Wenn der Magen „nicht mehr richtig schafft“

Epidemiologische Studien über Gastroparese-Patienten berichten, dass bis zu 90 % von ihnen die Rom-III-Kriterien für FD erfüllen [1]. Diese Störfaktoren in Verbindung mit der Notwendigkeit einer objektiven Messung der verzögerten Entleerung für die Diagnose einer Gastroparese haben bisher eine angemessene Bewertung der globalen Prävalenz und Inzidenz verhindert. In Bevölkerungsgruppen mit Diabetes berichten 5–12 % der Patienten über Gastroparese-ähnliche Symptome [2]. Die Prävalenz der Gastroparese (ausserhalb des Diabetes mellitus) liegt je nach untersuchter Kohorte bei 0,9–2,7 % [3, 4], wobei 2‑ bis 3‑mal mehr Frauen als Männer betroffen sind. Daten für die Schweiz sind uns keine bekannt, wären aber damit etwa 75.000–230.000 in der Schweiz lebende Menschen betroffen. Die niedrige gemeldete Prävalenz spiegelt möglicherweise teilweise das begrenzte Bewusstsein oder die begrenzten diagnostischen Ressourcen wider. Tatsächlich ist die Wahrscheinlichkeit, dass Patienten, die sich mit Gastroparese-ähnlichen Symptomen vorstellen, sich einer Diagnostik mit Magenentleerungsevaluation unterziehen, gering [5]. Andererseits scheinen Gastroparese-bedingte Krankenhausaufenthalte und gesundheitsbezogene Kosten anzusteigen [6].

Die normale Magenentleerung hängt in Ablauf und Kinetik im Wesentlichen von Konsistenz und Kaloriengehalt der eingenommenen Nahrung ab (Abb. 1). Je flüssiger und kalorienärmer, desto schneller die Entleerung. Dagegen bedürfen vor allem sehr fetthaltige und/oder ballaststoffreiche solide Mahlzeiten einer längeren Magenentleerungszeit. In der Anfangsphase (sog. Lag-Phase) entleert sich zunächst keine feste Nahrung aus dem Magen, da diese auf eine Partikelgrösse von weniger als 2–3 mm verrieben/zerkleinert wird. Danach wird feste Nahrung relativ linear im Verhältnis zur Zeit aus dem Magen entleert, wobei die Geschwindigkeit abhängig ist vom Nährstoffgehalt und Osmolalität.

Die bioelektrische Aktivität des sog. Schrittmachers ist von entscheidender Bedeutung für eine normale Magenperistaltik. Ihre Hauptbestandteile sind die interstitiellen Cajal-Zellen (ICC) und fibroblastenähnliche Zellen, welche die afferente und efferente Signalübertragung vom Magen zu den glatten Muskelfasern modulieren und den Magen mit einem elektrischen Netz versorgen, das für die Erzeugung, Ausbreitung und Koordination der Magenmuskeltätigkeit verantwortlich ist [8]. Die vagalen Projektionen des Magens sind wichtig, um die Entspannung des Fundus und die Kontraktion des Antrums als Reaktion auf die Nahrungsaufnahme zu steuern. Die im Hirnstamm gelegenen Vaguskerne werden durch sensorische Eingänge und absteigende Projektionen aus höheren Gehirnzentren beeinflusst und ermöglichen die Integration von Reizen wie Geschmack, Geruch und Sehkraft. Es ist wichtig zu beachten, dass die neuromuskuläre Aktivität des Magens nur eine der Komponenten einer integrierten Verdauungsreaktion ist. Neben der Sekretion von Elektrolyten (HCO3−, K+, Cl−) sezerniert der Magen auch appetitregulierende Hormone wie Ghrelin und Leptin, die Verdauungsenzyme Pepsinogen und Lipase sowie eine breite Palette endokriner und parakriner Faktoren.

Während der Nahrungsaufnahme trägt die durch den Vagusnerv vermittelte Entspannung des Fundus dazu bei, den einströmenden Inhalt zu akkommodieren, ohne den intraluminalen Druck des Fundus zu erhöhen. Dies wird auch als rezeptive Relaxation bezeichnet, was zum Beispiel auch die rasche Aufnahme von bis 0,5−1,0 l Flüssigkeit ohne Beschwerden ermöglicht. Steigt jedoch in dieser Phase der gastrale Druck, so kann dies mit Sättigungsgefühl und Völlegefühl im Bauch einhergehen. Nach dieser Akkommodationsphase wird der Speisebrei durch Fundus/Korpuskontraktionen nach distal geschoben. Koordinierte antrokorporale Kontraktionen in Verbindung mit der Magensekretion helfen, den Inhalt in kleinere Partikel zu zerkleinern. Sobald die Nahrungspartikel auf einen Durchmesser von weniger als 2 mm zerkleinert sind, können sie in Verbindung mit der Entspannung des Pylorus und antrale Kontraktionen transpylorisch ins Duodenum fliessen. Um eine angemessene Verdauung durch die Gallensäuren und die Enzyme der Bauchspeicheldrüse zu ermöglichen, transportiert der Magen den Inhalt mit konstanter Geschwindigkeit in den Zwölffingerdarm. Dies wird von mehreren Faktoren beeinflusst, von denen einige mit der Ernährung zusammenhängen. So verlangsamt die luminale Wahrnehmung von Nährstoffen im Magen und Zwölffingerdarm die Entleerungsrate, indem sie die vagale und neuroendokrine (GLP‑1, CCK, PYY) Signalgebung verändert. Dies trägt zusätzlich dazu bei, dass Nahrungsmittel mit einem höheren Gehalt an unverdaulichen Ballaststoffen oder Fett und einem größeren Volumen physiologisch mehr Zeit für die transpylorische Entleerung benötigen.

Die Kardinalsymptome der Gastroparese sind Übelkeit und Erbrechen. In der Tat weisen ca. 95 % der Patient/innen bei Gastroparese eine Übelkeit auf, jedoch ist dies nur bei 30 % Auslöser für eine weiterführende Abklärung. Frühes Sättigungsgefühl, (postprandial betontes) Völlegefühl, Schmerzen im Oberbauch und Blähungen sind weitere häufige Symptome, welche aber auch im Rahmen einer FD vorkommen können. Ferner berichten ca. 25 % der Patienten über typische Refluxbeschwerden sowie mehr als die Hälfte der Patienten über Obstipation als Ausdruck einer generalisierten Dysmotilität. Die Gastroparese weist auch eine hohe Assoziation mit Depression und/oder Angststörungen auf, welche bei bis zu 40 % der Fälle bei entsprechender Evaluation nachweisbar sind. Die durch Nahrungsaufnahme ausgelösten Beschwerden führen oft zum verfrühten Beendigen der Nahrungsaufnahme und/oder zu einer Vermeidungshaltung und damit erhöhtem Risiko der Malnutrition. So ist es insgesamt nicht überraschend, dass die Gastroparese zu einer deutlichen Beeinträchtigung der Lebensqualität führt. Wichtig zu betonen ist, dass auch wenn eine pathologische Magenentleerung objektiviert wird und Symptome vorliegen, die Korrelation häufig schwach oder komplett fehlend und auch nicht prädiktiv für die zu erwartenden Behandlungserfolge ist [10, 11]. Mit anderen Worten, auch eine therapeutisch erzielte Beschleunigung der Magenentleerung bedeutet leider nicht automatisch eine Verbesserung der Beschwerden und vice versa. Dies liegt vermutlich daran, dass eben Symptome bei verzögerter Magenentleerung auch durch gestörte Magen/Fundus-Akkomodation, Hypersensitivität auf Magendehnung und/oder unkoordiniert intensive Motoraktivität (gastral oder auch im proximalen Dünndarm; [12]) entstehen können.

Mit einer eingehenden Anamnese sollten zunächst die Kardinalsymptome charakterisiert und erfasst werden. Als Tool zur Erfassung und Quantifizierung Gastroparese-assoziierter Beschwerden wurde der Gastroparese-Cardinal-Symptom-Index (GCSI; Abb. 3) entwickelt und validiert. Der GCSI erfasst die drei Leitsymptome Übelkeit/Erbrechen, postprandiales Völlegefühl und Blähungen, wobei entweder die erzielte Gesamtpunktzahl oder der Mittelwert der drei Subscores verwendet wird. Der GCSI ist Teil des grösseren sog. PAGI-SYM-Fragebogens (Patient Assessment of Upper Gastrointestinal Symptom Severity Index), welcher dann auch zusätzlich Reflux- und Dyspepsiebeschwerden näher charakterisiert. Allerdings scheint weder der GCSI-Gesamt-Score noch einzelne Subscores oder deren Mittelwert diagnostisch prädiktiv für das Bestehen einer verzögerten Magenentleerung zu sein [13]. Dennoch können diese Fragebögen helfen, Leitsymptome standardisiert abzufragen, einzuordnen und insbesondere auch unter Therapie im Verlauf zu beurteilen. Zu diesem Zweck wurde auch ein GCSI-Tagebuch mit täglicher Evaluation entwickelt, was der täglichen Symptomvariabilität Rechnung trägt und sich als nützlich erwiesen hat, das Therapieansprechen in Studien zu monitorisieren. Ferner sollte die Anamnese eruieren, ob Hinweise auf Erkrankungen mit erhöhtem Risiko für eine Gastroparese (Tab. 1) vorliegen. Schliesslich ist eine komplette Medikamenten-Anamnese mit Frage nach möglichen pharmakologischen Einflussfaktoren (Tab. 2) unabdingbar. Die Indikation zu einer Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) und bildgebender Diagnostik ist abhängig vom Schweregrad und zeitlichen Verlauf der Beschwerden, dem Patientenalter und Alarmsymptomen (wie z. B. Gewichtsverlust).

Die Diagnose einer Gastroparese beruht auf dem Nachweis einer signifikant verzögerten Magenentleerung ohne endoskopisch nachweisbare Obstruktion. Viele Patienten mit nachgewiesener Gastroparese erfüllen allerdings auch die diagnostischen Kriterien einer funktionellen Dyspepsie vom Typ des postprandialen Distresssyndroms. Zusätzlich besteht auch im Langzeitverlauf eine Überlappung: Eine Studie von 944 Patienten mit vergleichbarer Symptomatik zeigte, dass bei einer Wiederholung der Magenentleerungsszintigraphie nach 48 Wochen in 37 % der Patienten mit initialer Diagnose einer funktionellen Dyspepsie eine Gastroparese festzustellen war. Umgekehrt ergab die Zweituntersuchung bei 42 % der Patienten mit Erstdiagnose einer Gastroparese eine normale Magenentleerung und demnach eine Klassifikation als funktionelle Dyspepsie [15]. Als Konsequenz wurde daher vorgeschlagen, diese Krankheitsbilder unter dem Überbegriff „Neuromuskuläre Erkrankungen des Magens“ zu vereinen.

Die szintigraphische Untersuchung der Entleerung einer festen Testmahlzeit aus dem Magen gilt als Goldstandard zum Nachweis einer Gastroparese. Dazu wird eine 99-m-Technetium-markierte, standardisierte Testmahlzeit, verwendet, die aus einem Omelett aus 2 Eiern (ohne Eigelb) und 2 Scheiben Weissbrot mit Erdbeermarmelade besteht. Optional kann 10 g Butter (ca. 70 kcal) oder auch die beiden Eier mit Eigelb (je ca. 20 g = ca. 120 kcal) dazu gegeben werden, um den Nährwert zu erhöhen. Eine Erhöhung des Fettanteils führt auch zu einer häufigeren Auslösung von Symptomen im Testverlauf. Medikamente, die die Magenentleerung beeinflussen, sollten nach Möglichkeit 2 Tage zuvor pausiert werden (Tab. 2). Gamma-Kamera-Aufnahmen des Magens und der angrenzenden Dünndarmregion werden in der Nuklearmedizin unmittelbar nach Aufnahme der Mahlzeit und dann nach 1, 2, 3 und 4 h gemacht [16]. Die Normwerte sind in Tab. 3 aufgeführt. Eine Metaanalyse von 92 Studien konnte zeigen, dass bei Patienten mit Symptomen im oberen Gastrointestinaltrakt bei optimaler Testmethodik (feste Mahlzeit und mindestens 3 h Datenerfassung) signifikante Assoziationen zwischen Magenentleerungszeit und Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen sowie frühem Sättigungs‑/Völlegefühl bestehen [1]. Die Zusammensetzung der Testmahlzeit schliesst die Anwendung bei Patienten mit Hühnereiweissallergie oder Glutenunverträglichkeit aus. Als Ausweg kommt eine szintigraphische Untersuchung mit der flüssigen Nottingham-Testmahlzeit in Frage. Diese besteht aus 200 ml einer hochkalorischen Trinknahrung (Fortimel Vanille®, Nutricia, Frankfurt Deutschland) plus 200 ml Wasser und wird mit 5 mBq 99 m-TC-DTPA markiert [17]. Der Nährwert, Fett- und Proteingehalt ist in etwa vergleichbar mit der oben beschriebenen, mit 10 g Butter ergänzten soliden Testmahlzeit. Auch die Untersuchung der Entleerung von klarer Flüssigkeit aus dem Magen kann bei Patienten mit hohem klinischem Verdacht auf Gastroparese und negativem Befund einer Untersuchung mit fester Testmahlzeit einen diagnostischen Zugewinn bringen. In einer Studie von 101 Patienten mit Symptomen, die suggestiv für eine Gastroparese waren, fand sich bei 32 % der Patienten mit normaler Entleerung einer festen Testmahlzeit szintigraphisch ein verzögerter Abstrom des mit 111In-DTPA-markierten Wassers aus dem Magen. Entsprechende Normwerte wurden dazu anhand von 30 gesunden Probanden bestimmt ([18]; Tab. 3).

Nachteile der Szintigraphie sind die Strahlenbelastung und die eingeschränkte Verfügbarkeit. Eine Alternative sind ¹³C-Atemtests zur Bestimmung der Magenentleerungs-Halbwertszeit. Dazu wird morgens auf nüchternen Magen eine mit einer bekannten Menge ¹³C markierte Testmahlzeit verabreicht. Als Trägersubstanz für dieses stabile Kohlenstoff-Isotop wird bei festen Testmahlzeiten die mittelkettige Fettsäure Oktansäure oder die essbare Blaugrünalge Spirulina platensis verwendet. Zur Untersuchung der Flüssigkeitsentleerung aus dem Magen kann ¹³C-Acetat eingesetzt werden. Nach der Entleerung aus dem Magen werden Acetat oder Oktansäure direkt, Spirulina erst nach Verdauung absorbiert, in der Leber metabolisiert und der Marker letztendlich als ¹³CO₂ abgeatmet. Die Halbwertszeit der Magenentleerung kann aus der infrarot- oder massenspektrometrisch bestimmten ¹³C-Exkretion seriell abgenommener Ausatemluftproben errechnet werden. Die Atemproben sollten bei fester Testmahlzeit alle 15 min über 4 h, bei Flüssigkeit alle 5–10 min über 2 h genommen werden [19]. Die Verzögerung durch die Prozesse zwischen dem Verlassen des Magens und der Exkretion des Markers kann rechnerisch kompensiert werden. Damit ist eine sehr gute Übereinstimmung („concordance correlation coefficient“ bis 0.96) mit einer simultan durchgeführten Szintigraphie erreichbar [20]. Da der ¹³C Atemtest keine Strahlenbelastung mit sich bringt, ist er auch bei Kindern und Jugendlichen bedenkenlos anwendbar. Die intraindividuelle Reproduzierbarkeit der Testergebnisse erlaubt es, den Effekt einer Medikation oder therapeutischen Intervention auf die Magenentleerung im Rahmen von Studien oder zur klinischen Verlaufskontrolle darzustellen [21]. Nachteilig ist, dass die Testmahlzeit beim Oktansäure-Atemtest nicht standardisiert ist und damit die Testergebnisse zwischen verschiedenen Labors nicht vergleichbar sind. Das Testprotokoll für den Spirulina-Atemtest ist standardisiert und validiert, der Testkit ist aber derzeit in Europa nicht auf dem Markt.

Wie oben beschrieben, spielt der Pylorus und insbesondere seine Relaxations- und Dehnungsfähigkeit eine grosse Rolle bei der Regulation der Magenentleerung. Eine Messung der Dehnbarkeit des Pylorus ist mittels Impedanzplanimetrie (EndoFLIP®) möglich. Dazu wird ein Messballon („functional lumen imaging probe“, FLIP) unter endoskopischer oder radiologischer Kontrolle transpylorisch positioniert. Über den integrierten Katheter wird der Ballon über eine Motorspritze schrittweise mit einer Elektrolytlösung befüllt. Impedanzelektroden und ein Drucksensor im Inneren des Ballons ermöglichen eine Echtzeitdarstellung von Ballonquerschnittsflächen bzw. der Durchmesser über 8 cm Länge sowie des Distensibilitätsindexes (DI), der sich aus der Querschnittsfläche an der engsten Stelle/Balloninnendruck errechnet. Der Einfluss von Anästhesie oder Sedation auf die Messergebnisse ist noch nicht abschliessend geklärt. Mehrere Studien beziehen sich auf einen DI von 10 mm²/mm Hg bei 40 ml Ballonfüllungsvolumen als unteren Grenzwert der Pylorusdistensibilität, der bei gesunden Probanden ermittelt wurde [22]. Eine verminderte Dehnbarkeit des Pylorus wurde bei 38 bis 54 % der Patienten mit diabetischer und idiopathischer Gastroparese beschrieben und korrelierte mit Symptomen wie früher Sattheit, Völlegefühl und Übelkeit [22, 23].

Zur Erfassung der myoelektrischen Aktivität des Magens kann neuerdings unter Studienbedingungen das „body surface gastric mapping“ (BSGM) eingesetzt werden. Dabei handelt es sich um eine Weiterentwicklung des Elektrogastrogramms (EGG), das durch eine höhere Anzahl von Elektroden an der Körperoberfläche sowie den Einsatz von Signalverstärkung und Filtertechniken eine bessere Signalqualität ergibt als das konventionelle EGG (das sich nie in der klinischen Routine etablieren konnte). Beim BSGM wird ein dehnbares Pflaster mit 64 über eine Fläche von 196 cm² verteilten Oberflächenelektroden über die Magenregion geklebt, das mit einem tragbaren Datenrekorder (Alimetry®) verbunden ist. Bei der Untersuchung wird die gastrische elektrische Aktivität 30 min nüchtern und nach Verabreichung einer standardisierten Testmahlzeit über 4 h postprandial aufgezeichnet. Als Normwerte der rhythmischen elektrischen Aktivität des Magens wurden bei 110 Probanden 3,0 (2,6–3,3) Zyklen/Minute und ein Amplitudenverhältnis postprandial/nüchtern von 1,85 (≥ 1,08) ermittelt [24]. In einer Vergleichsstudie von 43 Patienten mit Gastroparese bzw. Symptomen von Übelkeit und Erbrechen („nausea and vomiting syndrome“, NVS) mit 43 gesunden Probanden zeigte sich bei NVS-Patienten eine beeinträchtigte Reaktion auf die Testmahlzeit mit im Vergleich zur Kontrollgruppe reduzierten Amplituden (Median: 23,3 vs. 38,0 mV; p < 0,001), eine geringere Amplitudensteigerung postprandial (1,1 vs. 1,6; p = 0,02) und eine geringere Frequenzstabilität (p < 0,001). Ein deutlich abnormes BSGM zeigten 31 % der Patienten, wobei Biomarker mit Symptomen korrelierten (Übelkeit, Schmerzen, übermäßiges Völlegefühl, frühes Sättigungsgefühl und Blähungen; alle r > 0,35, p < 0,05; [25]). Das BSGM erscheint daher als vielversprechendes Instrument zur Charakterisierung von Störungen der elektrischen Aktivität des Magens, die möglicherweise ursächlich für die Entstehung von Symptomen im Zusammenhang mit und auch unabhängig von einer verzögerten Magenentleerung sind. Sobald eine Zulassung in der Schweiz vorliegt, ist anzunehmen, dass hierdurch eine verbesserte Diagnostik bei Magenentleerungsstörungen erzielbar ist, da die myoelektrische gastrale Aktivität bis dato nicht erfasst werden kann.

Ziel der Behandlung sind die Gewährleistung einer kalorisch ausreichenden Ernährung, die Linderung der Symptome mit idealerweise Beschwerdefreiheit sowie die Verbesserung der Magenentleerung [26, 27]. Vorab sollte die Beseitigung einer iatrogenen Gastroparese angestrebt werden, d. h. insbesondere medikamentöse Auslöser gesucht (Tab. 2) und auf weniger motilitätshemmende Präparate umgestellt werden. Die Therapie der Gastroparese ist stets multimodal und beinhaltet die nutritive Beurteilung und Ernährungsmassnahmen, Medikamente (Prokinetika, Antiemetika, Protonenpumpenhemmer) und in refraktären Fällen invasive Prozeduren (Pylorusinterventionen, Magenschrittmacher oder chirurgisch-operative Verfahren). Ferner ist es bei diabetischer Gastroparese wichtig, auf eine gute Einstellung des Blutzuckers zu achten, da die Hyperglykämie per se die Magenentleerung hemmt und auch die Wirksamkeit von Prokinetika mindert. So führt eine optimierte, via interstitielles Glukosemonitoring adaptierte kontinuierliche Insulininfusion, bei Patienten mit diabetischer Gastroparese nicht nur zu einer besseren Glukose-Homöostase, sondern auch zu einer Verbesserung des GCSI-Total-Score, wie auch eines jeden einzelnen Subscores und der Lebensqualität [28].

Verfahren, welche in Hinblick auf ihren möglichen Benefit zur Verbesserung einer Pylorusdysfunktion untersucht wurden, sind die Botulinustoxin-Injektion, Ballondilatation und Pyloromyotomie [39]. Zwei randomisierte Studien belegen den fehlenden Benefit einer Botulinustoxin-Injektion in den Pylorus, daher wird dies daher nicht zur routinemässigen Behandlung bei Gastroparese empfohlen [26, 27]. Zur Ballondilatation liegen leider keine randomisierten Studien vor. In Fallserien von Patienten mit refraktärer Gastroparese erzielte das Verfahren jedoch eine Linderung der Beschwerden in bis zu 50 % der Patienten nach 2 Monaten und Erhalt dieses Benefit nach 2 Jahren in einem Drittel der Fälle [40, 41]. Die Zürcher Arbeitsgruppe hat erst kürzlich ihre Daten zur EsoFlip-basierten Dilatation des Pylorus auf bis zu 30 mm vorgestellt [42]. In dieser Fallserie berichteten 57 % der befragten Patienten mit verfügbarer Evaluation nach 4 Monaten von einer Symptomverbesserung [42]. Insgesamt ist, wenn verfügbar, diese kontrollierte Art der Dilatation einer pneumatischen Dilatation vorzuziehen, und es kann, da meist an entsprechenden Zentren verfügbar, eine Messung der pylorischen Dehnbarkeit mit dem EndoFLIP-System vor und unmittelbar nach Dilatation erfolgen. In der Tat, scheint eine durch Dilatation erzielte Verbesserung der Dehnbarkeit mit dem klinischen Ansprechen zu korrelieren [42]. Dagegen existieren kontroverse Daten darüber, inwiefern die vorbestehende Dehnbarkeit/Steifigkeit des Pylorus das Ansprechen auf eine Pylorus-Intervention per se vorhersagen lässt.

Die chirurgische Pyloroplastik wird seit Anfang des letzten Jahrhunderts durchgeführt, der Standard heutzutage ist minimal-invasiv. Die Heineke-Mikulicz-Technik (mit Durchtrennung der longitudinalen wie auch zirkulären Muskelschicht) reduziert Symptom-Scores 3 Monate post interventionem signifikant [43]. In Kombination mit weiteren Massnahmen, wie zum Beispiel einer Fundoplicatio, hat die chirurgische Pyloromyotomie Erfolgsraten um 80 %, als alleiniges Verfahren um 75 % [44]. Das endoskopische Verfahren der gastralen peroralen endoskopischen Myotomie (G-POEM; Abb. 5) zeichnet sich im Vergleich zur laparoskopischen Variante durch eine historisch kürzere Krankenhausaufenthaltsdauer und ein günstigeres Komplikationsrisiko [45] aus. Eine Vielzahl an Fallserien suggerierte den möglichen erzielbaren Benefit mit verbesserter Magenentleerung, klinischem Ansprechen mit Reduktion des GCSI und verminderter Rate an antiemetischer Medikation wie auch Gastroparese-assoziierter Hospitalisationen [40]. Den hochqualitativen Beweis der Effektivität einer G‑POEM zur Behandlung der schwergradigen refraktären Gastroparese erbrachte jedoch die von Martinek et al. durchgeführte randomisierte Sham-kontrollierte Studie [46]. Hierbei erbrachte lediglich die G‑POEM, nicht aber der Sham-Eingriff eine signifikante Beschleunigung der Magenentleerung und führte bei 71 % der behandelten Patienten zu einer Symptomverbesserung (definiert als Abnahme des GCSI um mindestens 50 % vom Ausgangswert 6 Monate nach Eingriff) im Vergleich zu lediglich 22 % in der Kontrollgruppe. Auch bei längerer Nachbeobachtung von 12 Monaten zeigt eine multizentrische prospektive Untersuchung, dass die G‑POEM bei bis zu 56 % der Patienten eine verbesserte Symptomkontrolle erzielt [47]. Leider ist trotz dieser optimistischen Publikationen doch eine beträchtliche Zahl an Patient/innen trotz alledem nicht optimal versorgt, und der Benefit einer G‑POEM lässt in unserer Erfahrung auch bei einem nicht unerheblichen Teil der Patient/innen im langfristigen Verlauf nach. Ferner gilt es zu betonen, dass trotz dieser positiven Ergebnisse bisher keine Vergleichsstudien zur langfristigen Effektivität von Ballon-Dilatation, chirurgischer bzw. endoskopischer Pyloromyotomie vorliegen. Die chirurgische Myotomie hat den Vorteil einer vermutlich kompletteren Durchtrennung aller Fasern mit somit höherer Effektivität bei aber auch erhöhter Morbidität.

Bei chronischen Fällen mit refraktärem Verlauf kann zusätzlich die Implantation eines Magenschrittmachers überlegt werden. Dabei besteht das Gerät aus einer batteriebetriebenen Einheit sowie einer Stimulations- und Empfangselektrode (Größe ungefähr eine Visitenkarte). Ein solcher Magenschrittmacher wird in der Regel ins subkutane Fettgewebe mit Hilfe einer Bauchspiegelung neben dem Bauchnabel eingesetzt. Durch die in dem Gerät befindlichen Elektroden werden an den sich in der Magenwand befindlichen endogenen Schrittmacher elektrische Impulse abgegeben, die dadurch die Magenbewegungen stimulieren. Dies kann dazu beitragen, gastroparesebedingte Beschwerden, insbesondere Übelkeit und Erbrechen, zu unterdrücken [48, 49]. Dabei zeigt sich in der Mehrzahl der Studien kein Effekt auf die Magenentleerung und die Wirksamkeit, auch unabhängig vom Schweregrad der verzögerten Magenentleerung. Mögliche zugrunde liegende Mechanismen der Wirksamkeit eines Magenschrittmachers sind die beobachtete Verbesserung der Amplitude und Ausbreitungsgeschwindigkeit langsamer Motor-Aktivitäts-Wellen und eine Steigerung der maximal tolerablen Magendehnung durch Verminderung der luminalen Perzeption via Modulation der sympathovagalen Nervenaktivität. Insgesamt scheint der erzielbare Benefit bei refraktärer Gastroparese günstiger, jedoch auch sehr heterogen in Ausprägung zu sein. Daher sollte das Verfahren unserer Meinung nach als Rescue-Massnahme im Behandlungspfad (Abb. 6) angesehen werden. Dabei kann die Schrittmachereinlage helfen eine signifikante Reduktion von krankheitsassoziierten Hospitalisationen und eine Stabilisation der nutritiven Parameter zu erzielen.

In refraktären Fällen, welche trotz all dieser Massnahmen einen weiteren ungewollten Gewichtsverlust aufweisen, ist eine Unterstützung mittels enteraler Ernährungssonde angezeigt. Dies kann temporär als nasojejunale Sonde oder permanent als perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) mit jejunaler Verlängerung erfolgen. Die jejunale Applikation erbringt physiologische Vorteile, da sie nachgewiesenermassen die viszerale Sensitivität moduliert und die Verträglichkeit oraler Zufuhr verbessert sowie auch regulative Benefits erzielt, z. B. in Hinblick auf die gastrointestinale Hormonfreisetzung. Eine parenterale (intravenöse) Kalorienzufuhr sollte möglichst zeitlich limitiert und idealerweise unter stationären Bedingungen erfolgen. Bypass- (Roux-Y-Gastroenterostomie) oder resezierende Verfahren (partielle oder totale Gastrektomie) sind als letzte Massnahmen zu sehen. In zwei Drittel der Fälle nach frustraner Magenschrittmachereinlage hat eine Gastrektomie zu einer Verbesserung der Symptome geführt. Bei Patienten mit morbider Adipositas kann eine Sleeve-Gastrektomie durchaus zielführend sein.