Low-FODMAP-Diät – Lösung aller Probleme?

Das Thema Ernährung ist für alle Patienten mit Magen-Darm-Erkrankungen hochrelevant. Das Reizdarmsyndrom (RDS) ist die häufigste Erkrankung des Magen-Darm-Trakts mit ungeklärter, komplexer und multifaktorieller Pathogenese sowie hoher Prävalenz weltweit. 10–20 % der Bevölkerung sind von einem RDS betroffen und leiden unter wiederkehrenden Bauchschmerzen, Blähungen und Stuhlunregelmässigkeiten. Die vorhandenen Therapiemethoden sind fast ausschliesslich symptombasiert und führen bei weniger als der Hälfte aller betroffenen Patienten zu einer dauerhaften Besserung [1, 2].

Der Löwenanteil der RDS-Patienten assoziiert Beschwerden mit Nahrungsmitteln, weswegen eine Ernährungsmodifikation zur Behandlung logisch und erstrebenswert erscheint. Über 90 % aller RDS-Patienten eliminieren selbst Nahrungsmittel von ihrem Speiseplan, die als symptomauslösend empfunden werden. Hiermit erhöht sich das Risiko einer Fehl- oder Mangelernährung [3‐5].

In der Literatur wird die Ernährung als Auslöser eines RDS hingegen kontrovers diskutiert und ist noch nicht bewiesen. Als symptomatische Therapie für das RDS ist die Low-FODMAP-Diät die am besten erforschte und wirksamste Ernährungsmassnahme und Teil relevanter Behandlungsleitlinien für das RDS [6, 7]. 52–88 % der Patienten empfinden eine Symptomverbesserung durch eine Low-FODMAP-Diät, bei bis zu 30 % der Patienten kommt es jedoch zu einem erneuten Aufflammen von Symptomen oder keiner Verbesserung.

Dieser Artikel soll die Hauptindikationen, Wirkweise und korrekte Durchführung dieser Diät erläutern sowie häufig propagierte Mythen im Licht aktueller Evidenz beleuchten.

Die Hauptindikation für den Einsatz einer Low-FODMAP-Diät ist das RDS. Eine Low-FODMAP-Diät kann nach Diagnosestellung eines RDS basierend auf den Rom-IV-Kriterien nach Ausschluss einer organischen Ursache und wenn andere pharmakologische First Line Therapien wirkungslos geblieben sind eingeleitet werden [7, 8].

Oft ist es sinnvoll, vor Einleitung einer Low-FODMAP-Diät eine Laktoseintoleranz mittels Atemtest auszuschliessen, um die Notwendigkeit einer zusätzlichen Laktoseeliminierung festlegen zu können.

In Bezug auf den Typ des RDS (RDS vom Obstipations- oder Diarrhötyp, gemischtes RDS) ist die Datenlage heterogen. Die höchste Wirksamkeit weist die Low-FODMAP-Diät jedoch bei Blähungen und abdominellen Schmerzen auf [7].

Der Einsatz einer Low-FODMAP-Diät bei anderen funktionellen Magen-Darm-Erkrankungen ist dagegen noch nicht ausreichend erforscht. Obwohl die funktionelle Dyspepsie und Symptome eines RDS oft koexistieren, gibt es aktuell keine ausreichenden Studiendaten, die die Wirksamkeit einer Low-FODMAP-Diät bei Symptomen einer funktionellen Dyspepsie belegen [9].

Die Rolle einer Low-FODMAP-Diät bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED) ohne Entzündungsaktivität wächst. In einer randomisierten kontrollierten Studie mit 52 Patienten mit CED ohne Krankheitsaktivität, jedoch mit persistierenden Symptomen eines RDS erhielten diese eine Low-FODMAP-Diät oder eine reguläre Diät. Hier zeigte sich eine deutliche Verbesserung einzelner Symptome sowie der Lebensqualität bei Patienten, die einer Low-FODMAP-Diät folgten [10].

Kurzkettige fermentierbare Kohlenhydrate – FODMAP – verursachen durch verschiedene Mechanismen – wie die Erhöhung des Wassergehalts im Dünndarm, der Gasproduktion im Dickdarm und Veränderung der gastrointestinalen Motilität – Symptome wie abdominelle Schmerzen, Blähungen, Flatulenz und Stuhlunregelmässigkeiten (Abb. 1). Zusätzlich ist die Symptomentstehung zum Teil dosisabhängig und es gibt Hinweise, dass additive Effekte vorliegen – d. h. die Einnahme von hohen Dosen Fruktose und Laktose zusammen zu ausgeprägteren Symptomen führt [11].

FODMAP sind osmotisch aktiv und erhöhen so den Wassergehalt im Dünndarm signifikant. So führen sowohl Mannitol- und Fruktosegabe in MRT(Magnet Resonanz Tomographie)-Studien zu einem vermehrten Wassereinstrom in den Dünndarm. Dies ist mit vermehrten abdominellen Schmerzen und Durchfall assoziiert.

Des Weiteren induzieren FODMAP die Produktion von Wasserstoff (H₂) und Methan (CH₄) im Dickdarm durch Fermentierungsprozesse. In mehreren MRT- und Atemteststudien konnte gezeigt werden, dass es durch eine vermehrte Dehnung der Darmwand konsekutiv zu Schmerzen bei Patienten mit viszeraler Hypersensibilität kommt, dieser Effekt bei gesunden Probanden jedoch nicht zu beobachten ist [3, 12‐14].

Zusätzlich haben FODMAP einen Effekt auf die Motilität des Gastrointestinaltrakts, indem die Transitzeit bei Einnahme von Fruktose und Sorbitol um 3 Stunden verkürzt wird, ohne die Magenentleerungszeit zu beschleunigen [15].

Die Low-FODMAP-Diät sollte nur mit Begleitung einer spezialisierten Ernährungsberatung erfolgen und besteht aus 3 Phasen (Abb. 2).

Die Low-FODMAP-Diät hat grossen Einfluss auf Nahrungsvor- und -zubereitung sowie das Essverhalten und sollte dem kulturellen Hintergrund und den Essgewohnheiten des Patienten angepasst werden. Die Patienten müssen auf den notwendigen Aufwand bei den Einkäufen und auf Anpassungsstrategien bei Essen in Restaurants, bei Einladungen oder auf Reisen aufmerksam gemacht werden. Zahlreiche Onlineangebote und Apps, wie die der Monash-Universität aus Australien, bieten Unterstützung im Alltag in Bezug auf die Durchführung und Aufrechterhaltung einer Low-FODMAP-Diät an, dennoch gilt, dass auch hier die Betreuung durch eine spezialisierte Ernährungsberatung unerlässlich ist [16]. Eine langfristige Anwendung der Low-FODMAP-Diät ist nicht sinnvoll, da es hierdurch zur Mangelernährung in Bezug auf Mikronährstoffe kommen kann [14, 17]. Die enge Zusammenarbeit zwischen Gastroenterologen und Ernährungsberatern verbessert nicht nur die Betreuung von RDS-Patienten, sondern ermöglicht auch, Patienten mit Essstörungen, wie einer Bulimie oder Anorexia nervosa oder „avoidant/restrictive food intake disorder“ (ARFID), früh und effektiv zu identifizieren [18]. Der Diagnose der ARFID, charakterisiert durch Gewichtsverlust, Nährstoffmangel, Abhängigkeit von Nahrungssupplementen oder Ernährungssonden und hoher psychosozialer Erkrankungslast, kommt eine immer grössere Bedeutung zu, da zwischen 6 und 19 % aller Patienten mit Magen-Darm-Erkrankungen die Diagnosekriterien eines ARFID erfüllen [19].

Die Wirksamkeit und Sicherheit einer kurzfristigen Low-FODMAP-Diät auf Symptome wie Abdominalschmerzen, Blähungen, Flatulenz, Verstopfung und Diarrhö bei RDS-Patienten wurde in mehreren geblindeten randomisiert-kontrollierten Studien, die einen Vergleich mit einer normalen Ernährung, Ernährung mit hohem FODMAP-Anteil und anderen diätetischen Therapien führten, gezeigt.

Das Ansprechen liegt bei 50–80 % in Bezug auf die klassischen Symptome eines RDS und verbessert die Lebensqualität von RDS-Patienten signifikant. Eine Metanalyse aus dem Jahr 2018 konnte eine Risikoreduktion von 0,69 (95 %-KI 0,54–0,88) für persistierende RDS-Symptome bei Anwendung einer Low-FODMAP-Diät zeigen [20]. Besonders effektiv scheint die Low-FODMAP-Diät jedoch in Bezug auf abdominelle Schmerzen und Blähungen zu sein mit ähnlicher Datenlage bei Verstopfung, Durchfall sowie RDS-D-assoziierter Stuhlinkontinenz [7, 21, 22].

Oft tritt die Wirkung der Low-FODMAP-Diät bereits nach wenigen Tagen ein. Dies ist auf die veränderte Stimulation von Mechanorezeptoren in der Darmwand durch eine verminderte Distension zurückzuführen. Obwohl eine Dosisabhängigkeit in Bezug auf die Symptomentstehung durch FODMAP-Ingestion bei RDS-Patienten besteht, spielt die erhöhte Empfindlichkeit des enterischen Nervensystems im Sinne einer viszeralen Hypersensibilität eine viel zentralere Rolle bei der Symptomentstehung. Dies erklärt jedoch die langfristige Symptomarmut von einem Grossteil (>75 %) von RDS-Patienten nach einer Low-FODMAP-Diät, die geringe Mengen FODMAP wieder in ihre Ernährung integriert haben, nicht [23]. Dies kann durch die fluktuierenden Symptome eines RDS nur zum Teil erklärt werden, vielmehr scheint es, dass ein vollkommener Verzicht auf FODMAP bei RDS-Patienten nicht notwendig ist. Auch hat eine Low-FODMAP-Diät wesentlichen Einfluss auf das Mikrobiom, wobei sich vor allem die Diversität des Mikrobioms unter einer FODMAP-Diät reduziert. Ein gutes Beispiel hierfür ist die Unterdrückung von Bifidobakterien während einer Low-FODMAP-Diät [2, 10, 24]. Es wird vermutet, dass eine Low-FODMAP-Diät durch die beschriebene Veränderung des Mikrobioms die Aktivierbarkeit von Mechanosensoren verändert und so das Mikrobiom nicht nur in der Pathogenese des RDS, sondern auch für die Symptomentstehung eine Rolle spielt [10].

Des Weiteren gibt es innerhalb der RDS-Patienten eine unterschiedliche Sensibilität für die verschiedenen FODMAP-Untergruppen, was in der Wiedereinführungsphase der Low-FODMAP-Diät deutlich wird. Der FODMAP-Gehalt der normalen Nahrung, individuelle Sensibilität von RDS-Patienten in Bezug auf spezielle FODMAP-Gruppen und physiologische Unterschiede innerhalb der FODMAP-Gruppen, die unterschiedliche osmotische Effekte aufweisen, spielen hier eine wichtige Rolle [25].

Trotz der positiven Studienlage und klinischen Erfahrung mit einer Low-FODMAP-Diät für RDS-Patienten gibt es einige Fallstricke, die bei der Interpretation der vorliegenden Studien bedacht werden müssen:

Die meisten Studien weisen nur moderate Patientenzahlen auf, die Vergleichsdiäten sind oft sehr heterogen gestaltet und die geblindete Durchführung von Ernährungsstudien ist oft sehr herausfordernd. So kann der Effekt einer Low-FODMAP-Diät klein ausfallen, wenn die ursprüngliche Ernährungsform bereits wenig FODMAP enthielt.

Zudem ist der Langzeiterfolg und die langfristige Wirkung einer Low-FODMAP-Diät aufgrund der sehr personalisiert durchzuführenden dritten Reinduktionsphase schwer in prospektiv-randomisiert kontrollierten Studien zu erforschen. Es existieren zudem keine standardisierten Protokolle für die Wiedereinführung von FODMAP. Insgesamt haben sich 6 retrospektive Real-life-Studien über eine Zeit von 6–18 Monaten mit der Wiedereinführung von FODMAP bei RDS-Patienten beschäftigt. Bis zu 20 % der Patienten hielten eine strikte Low-FODMAP-Diät bei. Bei bis zu 82 % der untersuchten Patienten konnte die Symptomverbesserung nur bis zu einem gewissen Grad nach der Wiedereinführung von FODMAP beibehalten werden. Nur ca. 30 % der Patienten konnten langfristig eine vollständige Symptomfreiheit auch nach FODMAP-Wiedereinführung erreichen [23, 26].

Im Vergleich mit anderen Therapiemethoden für das RDS, wie der Hypnotherapie und Bewegungstherapie im Sinn von Yoga, schneidet die Low-FODMAP-Diät gleich gut ab [27, 28]. Der Vergleich mit anderen Ernährungstherapien ist schwerer zu führen: So belegten 2 Studien aus Schweden und den USA, dass eine auf den Standardernährungsempfehlungen für RDS basierende Diät (mit allerdings ebenfalls niedrigem FODMAP-Gehalt) einer Low-FODMAP-Therapie nahezu gleichwertig war [29, 30]. Dies weist darauf hin, dass andere Faktoren als nur eine FODMAP-Restriktion bei der RDS-Behandlung eine Rolle spielen könnten.