Open Access
11.12.2020 | Notfallmedizin | Intensivmedizin
Nicht einwilligungsfähige Patienten in der Intensiv- und Notfallmedizin
Vorgehen nach dem 2. Erwachsenenschutz-Gesetz in Österreich
verfasst von:
Dr. Sebastian J. Klein, PhD, LL.M., MMag. Dr. Caroline Voithofer, Univ.-Prof. Dr. Michael Ganner, Mag. Dr. Thomas Pixner, LL.M., Univ.-Prof. Dr. Andreas Valentin, Univ.-Prof. Dr. Michael Joannidis
In Notfallsituationen bzw. in der Intensivmedizin ergibt sich oftmals das Problem, dass Patienten unvermittelt nur sehr eingeschränkt oder keine eigenen Entscheidungen treffen können. Das 2. Erwachsenenschutz-Gesetz (ErwSchG) hat das Erwachsenenschutzrecht (vormals „Sachwalterrecht“) neu geregelt, mit wichtigen Neuerungen in Bezug auf Einwilligungserfordernisse und Vertretungsmöglichkeiten von volljährigen Patienten, die selbst keine Entscheidungen mehr treffen können. Dieser Artikel soll die wichtigsten Änderungen und Neuerungen des ErwSchG darstellen und sich anhand von Fallbeispielen als Leitfaden für behandelnde Ärzte verstehen. Der Artikel bezieht sich ausschließlich auf die Rechtslage in Österreich.
Hinweise
Hinweis des Verlags
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Die Behandlung von Patienten auf Intensivstationen („Intensive Care Unit“ – ICU) bringt oftmals die Problematik mit sich, dass Patienten unvermittelt und unvorbereitet in eine Situation kommen, in der sie zusätzlich selbst keine Entscheidungen (mehr) treffen können. Das rechtlich richtige Vorgehen in solchen Fällen stellt Ärzte oftmals vor große Unsicherheiten. Mit dem 01.07.2018 haben sich durch das Inkrafttreten des 2. Erwachsenenschutz-Gesetzes (ErwSchG; [1]) zudem einige wichtige Änderungen ergeben. Denn mit diesem Gesetz wurde das Erwachsenenschutzrecht (vormals „Sachwalterrecht“) und damit auch die Frage der Einwilligungserfordernisse und Vertretungsmöglichkeiten von volljährigen Patienten, die in ihren kognitiven Fähigkeiten beeinträchtigt sind, neu geregelt. Das Kernziel der Novellierung bestand darin, Verpflichtungen aus der UN-Behindertenrechtskonvention zu erfüllen und damit die Selbstbestimmung der betroffenen Personen wesentlich zu erhöhen [2]. Mit der Reform wurden auch einige Begriffe geändert: Der „Sachwalter“ wurde durch den „Erwachsenenvertreter“ abgelöst; die „behinderte Person“ durch die „volljährige vertretene/betroffene Person“ [3] sowie die „Einsichts- und Urteilsfähigkeit“ durch „Entscheidungsfähigkeit“ [4]. Die bisherigen drei Vertretungsformen wurden um eine vierte, die der „gewählten Erwachsenenvertretung“, ergänzt.
Der folgende Artikel bietet einen Überblick über die rechtlichen Einwilligungserfordernisse in eine medizinische Behandlung von volljährigen Intensivpatienten, die temporär oder permanent in ihrer Entscheidungsfähigkeit beeinträchtigt sind. Der Artikel behandelt nur die Rechtslage in Österreich und versteht sich dabei als Leitfaden für behandelnde Ärzte. Die Abkürzungen relevanter Rechtsvorschriften werden in Tab. 1 angeführt.
Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, BGBl 1997/108 idgF
HeimAufG
Heimaufenthaltsgesetz, BGBl 2004/11 idgF
KAKuG
Bundesgesetz über Krankenanstalten und Kuranstalten, BGBl 1957/1 idgF
MPG
Medizinproduktegesetz, BGBl 1996/657 idgF
StGB
Strafgesetzbuch, BGBl 1974/60 idgF
UbG
Unterbringungsgesetz, BGBl 1990/155 idgF
PatVG Patientenverfügungs-Gesetz, BGBL I 2006/55 idgF, AußStrG Außerstreitgesetz, BGBL I 2003/111 idgF
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Einwilligung, Zustimmung oder gerichtliche Genehmigung
Rechtslage allgemein
Von besonderer Bedeutung aus Sicht des behandelnden Arztes ist auch bei Intensivpatienten die wirksame Einwilligung in die Behandlungsmaßnahme. Zur Durchführung jeder medizinischen Behandlung, also bei einer diagnostischen, therapeutischen, rehabilitativen, krankheitsvorbeugenden oder geburtshilflichen Maßnahme (§ 252 Abs. 1 Satz 2 ABGB) ist vor deren Vornahme die Einwilligung des Patienten nach erfolgter Aufklärung erforderlich („informed consent“). Eine Behandlung gegen den Willen des Patienten ist unzulässig (Körperverletzung nach § 1325 ABGB) und als eigenmächtige Heilbehandlung gerichtlich strafbar (§ 110 Strafgesetzbuch [StGB]; [5]). Die Pflicht zur Einholung der Einwilligung in die medizinische Behandlung ist auch im Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz festgelegt (§ 8 Abs. 3 KAKuG) und ergibt sich zudem aus den Gesundheitsberufegesetzen (explizit § 4 GuKG; implizit § 49 ÄrzteG). Die Einwilligung kann ein entscheidungsfähiger Patient nur selbst geben (§ 252 Abs. 1 ABGB). Ist der Patient jedoch nicht sicher entscheidungsfähig, kommen folgende Prüfschritte zur Anwendung:
Prüfschritte
1.
Ist der Patient entscheidungsfähig?
1.1
Wenn ja, dann kann nur er selbst in die Behandlungsmaßnahme einwilligen.
1.2
Wenn zweifelhaft, dann ist zu versuchen, die Entscheidungsfähigkeit durch unterstützte Entscheidungsfindung herzustellen. Gelingt dies, greift 1.1. Gelingt dies nicht, greift 1.3.
1.3
Wenn nein und ist die Herstellung der Entscheidungsfähigkeit auch nicht möglich, dann ist weiter zu fragen:
2.
Liegt eine verbindliche Patientenverfügung i. S. der §§ 4ff PatVG vor?
2.1
Wenn ja, dann ist der Patientenverfügung zu folgen (verfügte Behandlungen unterlassen, z. B. keine lebenserhaltenden Maßnahmen setzen), sofern es keine Hinweise gibt, dass die Patientenverfügung unwirksam ist. In diesem Fall ist keine Vertreterentscheidung einzuholen (§ 253 Abs. 3 zweiter Satz ABGB).
2.2
Wenn nein, ist weiter zu fragen:
3.
Besteht eine wirksame Vertretung für Angelegenheiten, die in ihrem Spektrum die Behandlungsmaßnahmen umfasst?
Als Vertretungsformen kommen infrage: Vorsorgevollmacht; gewählter Erwachsenenvertreter; gesetzlicher Erwachsenenvertreter; gerichtlicher Erwachsenenvertreter.
3.1
Wenn nein, muss ein Vertreter mit dem entsprechenden Wirkungskreis (hier medizinische Behandlungen) bestellt werden und wird dann bei 4. der Prüfschritte fortgesetzt.
3.2
Wenn ja, ist zu fragen:
4.
Stimmt der Vertreter der medizinischen Behandlung zu?
4.1
Wenn ja, dann ist die Behandlung durchzuführen, außer der Patient gibt zu erkennen, dass er die Behandlung nicht will, dann muss das Gericht die Behandlung genehmigen (außerhalb des Anwendungsbereiches des UbG gibt es keine Zwangsbehandlungen, also solche gegen den physischen Widerstand des Patienten).
4.2
Wenn nein und ist anzunehmen, dass die Ablehnung nicht dem Willen des Patienten entspricht, dann ist das Gericht anzurufen und hat dieses die Zustimmung des Vertreters oder den Vertreter selbst durch einen anderen zu ersetzen. Im Zweifel wird davon ausgegangen, dass ein Patient eine indizierte Behandlung wünscht (§ 254 Abs. 2 zweiter Satz ABGB).
Eine wesentliche Ausnahme für dieses Vorgehen ist für medizinische Notfälle vorgesehen, auf die später noch ausführlich eingegangen wird. Zunächst folgen aber noch kurze Erläuterungen zu den einzelnen Prüfschritten.
Entscheidungsfähigkeit
An erster Stelle steht rechtlich jedenfalls die Frage, ob der Patient entscheidungsfähig ist. Die Entscheidungsfähigkeit ist seit dem 2. ErwSchG in § 24 Abs. 2 ABGB legal definiert. Für ihr Vorliegen wird gefordert, dass der Patient die Bedeutung der konkreten Behandlungsentscheidung sowie die Folgen der Entscheidung verstehen und seinen Willen danach bestimmen und sich entsprechend der Willensbildung verhalten kann. Also in die Behandlung nach erfolgter Aufklärung einwilligen kann, weil er die möglichen Folgen der Behandlung sowie des Unterbleibens der Behandlung versteht (Erkenntnis) und entsprechend dieses Verständnis zur Willensbildung (nicht zwangsläufig eines vernünftigen Willens) und Verhaltenssteuerung fähig ist. Liegen diese Fähigkeiten vor, so kann nur er selbst in die Behandlungsmaßnahme einwilligen.
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Unterstützte Entscheidungsfindung
Hält der Arzt den Patienten für nicht entscheidungsfähig, so hat dieser sich nachweislich (!) gemäß § 252 Abs. 2 ABGB darum zu bemühen, dass Angehörige, andere nahestehende Personen, Vertrauenspersonen oder Fachleute beigezogen werden, damit durch Maßnahmen der unterstützten Entscheidungsfindung versucht wird, die Entscheidungsfähigkeit des Patienten für die konkrete Behandlungsentscheidung herzustellen. Alle Schritte, die vom Arzt in dieser Hinsicht unternommen werden, sind zu dokumentieren (§ 51 ÄrzteG). Nur, wenn dieses Bemühen scheitert oder von Vornherein aussichtslos ist (z. B. bei komatösen Patienten [6]), kann die Zustimmung eines Erwachsenenvertreters oder Vorsorgebevollmächtigten die Einwilligung des Patienten ersetzen. Die Beiziehung von anderen Personen muss auch unterbleiben, wenn der Patient zu erkennen gibt, dass er die Beiziehung anderer oder die damit verbundene Weitergabe medizinischer Informationen nicht will.
Besteht eine Vertretung für den Wirkungsbereich?
Um welche Form der Erwachsenenvertretung es sich handelt, ist für den behandelnden Arzt weniger relevant als zu wissen, ob eine wirksame Vertretung für den Wirkungsbereich, der die Behandlungsmaßnahme umfasst, besteht oder nicht besteht.
Alle Vertretungen sind im Österreichischen Zentralen Vertretungsverzeichnis (ÖZVV) eingetragen. Jedoch kann ein Arzt/eine Krankenanstalt darin keine Einsicht nehmen, weil es kein öffentliches Register ist.
Gemäß § 130 Abs. 3 Außerstreitgesetz kann jedoch für alle Vertretungsformen das Gericht um Auskunft ersucht werden. Dafür ist eine schriftliche Anfrage notwendig, ob eine Vorsorgevollmacht oder Erwachsenenvertretung für den Patienten besteht und ob die medizinische Behandlung vom Wirkungskreis umfasst ist. Das Gericht hat seinerseits gemäß § 140h Abs. 8 Notariatsordnung ein Einsichtsrecht in die Eintragungen im ÖZVV und hat selbst die Informationen über den Wirkungsbereich von gerichtlichen Erwachsenenvertretern. Die gerichtliche Erwachsenenvertretung ist bereits ab der Bestellung durch das Gericht und nicht erst ab Eintragung im ÖZVV wirksam (§ 245 Abs. 3 ABGB). Mittelfristig ist hier ein direkter Zugriff für Krankenanstalten auf das Register erstrebenswert, um diese Abfragen einfacher zu gestalten.
Praktisch empfiehlt es sich, bei Auskunftsanfragen an das Gericht sogleich ein ärztliches Zeugnis beizulegen, aus dem sich ergibt, dass der Patient für den Bereich der medizinischen Behandlung nicht entscheidungsfähig ist. Ist nämlich ein Vorsorgebevollmächtigter im ÖZVV eingetragen, so kann dieser den Patienten erst wirksam ab Eintragung des Vorsorgefalls im ÖZVV vertreten (§ 245 Abs. 1 ABGB). Erst ab dem Zeitpunkt der Eintragung des Vorsorgefalls kann also der Vorsorgebevollmächtigte der Behandlung zustimmen. Dafür ist gemäß § 140h Abs. 5 Notariatsordnung ein ärztliches Zeugnis notwendig.
Daneben könnten auch der allenfalls bereits vertretene Patient, sein Vorsorgebevollmächtigter, sein gewählter oder gesetzlicher Erwachsenenvertreter eine Bestätigung der Eintragung in das ÖZVV gemäß § 140h Abs. 6 Notariatsordnung bei sich führen/vorlegen. Dabei ist Vorsicht für den Arzt/die Krankenanstalt geboten. In dieser Bestätigung ist nämlich nur der Wirkungskreis des gesetzlichen Erwachsenenvertreters gesichert erfasst, und es ergibt sich daraus nicht, ob die Vertretung noch besteht oder bereits widerrufen wurde. Alternativ könnten gewählte Erwachsenenvertreter die Erwachsenenvertretervereinbarung und Vorsorgebevollmächtigte die Vorsorgevollmacht, die sie nach § 259 Abs. 3 ABGB aufbewahren müssen, vorlegen. Auch hier ist wiederum Vorsicht geboten, weil aus beidem zwar der Wirkungsbereich, nicht jedoch das aktuelle Bestehen der wirksamen Vertretungsbefugnis hervorgeht. Bei Vorsorgebevollmächtigten ist zudem wiederum zu beachten, dass die Vertretung erst dann wirksam ist, wenn der Vorsorgefall eintritt und dieser im ÖZVV eingetragen wird (§ 245 Abs. 1 ABGB). Es empfiehlt sich daher wiederum, das Vorliegen der wirksamen Vertretung mit dem Wirkungsbereich für die durchzuführenden Behandlungsmaßnahmen via ÖZVV-Auskunft (Auskunftsverlangen bei Gericht) zu prüfen.
Fehlen einer Vertretung für den Wirkungsbereich
Im Gegensatz zur Rechtslage vor dem 2. ErwSchG sind die Vertretungsbefugnisse nunmehr stärker auf bestimmte Wirkungsbereiche beschränkt. Es soll keine Vertretung für „alle Angelegenheiten“ mehr geben [4]. Alle Vertreter sind daher nur für die explizit genannten Bereiche (z. B. medizinische Belange) vertretungsberechtigt.
Fehlt es an einem Vertreter mit dem Wirkungskreis, der die Behandlungsmaßnahme erfasst, kann das einerseits den Anlass für ein Bestellungs- oder Erweiterungsverfahren nach §§ 117 ff, 128 AußStrG bilden oder es kommt eine gewählte Erwachsenenvertretung infrage, wenn der Patient (noch) in der Lage ist, die Tragweite einer Bevollmächtigung zumindest in Grundzügen zu verstehen [4]. Für den Arzt/die Krankenanstalt kommt es aber wiederum nicht primär auf die Form der Vertretung, sondern vielmehr darauf an, dass die Vertretung wirksam und der Bereich der Behandlungsmaßnahme von der Vertretungsbefugnis umfasst ist. Ein neu bestellter Vorsorgebevollmächtigter, gewählter oder gesetzlicher Erwachsenenvertreter kann daher eine aktuelle Bestätigung der Eintragung in das ÖZVV (§ 140h Abs. 6 Notariatsordnung) vorlegen. Beim Vorsorgebevollmächtigen ist aber wieder darauf zu achten, dass die Bestätigung die Eintragung des Vorsorgefalls beinhaltet (§ 245 Abs. 1 ABGB). Beim gewählten Erwachsenenvertreter ergibt sich der Umfang der Vertretungsbefugnis nicht aus dieser Bestätigung, sondern aus der Erwachsenenvertretervereinbarung, beim gerichtlichen Erwachsenenvertreter aus dem Bestellungsbeschluss. Die gerichtliche Erwachsenenvertretung beginnt mit dem Bestellungsbeschluss (§ 245 Abs. 3 ABGB, [3]), die gesetzliche und die gewählte Erwachsenenvertretung mit der Eintragung im ÖZVV (§ 245 Abs. 2 ABGB).
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Ist eine schnelle Entscheidungen über die Behandlungsmaßnahme erforderlich (z. B. oft bei Intensivpatienten), kommt die Bestellung eines einstweiligen Erwachsenenvertreters nach § 120 Außerstreitgesetz infrage. Auch diese wird im ÖZVV eingetragen, sie ist auch bereits mit dem Bestellungsbeschluss wirksam (§ 120 Abs. 1 Außerstreitgesetz). Bei ihr ergibt sich der Umfang der Vertretungsbefugnis ebenso aus dem Bestellungsbeschluss.
Autonomie trotz Vertretung
Das Hauptziel des 2. ErwSchG war es, die Autonomie der betroffenen Person zu erhöhen. Deshalb soll der Patient nach Möglichkeit selbst entscheiden und ist auch bei aufrechter Erwachsenenvertretung eine Vertreterentscheidung nur dann möglich, wenn der Patient in der konkreten Entscheidungssituation sowie auch mit Mitteln der unterstützten Entscheidungsfindung nicht entscheidungsfähig ist. Es ist daher auch bei Patienten, die mit ihrem Vertreter im Krankenhaus sind, bei Prüfschritt 1. zu beginnen – also die Entscheidungsfähigkeit zu checken. Selbst wenn eine Vertreterentscheidung zulässig ist, ist der Vertreter verpflichtet, sich vom Willen der betroffenen Person (§ 253 Abs. 1 Satz 2 ABGB) leiten zu lassen. Der Patient ist gemäß § 253 Abs. 3 ABGB auch aufzuklären, sofern das möglich ist und seinem Wohl nicht schadet (therapeutisches Privileg). Nur der Vollständigkeit halber sei noch einmal erwähnt, dass eine verbindliche Patientenverfügung jedenfalls zu befolgen ist. Ihr Vorliegen schließt also jede Vertreterentscheidung aus (§ 253 Abs. 4 ABGB).
Wenn der nicht-entscheidungsfähige Patient zu erkennen gibt, dass er die medizinische Behandlung oder ihre Fortsetzung ablehnt, dann muss gemäß § 254 Abs. 1 ABGB das Gericht die Vornahme der medizinischen Behandlung im Vorhinein genehmigen. Auch im umgekehrten Fall, wenn der nicht-entscheidungsfähige Patient zu erkennen gibt, eine Behandlung, die sein Vertreter ablehnt, zu wollen, ist das Gericht gemäß § 254 Abs. 2 ABGB anzurufen, das entweder der Behandlung zustimmt oder einen anderen Vertreter bestellt [6].
Wichtig zu beachten ist, dass eine Zwangsbehandlung, also die Behandlung unter Überwindung des körperlichen Widerstandes (Abwehrhandlung) des Patienten auch bei Vorliegen einer gerichtlichen Genehmigung nur im Rahmen des Unterbringungsgesetzes (UbG) zulässig ist. Die Abwehrhandlung muss jedoch eine Handlung im Rechtssinn sein, d. h. die Überwindung z. B. einer bloß reflexartigen „Abwehrhandlung“ ist keine Zwangsbehandlung. Sohin ist diese Behandlung auch außerhalb des Anwendungsbereiches des UbG zulässig [6].
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Autonomie durch Vorsorge: Vorsorgevollmacht
Prinzipiell wäre der Idealfall, dass ein Patient bereits bevor er entscheidungsunfähig wird, eine Vorsorgevollmacht nach den §§ 260–263 ABGB errichtet und darin bestimmt, wer ihn in welchen Angelegenheiten bei Wegfall der Entscheidungsfähigkeit vertreten soll. Besteht eine wirksame Vorsorgevollmacht, kann in diesem Fall durch Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses über den Verlust der Entscheidungsfähigkeit [4] eine Eintragung in das österreichische Zentrale Vertretungsverzeichnis (ÖZVV) vorgenommen werden, wodurch die darin gewählte Person mit Zeitpunkt der Eintragung des Vorsorgefalles (in das ÖZVV) zum Vertreter wird (§ 245 Abs. 1 ABGB).
Ausnahme: medizinischer Notfall/Gefahr in Verzug
Eine Ausnahme von diesen Grundsätzen betrifft notwendigerweise die Situation eines medizinischen Notfalls, bei dem Gefahr in Verzug besteht. Die Termini „Gefahr in Verzug“, „medizinischer Notfall“ bzw. „Notfallbehandlung“ sind gesetzlich nicht definiert. Die §§ 252 ff ABGB gehen von einer bei Verzögerung der Behandlung drohenden „Gefährdung des Lebens, der Gefahr einer schweren Schädigung der Gesundheit oder starken Schmerzen“ (§§ 252 Abs. 4, 253 Abs. 3, 254 Abs. 3 ABGB) aus. Trifft einer dieser Umstände zu, kann von einer Aufklärung, dem Bemühen um unterstützte Entscheidungsfindung und der Einholung der Zustimmung des Vertreters/gerichtlichen Genehmigung einer Behandlungsmaßnahme abgesehen und die notwendige Behandlung vorgenommen werden.
Dem Wortlaut des Gesetzes folgend, kommt es also auf die Schwere der drohenden Gesundheitsschädigung an. Aus strittiger juristischer Sicht kann die Definition einer schweren Gesundheitsschädigung aus § 84 Abs. 1 StGB („eine länger als 24 Tage dauernde Gesundheitsschädigung oder Berufsunfähigkeit oder eine an sich schwere Verletzung oder Gesundheitsschädigung“) i. V. m. § 110 Abs. 2 StGB abgeleitet werden [7, 8]. Das heißt, die Gefahr einer bloß leichten Gesundheitsschädigung rechtfertigt eine Behandlung ohne „informed consent“ nicht [6]!
In einer Notfallsituation kommt es wesentlich darauf an, wie viel Zeit zur Verfügung ist, bis die Behandlungsmaßnahme gesetzt werden muss, um die drohende Gesundheitsschädigung zu vermeiden. Ist keine Zeit zur Verfügung, so kann sowohl die Aufklärung unterbleiben als auch jedes Bemühen um die Herstellung der Entscheidungsfähigkeit wie auch die Erlangung einer Vertreterentscheidung/gerichtlichen Genehmigung. Ist aber Zeit zur Verfügung, sind die oben beschriebenen Schritte (Abb. 1) zu setzen.
Ist bei Setzen der medizinischen Maßnahme ohne Aufklärung und/oder Einwilligung in die Behandlung bereits anzunehmen, dass sie auch nach Überwindung der unmittelbaren Gefahrensituation noch andauert, so muss unverzüglich damit begonnen werden, die Zustimmung eines Vertreters zu erlangen (§§ 253 Abs. 3, 254 Abs. 3 ABGB) [9].
Vergessen werden sollte nicht auf die Prüfung, ob eine verbindliche Patientenverfügung vorliegt, um die Selbstbestimmung der Patienten zu wahren. Den Arzt trifft im Notfall jedoch keine eigene Nachforschungspflicht (vgl. § 12 PatVG).
Praxisfazit
In der Praxis bietet es sich an, vor einer größeren Intervention/Operation mit geplantem nachfolgendem ICU-Aufenthalt, den Patienten z. B. im Rahmen der Anästhesieaufklärung auf die Möglichkeit einer Vorsorgevollmacht hinzuweisen bzw. zumindest abzufragen, welcher Angehörige für den Fall einer Entscheidungsunfähigkeit als gesetzlicher Vertreter dienen könnte und dies zu dokumentieren. Dieses Vorgehen entspräche dem Grundsatz der gewissenhaften Behandlung im Sinne des § 49 Abs. 1 ÄrzteG und schützt das Selbstbestimmungsrecht des Patienten.
Fallbeispiele
1. Neuaufnahme eines bewusstlosen Patienten auf die ICU
Ein bewusstloser, namentlich unbekannter Patient wird neu auf die ICU aufgenommen. Aufgrund einer Verschlechterung der respiratorischen Situation ist innerhalb von Minuten nach Eintreffen auf die ICU die endotracheale Intubation notwendig. Des Weiteren erfolgt zur Volumen- und Katecholamintherapie zur Aufrechterhaltung des Kreislaufs unmittelbar danach die Anlage eines zentralvenösen Katheters (ZVK). Aufgrund der medizinischen Situation des Patienten ist die Einholung eines „informed consent“ des Patienten nicht möglich. Es ist nicht bekannt, ob eine Patientenverfügung vorliegt, bzw. ob der Patient eine Vorsorgevollmacht oder einen Erwachsenenvertreter hat.
Rechtslage
Bei der beschriebenen Situation handelt es sich um einen medizinischen Notfall, also um Gefahr in Verzug, eine Verzögerung der Intubation und der Herstellung eines adäquaten Gefäßzuganges führt mit großer Wahrscheinlichkeit zu einer Gefährdung des Lebens des Patienten oder zumindest zu einer schweren Gesundheitsschädigung im Sinne des § 84 Abs. 1 StGB (hier bedient man sich der Definition einer schweren Körperverletzung: „länger als vierundzwanzig Tage dauernde Gesundheitsschädigung/Berufsunfähigkeit oder ‚an sich‘ gefährliche Körperverletzung/Gesundheitsschädigung“, um eine schwere Gesundheitsschädigung zu definieren). Hier sind u. a. §§ 252 f. ABGB und § 110 Abs. 2 StGB relevant. Demnach können die Aufklärung und Einholung der Einwilligung/Zustimmung/gerichtlichen Genehmigung unterbleiben, da ansonsten durch die „Verzögerung eine Gefährdung des Lebens, die Gefahr einer schweren Schädigung der Gesundheit oder starke Schmerzen“ (§§ 252 Abs. 4, 253 Abs. 3 ABGB) zu befürchten wären. Sollte der Patient bereits einen Vorsorgebevollmächtigten bzw. einen Erwachsenenvertreter haben und dieser dem Behandlungsteam bekannt sein, muss in der beschriebenen Situation keine Einwilligung von diesem eingeholt werden, weil hier § 253 Abs. 3 ABGB schlagend wird, der vorsieht, dass auf die Zustimmung durch den Vertreter verzichtet werden kann, wenn Gefahr in Verzug vorliegt und eine Vertreterentscheidung nicht rechtzeitig eingeholt werden kann. Da jedoch bei Setzen der medizinischen Maßnahme bereits anzunehmen ist, dass sie auch nach Überwindung der unmittelbaren Gefahrensituation noch andauert, muss sobald als möglich („unverzüglich“) damit begonnen werden, die Zustimmung eines Vertreters zu erlangen (§§ 253 Abs. 3, 254 Abs. 3 ABGB).
2. Anhaltender ICU-Aufenthalt des Patienten, Anlage einer PEG-Sonde oder eines Tracheostomas
Der im Fallbeispiel 1 beschriebene Patient befindet sich aufgrund zahlreicher Krankheitskomplikationen nun seit 3 Wochen auf der ICU. Er ist nach wie vor aufgrund eines protrahierten Weaning-Verlaufes intubiert und wird enteral mittels einer nasogastralen Sonde ernährt. Aus prognostischer Sicht ist von einer längeren weiteren Beatmungsdauer auszugehen, womit die Anlage eines Tracheostomas geplant wird. Des Weiteren ist aus medizinischer Sicht die Anlage einer PEG-Sonde zur weiteren enteralen Ernährung indiziert. Trotz Reduktion der medikamentösen Sedierung ist der Patient weiterhin nach RASS −4 bis 5 einzustufen (Tab. 2), eine Kontaktaufnahme ist nicht möglich. Entscheidungsfähigkeit liegt also nicht vor und kann auch nicht durch Unterstützung erreicht werden.
Tab. 2
Richmond-Agitation-Sedation-Scale (RASS). (Mod. nach [10])
Ausdruck
Beschreibung
+4
Streitlustig
Streitlust, gewalttätig, unmittelbare Gefahr für Personal
+3
Sehr agitiert
Zieht oder entfernt Schläuche oder Katheter; aggressiv
+2
Agitiert
Häufige ungezielte Bewegungen; atmet gegen das Beatmungsgerät
+1
Unruhig
Ängstlich aber Bewegungen nicht aggressiv oder lebhaft
0
Aufmerksam und ruhig
–
−1
Schläfrig
Nicht ganz aufmerksam, aber erwacht anhaltend durch Stimme (>10 s)
−2
Leichte Sedierung
Erwacht kurz mit Augenkontakt durch Stimme (<10 s)
−3
Mäßige Sedierung
Bewegung oder Augenöffnung durch Stimme (aber kein Augenkontakt)
−4
Tiefe Sedierung
Keine Reaktion auf Stimme, aber Bewegung oder Augenöffnung durch körperlichen Reiz
−5
Nicht erweckbar
Keine Reaktion auf Stimme oder körperlichen Reiz
Die Anlage eines Tracheostomas sowie einer PEG-Sonde wird mit der Gattin – die sich in der Zwischenzeit als gesetzliche Vertreterin registrieren hat lassen – besprochen. Sie stimmt beiden Maßnahmen zu.
Alternative 1.
Der Patient ist nach RASS −1 sediert, eine Kontaktaufnahme ist teilweise möglich, der Patient ist jedoch nur teilweise orientiert. Er wird entsprechend seiner Möglichkeiten sowie unter Beiziehung eines Sozialarbeiters als Unterstützer bei der Entscheidungsfindung über die geplanten Maßnahmen nach erfolgter Zustimmung seiner Gattin informiert, gibt jedoch zu erkennen, dass er beide ablehnt.
Alternative 2.
Der Patient hat eine verbindliche Patientenverfügung errichtet, die vorsieht, falls er im Falle einer „schweren Hirnschädigung, die eine selbstbestimmte Lebensführung verunmöglicht“, die Anlage eines Tracheostomas oder die Anlage einer PEG-Sonde benötigt, er diese Maßnahmen ablehnt.
Rechtslage
Die beiden beschriebenen Maßnahmen werden häufig bei prolongierten ICU-Aufenthalten notwendig. Sofern es sich z. B. beim Tracheostoma jedoch um keine akute, vitale Indikation zur Anlage handelt (z. B. Unmöglichkeit der endotrachealen Intubation bei akuter Atemwegsverlegung), kann aus rechtlicher Sicht grds. nicht von Gefahr in Verzug ausgegangen werden. Es kommt darauf an, ob eine schwere Schädigung der Gesundheit durch das Unterbleiben der Maßnahme zu befürchten ist. Kann dies verneint werden, liegt keine Gefahr in Verzug vor, und es ist die Einholung eines „informed consent“ vor der Durchführung notwendig. Hier sei auf die oben unter 2. beschriebenen Möglichkeiten der Zustimmung zur Behandlung – durch den (entscheidungsfähigen) Patienten selbst bzw. mit unterstützter Entscheidungsfindung oder Zustimmung durch seinen Vertreter/gerichtliche Genehmigung – hingewiesen [9, 10].
Zu Alternative 1.
Gibt der Patient zu erkennen, dass er die Maßnahme trotz Einwilligung der gesetzlichen Vertreterin ablehnt, so wird gemäß § 254 Abs. 1 ABGB die Genehmigung des Gerichts zur Behandlung erforderlich. Durch die dokumentierte Beiziehung eines Sozialarbeiters als Unterstützer ist das Behandlungsteam zusätzlich seiner Verpflichtung gemäß § 252 Abs. 2 ABGB zur Unterstützung bei der Entscheidungsfindung nachgekommen [6].
Zu Alternative 2.
Liegt eine verbindliche Patientenverfügung des zum Behandlungszeitpunkt nicht entscheidungsfähigen Patienten vor, so muss, bei fehlenden Hinweisen auf die Unwirksamkeit der Patientenverfügung, die Behandlung ohne Befassung des Vertreters (hier die Gattin) gemäß § 253 Abs. 4 ABGB unterbleiben. Die Anlage des Tracheostomas bzw. der PEG-Sonde hat somit zu unterbleiben.
3. Beendigung der VA-ECMO bei fehlender medizinischer Indikation zur Fortführung
Bei einem Patienten wurde aufgrund eines kardiogenen Schocks der Beginn einer venoarteriellen extrakorporalen Membranoxygenierung (VA-ECMO) notwendig. Trotz Therapiemaximierung verschlechtert sich der Zustand des Patienten zunehmend, eine Fortführung der VA-ECMO ist aus medizinischer Sicht wegen fehlender Aussicht auf Behandlungserfolg nicht mehr weiter indiziert. Die Beendigung der VA-ECMO führt jedoch mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit unmittelbar zum Tod des Patienten. Die Gattin des Patienten, welche Vorsorgebevollmächtigte ist, wird über diesen Umstand und die Entscheidung, die VA-ECMO zu beenden, informiert. Sie beruft sich jedoch auf ihre Stellung als Vorsorgebevollmächtigte und verlangt die Weiterführung der Behandlung. Auch der Patient habe vor seiner Erkrankung mehrmals geäußert, er möchte, „dass alles für sein Leben getan wird“.
Rechtslage
Kommt der behandelnde Arzt zu dem Entschluss, dass eine Weiterbehandlung aus medizinischer Sicht nicht indiziert ist, hat dieser das Recht, die Behandlung zu unterlassen bzw. abzubrechen. Es besteht keine Pflicht zur Fortführung einer medizinisch nicht indizierten Behandlung. Auch benötigt man in diesem Fall für die Therapiebeendigung keine Einwilligung des Patienten bzw. des Vertreters. Allerdings sind diese rechtzeitig darüber und über mögliche Alternativen aufzuklären [6].
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
S.J. Klein, C. Voithofer, M. Ganner, T. Pixner, A. Valentin und M. Joannidis geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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Nicht einwilligungsfähige Patienten in der Intensiv- und Notfallmedizin Vorgehen nach dem 2. Erwachsenenschutz-Gesetz in Österreich
verfasst von
Dr. Sebastian J. Klein, PhD, LL.M. MMag. Dr. Caroline Voithofer Univ.-Prof. Dr. Michael Ganner Mag. Dr. Thomas Pixner, LL.M. Univ.-Prof. Dr. Andreas Valentin Univ.-Prof. Dr. Michael Joannidis
