Vasomotorische Beschwerden in der Menopause

Der genaue Pathomechanismus hinter der Entstehung von Hitzewallungen ist bisher nicht geklärt. Die physiologischen Veränderungen, die mit menopausalen Hitzewallungen einhergehen, unterscheiden sich von allen anderen Hitzewallungen durch eine erhöhte periphere Durchblutung, eine erhöhte Herzfrequenz und insbesondere einer Abnahme des galvanischen Hautwiderstands, was einzigartig für die menopausale Hitzewallung ist. Die Hitzewallung entsteht durch eine Störung des Temperaturregulationsmechanismus im Hypothalamus und wahrscheinlich durch eine Verringerung der thermoneutralen Zone, innerhalb derer Schwankungen der Basaltemperatur des Körpers keine kompensatorischen Gefäßreaktionen hervorrufen. Viele auslösende Faktoren wurden in Betracht gezogen, darunter Gonadotropine und neurohumorale Faktoren. Die Rolle des Östrogens dürfte jedoch entscheidend sein, der klinische Wert einer Östrogentherapie zur Linderung von Hitzewallungen ist gut belegt. Dennoch ist der genaue Mechanismus, durch den reduzierte zirkulierende Östrogenspiegel an der Entstehung vom VMS beteiligt sind, noch nicht endgültig geklärt. Das Priming mit Östrogen scheint eine wesentliche Voraussetzung für Hitzewallungen zu sein, da junge Frauen mit Turner-Syndrom (Gonadendysgenesie) und sehr niedrigen zirkulierenden Östrogenspiegeln keine Hitzewallungen haben, es sei denn, sie erhalten eine Östrogenersatztherapie, die später abgesetzt wird. Die östrogenantagonistische Wirkung von selektiven Östrogenrezeptormodulatoren wie Tamoxifen und Raloxifen kann ebenfalls Hitzewallungen verursachen. Ein Zusammenhang mit Gonadotropinen wird durch eine zeitliche Assoziation von Hitzewallungen mit der pulsatilen Ausschüttung von luteinisierendem Hormon (LH) nachgewiesen. Wenn jedoch die LH-Pulse durch GnRH-Analoga ausgeschaltet werden, ändert sich die Häufigkeit der Wallungen nicht, was bestätigt, dass LH lediglich mit den Hitzewallungen assoziiert ist und nicht ursächlich sein dürfte. Es ist wahrscheinlich, dass Hitzewallungen durch einen suprahypophysären Mechanismus ausgelöst werden, der von hypothalamischen Faktoren beeinflusst wird, die für die pulsatile LH-Freisetzung verantwortlich sind. Es wurde eine Reihe von chemischen Wegen vorgeschlagen, an denen Serotonin, Noradrenalin und Dopamin beteiligt sind [8]. Neuere Erkenntnisse betonen die Rolle von hypothalamischen Kisspeptin‑, Neurokinin-B- und Dynorphin(KNDy)-Neuronen an der Entstehung von Hitzewallungen [9].

Differenzialdiagnostisch können auch andere hormonelle Störungen Hitzewallungen auslösen; wie z. B. Diabetes mellitus, Schilddrüsenüberfunktion oder das selten auftretende Phäochromozytom, aber auch eine B‑Symptomatik im Rahmen von malignen Erkrankungen, Infektionen bzw. rheumatologischen Erkrankungen. Kausal können auch bestimmte Medikamente wie Kortikosteroide oder Kalziumkanalblocker sein. An diese möglichen Ursachen sollte v. a. bei Nichtansprechen oder plötzlichem Versagen einer Östrogentherapie gedacht werden.

Viele Studien haben Faktoren untersucht, welche auf das Auftreten bzw. den Schweregrad von VMS Einfluss nehmen könnten.

Ein VMS erschwerender Risikofaktor ist Adipositas. Adipöse postmenopausale Frauen haben, aufgrund einer erhöhten peripheren Umwandlung von Androstendion im Fettgewebe [10], höhere Serumestronkonzentrationen als schlanke Frauen, paradoxerweise leiden diese Frauen trotzdem eher unter Hitzewallungen [11]. Eine Gewichtsabnahme könnte helfen, die Hitzewallungen zu lindern [12]. Ein weiterer modifizierbarer Risikofaktor ist der Nikotinabusus. Raucherinnen haben eine über 60 % höhere Wahrscheinlichkeit, über VMS zu berichten [13].

Körperliche Aktivität, Ernährung und Alkoholkonsum sind andere Gesundheitsverhaltensweisen, die in vielen Studien untersucht wurden. Die diesbezüglichen Ergebnisse sind jedoch inkonsistent. Ein Teil der Beobachtungsstudien berichtete keinen Zusammenhang zwischen körperlicher Aktivität und VMS, während andere einen schützenden Zusammenhang berichten [14]. In einer randomisierten Interventionsstudie mit aerobem Training, der MsFLASH-Studie (Menopause Strategies: Finding Lasting Answers for Symptoms and Health), konnte leider keine Besserung von VMS durch Training gezeigt werden [15]. Letztlich besteht diesbezüglich aber mehr Forschungsbedarf.

Alkohol wird als Trigger für Hitzewallungen gesehen, in Studien hatte die Menge des konsumierten Alkohols jedoch kaum Einfluss auf das Auftreten von VMS [14, 16].

Der Konsum von Phytoöstrogenen zeigte in einer rezenten Cochrane-Analyse einen leichten, aber signifikanten Einfluss auf die Reduktion der Frequenz von VMS [17].

Im Gegensatz zu der inkonsistenten Rolle von Lebensstilfaktoren haben Studien gezeigt, dass psychosoziale Faktoren wie Angst und Depressionen eindeutig mit VMS assoziiert sind [13, 18]. Obwohl es in Querschnittsstudien nicht möglich ist, zu bestimmen, ob VMS oder psychosozialer Stress zuerst auftritt, deuten Längsschnittstudien darauf hin, dass psychologische Faktoren einen Einfluss auf das Auftreten von VMS haben könnten [18]. Stress und eine allgemeine Empfindlichkeit gegenüber Symptomen dürften mit einer längeren Dauer von VMS verbunden sein [19]. Letztlich sind die Assoziationen zwischen negativen affektiven Faktoren und VMS wahrscheinlich komplex und bidirektional.

In Übereinstimmung mit dem Einfluss von mangelnden Coping-Mechanismen zeigte sich auch ein Zusammenhang zwischen einem niedrigeren sozioökonomischen Status, einem niedrigeren Bildungsniveau und vermehrten vasomotorischen Beschwerden [20].

Die Intensität von VMS variiert je nach ethnischer Zugehörigkeit. Am häufigsten klagen Frauen in Europa und den Vereinigten Staaten über VMS, hingegen berichten Frauen asiatischer Herkunft seltener über Hitzewallungen [13, 14].

Trotz ihrer Verbreitung, ihres negativen Einflusses auf die Lebensqualität und ihrer Assoziation mit ungünstigen Gesundheitsindikatoren wie einem erhöhten kardiovaskulären Risiko und Osteoporose fehlte es bisher an robusten Schätzungen darüber, wie lange VMS andauern [14]. Dies liegt zum Teil daran, dass bis vor Kurzem nur wenige Studien eine ausreichende Nachbeobachtungszeit der einzelnen Teilnehmerinnen hatten und somit die Dauer innerhalb einer Frau indirekt abgeleitet wurde, indem verschiedene Frauen in unterschiedlichen Stadien des Klimakteriums verglichen wurden. Frühere klinische Daten legten eine typische Dauer der VMS zwischen 6 Monaten und 2 Jahren nahe [4]. Neuere Erkenntnisse deuten jedoch darauf hin, dass VMS viel länger anhalten. Es wurde festgestellt, dass alle VMS – d. h. unabhängig von ihrer Häufigkeit oder ihrem Schweregrad – im Durchschnitt 10,2 Jahre andauern und die Symptome bei denjenigen, die nach der Menopause weiterhin Beschwerden haben, durchschnittlich 4,9 Jahre nach dem letzten Zyklus anhalten [3]. Die durchschnittliche oder mittlere Dauer für häufige oder mittelschwere/schwere VMS ist mit insgesamt 7,4–8,8 Jahren und 4,5–4,6 Jahren nach dem letzten Zyklus etwas kürzer [3, 19]. VMS dauern länger bei Frauen, deren Symptome früher im Übergang zur Menopause beginnen. Häufige oder mittelschwere/schwere VMS haben eine mediane Dauer von ca. 3,5 Jahren bei Frauen, deren Symptome erst nach der Menopause beginnen, im Vergleich zu mehr als 11,5 Jahren bei Frauen mit einem Beginn der VMS nahe dem Beginn des Klimakteriums [3, 19].

Zusammenfassend stellen vasomotorische Symptome (VMS) die primären Wechseljahresbeschwerden dar, die bei bis zu 80 % der Frauen auftreten und ihren Höhepunkt um den Zeitpunkt der letzten Menstruation erreichen. Wichtig ist es, daran zu denken, dass die durchschnittliche Dauer der Symptome ca. 10 Jahre beträgt, bei Frauen mit einem früheren Beginn sogar länger. Zu den Risikofaktoren für das Auftreten von VMS gehören neben Lifestylefaktoren wie Adipositas und Rauchen auch eine geringere Resilienz und ein niedriger sozioökonomischer Status.