Anhaltend spannend – das zu kurze Zungenband, Teil 3

Die Schmerzintensität und -dauer sowie die Belastung der Familie haben als Kriterium für die Einschätzung und Wahl der Behandlungsmethoden unserer Meinung nach Vorrang vor anderen Aspekten. Eine Studie untersuchte subjektive Äußerungen von Eltern im Internet zum Thema Frenotomie und fand etwa 90 % positive Kommentare, während etwa 10 % mit dem Ergebnis nicht zufrieden waren und den Prozess als „it’s brutal“ kommentierten [1]. Dies unterstreicht die Bedeutung der Schmerzintensität und -dauer aus Sicht der Eltern.

Manche Laserbehandler:innen verwenden keine Lokalanästhesie, andere verwenden Lokalanästhesie (Xylocain s.c.) [2, S. 67, 3, S. 129]. Gel hat den Nachteil des schlechten Geschmacks und kann Probleme beim anschließenden Stillen verursachen. Da eine tiefe Schnittfrenotomie nur eine Sekunde dauert, wird bei den kleinen Babys keine Lokalanästhesie durchgeführt, weil statt des Schmerzes der Lokalanästhesie gleich die Frenotomie durchgeführt wird und im Mund des Babys nur dieser einzige Vorgang stattfindet. Bei allen Behandlungsmethoden unterstützt Stillen vorher und nachher das Schmerzmanagement.

Die Aussage, dass eine Laserfrenotomie im Vergleich zur Schnittfrenotomie weniger Schmerzen während der Behandlung und danach verursacht, ist sehr häufig zu lesen, sowohl in der Literatur [2, S. 72, 3‐6, S. 176, 7, S. 124] als auch auf Webseiten von Laserbehandler:innen.

Diese Vergleiche sind jedoch auf eine tiefe Schnittfrenotomie ohne Naht beim Baby nicht übertragbar. Eine Schnittfrenotomie ohne Naht – mit einem einzigen Schnitt – ist grundsätzlich etwas anderes als ein Eingriff mit Nähten – der von vorneherein länger dauert und einen anderen Heilungsprozess hat. Außerdem untersuchten diese Studien Erwachsene; die Studienteilnehmer:innen selbst stuften die Schmerzintensität ein. Uns ist keine Studie bekannt, die die Schmerzen bei Babys bei Laserfrenotomie und Schnittfrenotomie ohne Naht vergleicht.

Je nach Methode kommt bei Laserbehandlung zur Durchtrennung eine Erhitzung des Gewebes dazu. Manchmal wird kein Lokalanästhetikum verwendet, die meisten Studien berichten vom Einsatz eines Lokalanästhetikums. Die Applikation eines Lokalanästhetikums verursacht Schmerz (Spritze). Wenn nur ein Gel aufgetragen wird, dürfte das Baby während der Laserfrenotomie trotzdem Schmerz verspüren.

Für die Dauer der Durchtrennung gibt Baxter in seinem Buch 5–10 s bei einem CO₂-Laser an, bei anderen Lasern länger [2, S. 63]. Videos im Internet zeigen eine Trenndauer von 5 s bei einem nichtprominenten Zungenband, einschließlich der anschließenden Dehnung eine Dauer von 10 s [10], bei einem ausgeprägten Zungenband 20 s [11]. Das Baby (und die Eltern) erleben damit bei einer Laserfrenotomie einen länger andauernden Stress bzw. Schmerz als bei der tiefen Schnittfrenotomie, bei gleichzeitiger Durchtrennung von Zungen- und Lippenband entsprechend noch länger.

Beratende berichten subjektiv von größeren Schmerzen bei Laserbehandlung [12, S. 523], was im Widerspruch zu der Aussage steht, dass Schmerzreduktion ein Vorteil der Laserfrenotomie ist. Diese weisen auch auf häufigeres Auftreten von Brust-Aversion nach Laserbehandlung hin [13, S. 99]. Dies sind Erfahrungsberichte. Insgesamt sind genauere Studien dringend erforderlich.

Entscheidend für jede Frenotomie sind die langfristigen Ergebnisse. Das erste Outcome ist, ob das Stillen in den nächsten Monaten erhalten werden kann. Weitere sind Zahnhygiene und -gesundheit, altersgemäßes Essverhalten, Aussprache, habituelle Mundatmung, Atemschwierigkeiten im Schlaf [14] und Zahnstellung im Lauf der nächsten Jahre. Langzeitauswirkungen zu verfolgen ist zeitintensiv und daher finanziell aufwändig. Es gibt nur begrenzt Studien dazu. Die meisten Studien erfassen die Änderungen nur kurzfristig, einige Tage bis 3–4 Wochen nach dem Eingriff [15‐17]. Eine Studie erfasste bei 526 Babys mit Telefoninterviews ohne Kontrollgruppe und retrospektiv, ob sie nach Schnittfrenotomie mit 2, 4, 6 und 12 Monaten ausschließlich oder teilgestillt waren [18], dabei wurden 33 % mit 6 Monaten ausschließlich gestillt. Eine weitere Studie verglich die Auswirkungen nach 4–6 Wochen und später [19].

Wir bemühen uns, die Langzeitauswirkungen so weit möglich zu erfassen und zu dokumentieren. Bei der überwiegenden Mehrzahl der Langzeitverläufe nach Schnittfrenotomie mit Stillberatung ist unserer Erfahrung nach jedoch eine Stabilisierung des Stillens, des Gewichtsverlaufs und eine Reduzierung der Zufütterungsmenge zu beobachten. Bei Frenotomie mit Kurznarkose wurde in den nachfolgenden Beratungen fallweise das Beenden des Stillens beobachtet (Beratungen MGG).

Mit Sicherheit ist nicht nur im Methodenvergleich, sondern auch im Bereich des langfristigen Outcomes weitere Forschung erforderlich.

Bei Schnittfrenotomie werden sowohl keine Blutung als auch einige Tropfen oder selten eine Blutung für einige Minuten beobachtet. Das Bereithalten von blutstillenden Maßnahmen für den extrem seltenen Fall einer länger anhaltenden Blutung ist in einem medizinischen Setting eine Selbstverständlichkeit. Bei Schnittfrenotomie stört eine eventuelle Blutung nicht die Behandlung und die Sicht, da sie noch nicht beim Aufspannen und kurz vor dem Schnitt stattfindet. Eine eventuelle Blutung trägt auch zum Heilungsprozess bei. Einige Fälle von stärkerer Blutung wurden in der Literatur berichtet, allerdings durch nicht entsprechend ausgebildetes ärztliches Personal und in nichtmedizinischen Settings [20].

Die Technik der Laserfrenotomie verhindert eine Blutung während des Eingriffs, was wegen der Sicht als Vorteil genannt wird [2, S. 74], [3, S. 124], [5, 6, S. 175]. Wegen des kontinuierlichen Abtragens des Gewebes ist die freie Sicht nur beim Laser erforderlich. Von Einblutungen während des aktiven Wundmanagements wird berichtet. In der Literatur wird von einem Fall einer 5 Tage nach Laserfrenotomie aufgetretenen Blutung berichtet, die zu einem hypovolämischen Schock und Hospitalisierung führte [21].

Wegen der Risiken warnt ABM (Academy of Breastfeeding Medicine) vor tiefen Schnitten und betont, dass ein tiefer Schnitt besondere Kompetenz erfordert [22, S. 279] und macht keine Aussage zu posterioren zu kurzen Zungenbändern.

Bezüglich Nebenwirkungen zitiert ABM verschiedene Artikel. Varadan gibt Empfehlungen für das Vorgehen, aber keine Literatur zu Fällen mit Komplikationen an [23]. Hale beschreibt bei 100.000 Frenotomien 20 Komplikationen mit 3 Fällen von Blutung ohne nähere Angaben [24]. Es erstaunt, dass in einem Fall die Blutung 24 h gedauert hat (S. 560). Hale zitiert Opara, der von 2 Fällen von Frenotomien von „untrained personnel“ mit einer Rasierklinge, starken Blutungen und stationärem Aufenthalt berichtet [20].

Solche Beispiele sind nicht übertragbar und nicht zu verallgemeinern. Sie bestätigen, dass für Frenotomien ein angemessener medizinischer Rahmen erforderlich ist.

Die Ablehnung der tiefen Schnittfrenotomie durch Empfehlungen von Organisationen könnte dazu führen, dass Familien sich vermehrt der Laserfrenotomie zuwenden.

Etliche Behandler:innen im deutschsprachigen Raum und wir als Autorinnen haben gute Erfahrungen mit tiefen Schnittfrenotomien, mit minimalen Nebenwirkungen und überwiegend guten langfristigen Outcomes [19].

Der Übergang von der Flasche zur Brust, Zufüttern an der Brust mit dem Brusternährungsset und das Steigern der Milchbildung sind sehr herausfordernde Aufgaben in der Begleitung von Familien und erfordern intensive Stillberatung. Stillberatung ist nur durch Hebammen Kassenleistung, Stillberatung durch eine IBCLC mit Erfahrung in diesen speziellen Situationen, ebenso andere Therapien müssen im deutschsprachigen Raum in der Regel privat gezahlt werden.

Die entscheidenden Kriterien für die Wahl der Behandlungsmethode sind die Qualität des Eingriffs, Schmerzen für das Kind, emotionale Belastung für Kind und Eltern sowie langfristiges Outcome. Das Finanzielle ist nicht das vorrangige Kriterium, und die Entscheidung liegt bei den Eltern, wir möchten trotzdem einige Informationen dazu geben.

Die Kosten der Behandlung für die Eltern liegen bei den verschiedenen Methoden in sehr unterschiedlicher Größenordnung. Schnittfrenotomien sind in der Pädiatrie und in der Kinderchirurgie in der Regel eine Kassenleistung. Falls sie privat bezahlt werden müssen, im Ausland oder in der Zahnmedizin, liegen die Kosten zwischen 100 und 150 €. Für Laserfrenotomien wird das Doppelte bis Mehrfache der Kosten einer Schnittfrenotomie verlangt, 300 bis 500 € für die Behandlung des Zungenbandes, 500 bis 1000 € für Zungen- und Lippenband. Auch die Teilnahmegebühren für Fortbildungen für Schnitt- bzw. Laserfrenotomien liegen in den Ausschreibungen im Internet in einer unterschiedlichen Größenordnung, von unter 100 € für die Schnittfrenotomie bis zu mehreren Tausend US-Dollar in den USA für die Laserfrenotomie. Die Investitionskosten für die Hilfsmittel für Schnittfrenotomie sind mit etwa 200 € minimal; Investitionen in Form von Fortbildung, Selbststudium, Hospitieren, sorgfältige Dokumentation und Erfahrungssammlung sind jedoch notwendig. Die Investitionskosten für die Laserfrenotomie in Euro liegen in den 10.000ern, daher entsteht ein Anwendungs- und Amortisationsdruck, was auch die Diagnosestellung eines „behandlungsbedürftigen Lippenbandes“ beeinflussen könnte.

Von Laserbehandler:innen werden in der Regel Logopädie, Physiotherapie, Osteopathie oder Kraniosakraltherapie und manchmal Stillberatung empfohlen. Logopädie und Physiotherapie sind als Kassenleistung möglich, allerdings ist es aufgrund der Budgetierung nicht einfach, ein Rezept zu bekommen.

Wenn eine Familie nun für die Kosten einer Laserfrenotomie und dieser Therapien aufkommen muss, sind das beträchtliche Beträge, die nicht jede Familie zahlen kann. Damit ist die Laserfrenotomie mit den zusätzlichen Therapien finanziell ressourcenstarken Familien vorbehalten.

Für Familien mit begrenzten Ressourcen wird eine Frenotomie, falls sie erforderlich ist, nur in einem niederschwelligen Setting eine Option sein.

Die Versorgungsangebote im deutschsprachigen Raum bewegen sich in einem großen Spannungsbogen. Er reicht von Versorgung des posterioren zu kurzen Zungenbandes mit Gesamtkosten um 1000 € oder mehr und der Forderung von aktivem Wundmanagement bis zu 900 km Fahrt hin und zurück für eine Schnittfrenotomie eines posterioren nichtsichtbaren zu kurzen Zungenbandes. Für viele ist weiterhin eine niederschwellige Behandlung eines posterioren zu kurzen Zungenbandes nicht zugänglich, daher ist es sinnvoll, die niederschwelligen Behandlungsmöglichkeiten zu erweitern.

Werbung für Schnittfrenotomien oder Frenotomien mit Operation findet praktisch nicht statt. Pädiatrische Praxen haben häufig keine Internetseiten und führen vorrangig Schnittfrenotomien durch. Kinderchirurgische Webseiten erwähnen die Frenotomie als selbstverständliche medizinische Leistung, ohne dafür zu werben.

Zahnarztpraxen haben oft ausführliche Internetseiten, auf denen mit Vorteilen der Laserfrenotomie für diese Behandlungsmethode geworben wird, auch wenn keine Studie die Überlegenheit der Laserfrenotomie belegt [22, 25]. Dabei wird die ambulante Laserfrenotomie häufig mit der Frenotomie mit Naht unter Vollnarkose im OP verglichen, nicht mit der ambulanten Schnittfrenotomie ohne Naht.

Schnittfrenotomien werden meist von Pädiater:innen, Kinderchirurg:innen, HNO-Ärzt:innen, Laserfrenotomien meist von Zahnmediziner:innen durchgeführt. Aus der Literatur ist bekannt, dass Ghaheri zuerst Schnittfrenotomien durchgeführt hat und anschließend zu Behandlung mit dem CO₂-Laser übergegangen ist [26, S. 1223]. Uns sind 3 Zahnmediziner:innen im deutschsprachigen Raum bekannt, die von Schnitt- zu Laserfrenotomie gewechselt haben, jedoch kein Arzt, keine Ärztin einer anderen Fachrichtung.

Khan vergleicht die Evidenz der drei am häufigsten angewandten Methoden für Frenotomie [25] und kommt zum Schluss, dass es keine Evidenz gibt, dass eine Technik besser als eine andere ist. Die Artikel zur Evidenz der Schnittfrenotomie seien von höherer wissenschaftlicher Qualität. In Tab. 1 sind einige wichtige Ergebnisse aus dieser Studie zusammengestellt und weitere aus anderen Quellen hinzugefügt.

Eine Studie verglich bei 187 Neugeborenen Frenotomien im Zimmer von Mutter und Baby mit Frenotomien im OP [26] bzgl. der Rate des ausschließlichen Stillens, Gewicht, Zufriedenheit und Dauer des Krankenhausaufenthalts und kam zu dem Schluss, dass der niederschwellige Eingriff bzgl. Gewichtsentwicklung und mütterlicher Zufriedenheit günstiger ist. Dieselbe grundsätzliche Frage stellt sich beim Vergleich der niederschwelligen Schnittfrenotomie mit der wesentlich höherschwelligen Laserfrenotomie: Kann die Frenotomie ein niederschwelliger, einfacher Eingriff bleiben, um das Stillen zu unterstützen, oder ist sie aus der Sicht der Eltern eine aufwändige Prozedur?

Die Academy of Breastfeeding Medicine (ABM) unterstützt in ihrem „Position Statement on Ankyloglossia in Breastfeeding Dyads“ die Behandlung des „klassischen Zungenbandes“ und stellt fest, dass es keine Studien zur Wahl des Instruments gibt und dass die Schnittfrenotomie wegen ihrer langen klinischen Geschichte der „Goldstandard“ bleibt.

Problematisch bei jeder Behandlungsmethode ist es, wenn Stillberatung nicht eingebunden und von dem/der Behandelnden nicht ausdrücklich empfohlen wird, oder bei nichtgestillten Kindern keine Begleitung erfolgt.

Weitere Aspekte für die Unterschiede zwischen den Methoden bzgl. gesundheitlicher Risiken, thermischer Belastung und Umweltbelastung können in diesem Artikel nicht besprochen werden.

Das Lippenband wird im Zusammenhang mit dem zu kurzen Zungenband immer wieder diskutiert. Die Literatur beschreibt, dass die Prävalenz des einfachen Lippenbandes von den Milchzähnen bis zu den bleibenden Zähnen zunahm, während die Prävalenz des langfristig in der Funktion einschränkenden Lippenbandes mit zunehmendem Alter abnahm [27]. Weitere Studien bestätigen dies [28‐31]. Ein Video einer Echtzeit-MRT beim Sprechen zeigt, dass die Lippenbewegungen minimal und in erster Linie Auf- und Zubewegungen sind [32].

Wichtig also ist die Funktion – kann die Lippe nach oben bewegt werden und passiv aufgestülpt werden? Daraus ergibt sich eine sehr zurückhaltende Indikation für die Durchtrennung des Lippenbandes, und sie beschränkt sich auf extreme Fälle, in denen das Lippenband die Oberlippe im Ruhezustand nach innen zieht oder das Lippenband um die Kieferleiste nach innen reicht. Manchmal wird genannt, dass die Oberlippe passiv die Nasenlöcher verschließen müsste. Dafür gibt es keine Evidenz.

Babys mit zu kurzem Zungenband stülpen manchmal kompensatorisch die Oberlippe beim Stillen ein, bzw. entwickeln einen hohen Oberlippentonus, weil sie die Lippe zum Stillen einsetzen – daher könnte der Eindruck entstehen, dass das Lippenband ebenfalls ein Problem ist. Die Erfahrung zeigt, dass das Lippenband nach Behandlung des zu kurzen Zungenbandes und Wegfallen der Kompensationsmechanismen kein Thema mehr ist.

In der Literatur gibt es keine Evidenz für die Notwendigkeit einer routinemäßigen Durchtrennung von Lippenbändern bei Babys mit Stillschwierigkeiten [33, 34]. Es wurde keine Korrelation zwischen dem Grad des Lippenbandes und dem angenehmen Gefühl beim Stillen, den Schmerzskalen und der Beurteilung des Andockens festgestellt [35]. Zur Durchtrennung von Lippenbändern gibt es keine randomisierte kontrollierte Studie.

Für die Stillbegleitung ist es bedeutsam, dass das Baby bei einer zusätzlichen Lippenbanddurchtrennung zwei Wunden hat; dies beeinträchtigt das Üben des Saugens an der Brust und ist für die Nachbehandlung eine größere Belastung.

Die Beobachtung, die auch in der Literatur bestätigt wird [26, 36], ist, dass Laserbehandler:innen viel öfter eine Durchtrennung des Lippenbandes empfehlen und durchführen als Schnittbehandler:innen. Das ABM ist gegen Behandlung von Lippenbändern oder Wangenbändern [22, S. 280]. Dies entspricht der Erfahrung von vielen Schnittbehandler:innen im deutschsprachigen Raum.

Die Empfehlungen für die Nachbehandlung nach Frenotomie sind sehr unterschiedlich. Manchmal wird nur Stillen und sonst überhaupt keine Nachbehandlung empfohlen, vor allem nach Schnittfrenotomie eines anterioren zu kurzen Zungenbandes. Andere empfehlen Zungenübungen oder aktives Wundmanagement.

Die Schnittfrenotomie ohne Naht führt zu einer Schnittwunde in Mundschleimhaut, Faszie und Bindegewebe, nicht im Genioglossus. Das Gewebe wird allein durch den Schnitt beeinflusst. Die langjährige Erfahrung zeigt eine rasche Heilung ohne Narbenbildung. Nach dem Verheilen ist das Gewebe weich und flexibel.

Die Laserfrenotomie erzeugt eine andere Art von Wunde mit sekundärer Wundheilung, das heißt zuerst Heilung von verletztem Gewebe (Hitze) [3, S. 133]. Ein Tierversuch zeigte eine schnellere Wundheilung nach Schnitt als nach Laser, allerdings bei allen Techniken mit Wundverschluss durch Naht [37]. Eine Studie zum Vergleich der Wundheilung in der Mundschleimhaut nach Schnitt ohne Naht im Vergleich zu Laser haben wir nicht gefunden.

Die Aussage, dass nach einer Laserfrenotomie ein aktives Wundmanagement und Dehnen der Wunde zwingend erforderlich ist, ist sehr häufig zu lesen [3, S. 135, 140, 5, 26, 36] Vereinzelt wird diese Aussage auch für Schnittfrenotomien getroffen. Dieses Vorgehen dürfte um 2010 aufgekommen sein, weil O’Callahan in der Diskussion [38, S. 831] erwähnt, dass in den letzten 11 Monaten der 4,5-jährigen Studie die Empfehlung eingeführt wurde, die ersten 5 Tage nach Schnittfrenotomie von den meist posterioren zu kurzen Zungenbändern nach jedem Stillen die Zunge anzuheben und den Finger quer unter der Zunge hindurchzuführen. Dies habe die Notwendigkeit einer zweiten Frenotomie deutlich gesenkt, ohne Angabe von Zahlen. Mit dieser Studie begründet Ghaheri die mehrwöchige Notwendigkeit eines aktiven Wundmanagements nach Laserfrenotomie [3, S. 140], auch wenn O’Callahan Schnittfrenotomien untersuchte und nur wenige Tage Zungenübungen empfahl.

Als Grund für das aktive Wundmanagement wird bei Baxter [2, S. 69] genannt, zu verhindern, dass die getrennten Bereiche bei der Heilung wieder zusammenwachsen, was „reattachment“ genannt wird. Es gibt bisher keine Studie, die das Outcome mit und ohne aktives Wundmanagement untersucht [22, S. 280, 39].

Viele Eltern berichten, dass Babys beim aktiven Wundmanagement weinen, und es ist anzunehmen, dass sie zumindest zeitweise Schmerzen empfinden. Das Tagebuch einer Erwachsenen nach Laserfrenotomie beschreibt, dass sie nach 3 Wochen beim aktiven Wundmanagement das erste Mal schmerzfrei war und nach 6 Wochen keinerlei unangenehmes Gefühl mehr hatte [3, S. 259]. Dies ist nicht direkt auf Babys übertragbar.

Wenn das aktive Wundmanagement als unverzichtbar verordnet wird, wird die Verantwortung auf die Eltern übertragen, wenn das Ergebnis nicht gut ist, obwohl vielleicht die ursprüngliche Anatomie entscheidend für das Outcome war. Das kann leicht eventuelle Schuldgefühle bei den Eltern verstärken. Ein weiteres Risiko bei dem aktiven Wundmanagement ist längerer Stillstreik – eine orale Aversion [1, S. 69].

Eine der Autorinnen hatte Beratungsanfragen nach Laserfrenotomien und beobachtete Abstillen oder Fortsetzung von Flaschenfütterung mit Muttermilch, insbesondere schien dabei der Stress durch das langfristige aktive Wundmanagement eine Rolle zu spielen. Das sind einzelne Beobachtungen mit eingeschränkter Aussagekraft, und eine Fortsetzung von Flaschenfütterung mit Muttermilch kommt – zwar selten – auch nach Schnittfrenotomie vor.

Der Eindruck entsteht, dass das aktive Wundmanagement eine sehr große emotionale Anforderung für die Mutter ist, das Kind immer wieder an unangenehme Erfahrungen im Mund erinnert wird und bei der Mutter die Kraft ausgeht, die Rückkehr zum Stillen anzugehen, auch bei 100 % gepumpter Muttermilch. Eine belastende Wirkung auf die Mutter-Kind-Beziehung kann vorkommen, auch wenn manche mit dem aktiven Wundmanagement zurechtkommen.

Da sich Eltern im Internet informieren und nicht zwischen den Behandlungsmethoden unterscheiden, kam es auch bei Schnittfrenotomie vor, dass eine Mutter besorgt war, eine zweite Frenotomie würde notwendig werden, weil sie die Übungen nicht gut genug gemacht hat. Dies ist eine schwierige Entwicklung und schwächt die Mütter in ihrer Rolle.

Zusätzlich kommen die bei Lasertherapie dringend empfohlenen oder geforderten Therapien wie Osteopathie, Logopädie usw. dazu, die weitere Termine und Kosten bedeuten. Die Grenze der Machbarkeit kann bei Familien z. B. mit mehreren Kindern leicht erreicht werden.