Klinische Umsetzung von Früherkennung und Frühintervention bei Psychoserisiko

Bestrebungen zur Früherkennung und -intervention im Bereich psychotischer Erkrankungen basieren einerseits auf Beobachtungen zum Auftreten von Prodromalsymptomen bis zu 5 Jahre vor einer ersten psychotischen Episode und andererseits auf den Erkenntnissen über den negativen Einfluss der Dauer der unbehandelten Psychose (DUP) auf diverse Aspekte des Krankheitsverlaufs [1‐4].

Seit 2014 gibt es an der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Klinische Abteilung für Sozialpsychiatrie in Wien einen auf Früherkennung und -behandlung von Psychosen spezialisierten Bereich, der ein stationäres als auch ein ambulantes Angebot umfasst. Dieser Artikel soll einen Einblick in die klinische Tätigkeit innerhalb dieses Bereiches geben.

Zumeist auf Zuweisung von Fachpersonen aus dem psychiatrischen, psychologischen oder psychotherapeutischen Bereich gelangen Patient:innen erstmalig zur Abklärung ihrer Beschwerden hinsichtlich eines etwaigen erhöhten Psychoserisikos an die Spezialambulanz zur Früherkennung von Psychosen. Ein möglicher „at risk mental state“ (ARMS) wird durch eine ausführliche psychiatrische Exploration und die Erfassung des etwaigen Vorliegens der operationalisierten „ultra-high-risk“(UHR)-Kriterien untersucht. Die UHR-Kriterien wurden für hilfesuchende Jugendliche und junge Erwachsene entwickelt und beziehen sich auf das Risiko für eine psychotische Erstmanifestation innerhalb von 12 Monaten ([5]; Abb. 1).

Zur operationalisierten Erfassung wird das semistrukturierte Interview, Comprehensive Assessment of At-Risk Mental State (CAARMS), eingesetzt [7]. Mittels dieses Instruments können weitreichende Bereiche der Psychopathologie abgebildet werden. Um das Vorliegen der UHR-Kriterien zu überprüfen, werden jedoch lediglich die Items „Abnormalitäten der Wahrnehmung“, „Ungewöhnliche Denkinhalte“, „Nicht-bizarre Ideen“ und „Desorganisiertes Sprechen“ herangezogen. Im CAARMS werden vorliegende Beschwerden umfassend hinsichtlich ihrer Qualität, der Frequenz und Intensität des Auftretens und des Zusammenhangs mit Substanzkonsum erfasst.

Darüber hinaus fand das bereits lang bekannte Konzept der Basissymptome Einzug in die modernen Maßnahmen zur Früherkennung [6, 8]. Basissymptome beschreiben subtile, subklinische Veränderungen, die von betroffenen Personen selbst als Störung wahrgenommen und als neuartig bzw. anders erlebt werden [9]. Operationalisiert wurde das Konzept mittels des „Schizophrenia Proneness Instrument, Adult Version“ (SPI-A), welches das Erfassen des Risikokriteriums „kognitiv-perzeptive Basissymptome“ („cognitive-perceptive basic symptoms“, COPER) und des Hochrisikokriteriums „kognitive Störungen“ („cognitive disturbances“, COGDIS) ermöglicht [10] und ebenfalls klinische Anwendung im Rahmen der Früherkennungsambulanz findet.

Da von einem Kontinuum zwischen psychoseartigen Erfahrungen, psychotischen Symptomen und psychotischen Störungsbildern in der Literatur ausgegangen wird [11, 12] und in Erhebungen aus der Allgemeinbevölkerung bei etwa 17,5 % [13] vorübergehende psychotische oder psychosenahe Erfahrungen beschrieben wurden, dienen die klinische Anwendung operationalisierter Kriterien in spezialisierten Einrichtungen sowie klinisch-wissenschaftliche Untersuchungen zu möglichen weiteren Prädiktoren als wichtige Tools, um einem Verlust der Sensitivität entgegenzuwirken. So liegt die Übergangsrate in eine manifeste psychotische Störung bei Erfüllung der UHR-Kriterien in einer hilfesuchenden Population bei 25 % nach drei Jahren [14]; bei Anwendung derselben Kriterien in einer nicht hilfesuchenden Allgemeinbevölkerung jedoch lediglich bei 2,09 % innerhalb von 2,5 Jahren [15]. Zur Einschätzung des Psychoserisikos im Sinne der Früherkennung empfiehlt die European Psychiatric Association (EPA) die Anwendung der Kriterien des UHR- und Basissymptomkonzepts, welche unter dem Schirmbegriff „clinical high risk“ (CHR) zusammengefasst werden [6]:

Herr F gelangt nach Zuweisung durch seinen behandelnden Psychiater an die Früherkennungsambulanz. Er berichtet von einer seit etwa 2 Jahren bestehenden, sukzessiv zunehmenden Beeinträchtigung der Kognition und Konzentration. Es sei wiederkehrend zu Momenten der „Zerstreutheit“, einem „Gefühl, wie in Watte gepackt zu sein“ als auch zu plötzlich aufgetretenen, gedanklich und affektiv neutralen Inhalten, welche seinen Gedankengang durchbrechen würden, gekommen. Auch bei der Durchführung bestimmter, alltäglicher Handlungen, wie den Geschirrspüler einräumen oder ein Frühstück zubereiten, habe er eine zunehmende und beeinträchtigende Unsicherheit hinsichtlich der einzelnen Handlungsschritte erlebt. Zudem sei es zu einer subjektiv deutlichen Beeinträchtigung der expressiven und rezeptiven Sprache gekommen: So habe er häufig den Eindruck, beim Sprechen den Faden zu verlieren, sich im Zusammenhanglosen zu verlieren, richtige Wörter nicht gleich zu finden und Umschreibungen einsetzen zu müssen als auch bei Gesprächen den Kontext nicht immer sofort erfassen zu können. Die subjektiven Beeinträchtigungen der Sprache waren nicht objektivierbar.

Auch im Bereich der Wahrnehmung habe er Veränderungen bemerkt, so habe er mehrmals pro Woche sein Handy klingeln gehört, ohne dass dieses geläutet habe sowie ebenso häufig optische Zoomeffekte und Schatten im Augenwinkel bemerkt. Die beschriebene Symptomatik habe zu einem leichten sozialen Rückzug, zu einer Vermeidung vormals freudvoller Tätigkeiten wie Schachspielen und Tanzsport als auch zu einer Unterbrechung der Hochschulausbildung geführt. Im Verlauf seiner Beschwerden war es zudem zu einer depressiven Symptomatik gekommen, welche sich unter Escitalopram 10 mg/die gebessert zeigte. Die Beeinträchtigungen der Kognition beschrieb der Patient als der affektiven Symptomatik vorausgehend und zum Teil auch als ursächlich dafür. Familienanamnestisch konnte eine bipolare Störung bei einem Elternteil erhoben werden. Lebenszeitlich konnten keine hypomanen oder manischen Phasen beim Patienten exploriert werden.

Die genaue Exploration aller psychiatrischer Symptome sowie möglicher Differentialdiagnosen und Komorbiditäten stellt einen essenziellen Bestandteil der Arbeit der Früherkennungsambulanz dar. Manchmal erweist sich die genaue psychiatrische und organische Abklärung im ambulanten Setting für Patient:innen als schwierig, sodass diese besser im Rahmen einer stationären Aufnahme erfolgen kann.

Eine organische Abklärung mittels neurologischem und internistischem Status, cranialer MRT, EEG und Laboruntersuchungen war bei Herrn F unauffällig. Eine testpsychologische Untersuchung der kognitiven Leistung zeigte, bis auf deutliche Schwächen in der Daueraufmerksamkeit, ein durchschnittliches Leistungsprofil. Die Substanzanamnese war, bis auf gelegentlichen Cannabiskonsum bis etwa 1 Jahr vor Vorstellungszeitpunkt, negativ. Der Patient erfüllte im CAARMS-Interview aufgrund der Symptome, inkl. deren Frequenz, im Item „Abnormalitäten der Wahrnehmung“ die UHR-Kriterien für APS; die weiteren Items zeichneten negativ. In der SPI-A Untersuchung wurden sowohl die Kriterien für COGDIS als auch COPER erfüllt. In Zusammenschau aller vorliegenden Befunde wiesen die Beschwerden des Patienten auf ein deutlich erhöhtes Psychoserisiko mit Vorliegen der beiden Hochrisikokriterien UHR- und COGDIS-Kriterien hin.

Die Übergangsraten in eine manifeste Psychose liegen für COGDIS bei 25,3 % nach einem, bei 28,4 % nach zwei und bei 50 % nach drei Jahren. Für COPER liegen die Übergangraten bei 14,4 % nach einem und 21,1 % nach zwei Jahren [6]. Werden sowohl UHR-Kriterien als auch COGDIS erfüllt, liegen ein signifikant höheres Übergangsrisiko (hr = 0,66 nach 4 Jahren) und eine kürzere Zeit bis zum Übergang in eine Psychose vor (im Vergleich zu Patient:innen, die entweder nur UHR oder COGDIS erfüllen) [16].

Nach Abschluss der differentialdiagnostischen Abklärung stehen indizierte präventive Maßnahmen im Fokus [17]. In einer rezenten Metaanalyse konnte gezeigt werden, dass der gepoolte Effekt aller untersuchten pharmakologischen und psychologischen Interventionen, kombiniert in Bezug auf Effekte auf Übergangsraten in psychotische Erstmanifestationen als auch – wenngleich in geringerem Ausmaß – auf abgeschwächte positive Symptome, nach zwölf Monaten signifikant war [18]. Bei kombinierter Betrachtung aller psychologischen Interventionen, wie z. B. kognitive Verhaltenstherapie (KVT), Familienintervention, Integrierte psychologische Interventionen, konnte ebenfalls ein gepoolter signifikanter Effekt auf die Übergangsrate gezeigt werden, wobei KVT individuell mit einer signifikanten Reduktion der Wahrscheinlichkeit eines Auftretens einer manifesten Psychose nach 12, 18 und 48 Monaten assoziiert war. Der gepoolte Effekt pharmakologischer Interventionen (z. B. Omega-3-Fettsäuren, Antipsychotika) war nicht signifikant [18].

Präventive Maßnahmen dienen, neben der Verhinderung bzw. Verzögerung einer manifest psychotischen Symptomatik, der Reduktion des Leidensdruckes, der Verbesserung des psychosozialen Funktionsniveaus sowie der Minimierung der Zeit bis zur Behandlung bei Eintreten einer psychotischen Erstmanifestation. Neben regelmäßigem Monitoring stehen die Vermittlung psychoedukativer Inhalte, die Behandlung komorbider psychischer Erkrankungen sowie die Unterstützung zur Etablierung einer Psychotherapie im Vordergrund. Psychoedukation umfasst dabei die Vermittlung eines biopsychosozialen Krankheitsmodells unter Berücksichtigung des Stress-Vulnerabilitätskonzeptes sowie die Aufklärung über beeinflussbare Risikofaktoren wie Substanzkonsum. Ziele der Psychoedukation sind dabei, neben der Informationsvermittlung, die Steigerung der Behandlungsadhärenz, Erkennen von Frühwarnsymptomen, Basis für gemeinsame Entscheidungsfindung und Empowerment, Vermeidung von internalisiertem Stigma sowie Förderung von sozialen Kompetenzen und gesunden Lebensstilmaßnahmen.

Sollte es im Zuge der Behandlung an der Spezialambulanz zur Früherkennung von Psychosen trotz Interventionen zum Auftreten einer psychotischen Erstmanifestation kommen, steht auch ein stationäres Betreuungsangebot zur Verfügung. Neben der organischen und differentialdiagnostischen Abklärung (siehe Tab. 1) wird dabei ein multiprofessionelles Therapieprogramm angeboten. Initiale Behandlungskomponenten sind dabei die psychopharmakologische Therapie und psychologische Interventionen (kognitive Verhaltenstherapie, Psychoedukation, Angehörigenberatung) [19, 20]. Die Wahl der geeigneten antipsychotischen Therapie wird nach Möglichkeit als „shared-decision making“ mit Patient:innen unter Berücksichtigung kurz- wie längerfristiger Überlegungen hinsichtlich Verträglichkeit und Adhärenz getroffen [19‐21].

Zu den weiteren Bestandteilen des stationären Therapieprogramms zählen eine an die Bedürfnisse der jungen Personen mit ersten Psychosen angepasste Ergo‑, Garten- und Physiotherapie. In Interventionsstudien zur Steigerung körperlicher Aktivität bei Personen mit psychotischer Erstmanifestation sind positive Effekte, sowohl auf Positiv- als auch Negativsymptome, auf die Kognition, Lebensqualität und das psychosoziale Funktionsniveau beschrieben [22‐27]. Im Rahmen der Physiotherapie wird daher ein aktives sportliches Gruppenprogramm angeboten. Psychoedukativen Elementen kommt in Patient:innengesprächen als auch bei der Beratung von Angehörigen eine wichtige Bedeutung zu. Gerade bei Erstkontakt mit Behandlungseinrichtungen stellen unzureichende Informationen über die Krankheit und Sorgen in Bezug darauf die häufigsten Probleme Angehöriger von Personen mit Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis dar [28]. Individuell wird bei kognitiven Beeinträchtigungen ein, in mehreren Moduleinheiten aufbauendes und von klinischen Psycholog:innen betreutes, kognitives Training veranlasst. Im Rahmen der psychologischen Behandlungen werden, neben Einzeltherapiegesprächen, therapeutische Elemente auch in Achtsamkeitsgruppen sowie beim metakognitiven Gruppentraining (MKT) vermittelt.

Durch metakognitives Training sollen Verzerrungen des Denkens, die die Entwicklung von falschen Überzeugungen bis hin zum Wahn begünstigen (z. B. voreiliges Schlussfolgern, Überkonfidenz, Verzerrungen des Zuschreibungsstils, mangelnde Korrigierbarkeit) kritisch reflektiert und durch korrektive Erfahrungen verändert werden [29‐31]. Auch umfasst das Behandlungsangebot der Station sozialarbeiterische Unterstützung, ein Bezugspflegekonzept, Skills Training, Adherence Therapie und diätologische Ernährungsgruppen. Im weiteren Verlauf des stationären Aufenthaltes steht die Planung der ambulanten Weiterbetreuung sowie beruflicher, sozialer und medizinischer Rehabilitationsmaßnahmen in Kooperation mit entsprechenden Einrichtungen im Fokus.

An der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Klinische Abteilung für Sozialpsychiatrie in Wien werden an der Spezialambulanz zur Früherkennung von Psychosen Personen hinsichtlich der Frage nach einem erhöhtem Psychoserisiko diagnostisch abgeklärt. Im stationären Bereich, an der Station 05A – Erste Psychosen, erfolgt eine stationäre diagnostische Abklärung und Behandlung sowohl bei Verdacht auf erhöhtes Psychoserisiko als auch von Patient:innen mit erster psychotischer Episode.