innerhalb des DMN führen [46], was mit dem verstärkten Einsatz primitiver Abwehrmechanismen im Zusammenhang mit traumatischen Erfahrungen korrespondiert. Abwehrmechanismen wie projektive Identifizierung, Dissoziation und Fragmentierung könnten darauf abzielen, übermäßige Mengen an freier Energie, die aus der traumatischen Erfahrung resultieren, zu reduzieren bzw. zu binden. Mechanismen wie projektive Identifizierung, Dissoziation und Fragmentierung versuchen möglicherweise, überschüssige freie Energie aus traumatischen Erfahrungen zu reduzieren oder zu binden. Diese eher archaischen Versuche der Fehlersignalminimierung sind jedoch oft ineffektiv und führen zu zwanghaften Verhaltensmustern, die unbewusst die traumatische Kindheitsumgebung aufrechterhalten [47].

Diese Komplexität stellt eine Herausforderung für die therapeutische Praxis dar und bedarf weiterer Untersuchungen in Bezug auf Konzepte wie Reverie und Containment. Fortschritte in diesem Forschungsbereich könnten wertvolle Einblicke in die spezifischen neuronalen Prozesse einer Therapie bieten und somit die Grundlage für eine effektive psychotherapeutische Praxis.