Urologische Herausforderungen nach operativer Angleichung bei transmaskulinen Menschen

Die Urethrophalloplastik soll transmaskulinen Menschen eine stehende Miktion und penetrativen Geschlechtsverkehr ermöglichen und zudem ästhetisch ansprechend sein. Hierfür werden weltweit verschiedene Techniken gestielter und freier Lappen angewandt. Die häufigste Technik ist die sog. „tube-in-tube“ Radialisphalloplastik (Abb. 1; [1]). Haut- und Subkutangewebe vom Unterarm werden mit Nerven und Gefässen entnommen. Ein Teil der Lappenplastik wird mit der Haut nach innen zur Urethra tubularisiert, das restliche Gewebe wird mit der Haut nach aussen zur Bildung des Peniskörpers tubularisiert.

Eine weitere häufig verwendete Technik ist die sog. ALT(„anterolateral thigh flap“)-Phalloplastik (Abb. 2; [2]). Hierbei werden Haut- und Subkutangewebe vom Oberschenkel entnommen. Beide Techniken bedingen eine zusätzliche Verlängerung der originären Urethra mit den Labia minora vom originären Meatus bis zur Lappenplastik (Abb. 3). Auf diese Verlängerung wird der Neophallus frei transferiert und anastomosiert mit mikrochirurgischem Anschluss der Gefässe und Nerven in der Leiste. Bei der ALT-Phalloplastik wird die Urethra sekundär mittels kleinerem Radialisflap gebildet, ebenfalls frei transferiert und in der Leiste an die Gefässe anastomosiert.

Eine Alternative zur Phalloplastik bildet die Metaidoioplastik (sog. Klitpen/Minipenis). Die Testosteroneinnahme führt zunächst zu einer unterschiedlich stark ausgeprägten Hypertrophie der Klitoris. Durch gestielte Läppchen aus den Labia minora (ggf. in Kombination mit Mundschleimhaut) wird die Urethra dann ventral an der Klitoris bis in die Klitorisspitze gebildet. Hierdurch ist in der Regel eine Miktion im Stehen möglich. Penetrativer Geschlechtsverkehr ist bedingt durch die Grösse meist nicht möglich (Abb. 4).

Die häufigsten Komplikationen nach Phalloplastik und Metaidoioplastik sind urethrale Komplikationen (Fisteln, Strikturen) mit bis zu 48 % [3, 4]. Um transmaskulinen Menschen nach der Phalloplastik Geschlechtsverkehr zu ermöglichen, ist die Implantation einer Schwellkörperprothese erforderlich. Die Implantation von Schwellkörperprothesen in den Neophallus weist eine hohe Komplikationsrate auf. Diesen urologischen Herausforderungen, ihren Ursachen und ihrem Management widmet sich dieser Artikel.

Die Rekonstruktion der Urethra des Neophallus bedingt freie Lappenplastiken mit mikrochirurgischen Gefässanastomosen und vielen Anastomosen- und Tubularisierungsnähten. Durch beides kann die Durchblutung des Gewebes erheblich beeinflusst werden und durch eine daraus resultierende Ischämie zu Fisteln und/oder Strikturen führen. Urethrastrikturen treten in 25–58 % und urethrokutane Fisteln in 22–75 % nach Phalloplastik auf [5‐10]. Die Urethra des Neophallus kann im Wesentlichen in 4 Abschnitte eingeteilt werden: die originäre feminine Urethra, die fixierte Urethra (Pars fixa), die penoidale Urethra (Pars pendulans) und den Neomeatus (Abb. 5). Anastomosen finden sich jeweils zwischen der originären und der fixierten Urethra sowie der fixierten und der penoidalen Urethra. Die fixierte Urethra besteht aus gestielten Läppchen der Labia minora, das Gewebe ist in der Regel weich und elastisch, und es fehlt ein stabilisierendes, umgebendes Corpus spongiosum. Damit kann dieser Anteil der Urethra oft auch etwas dilatiert sein, insbesondere bei vorgeschalteten Strikturen. Die Pars pendulans wird in der Regel durch den freien Radialislappen gebildet, ist von Plattenepithel ausgekleidet und von Binde- und Fettgewebe umgeben. Ein Corpus spongiosum fehlt auch hier, jedoch ist dieser Anteil in der Regel weniger elastisch. Die Strikturen treten zu 15 % im Neomeatus, zu 24 % in der Pars pendulans, zu 13 % in der Pars fixa und zu 41 % in der Anastomose zwischen Pars fixa und Pars pendulans auf [11]. Strikturen sind in 8 % multifokal.

Die Implantation von Hodenprothesen und einer Schwellkörperprothese stellt den abschliessenden Schritt nach vollständig eingeheiltem Neophallus und voll funktionstüchtiger Neourethra dar [1]. Vor Implantation einer Schwellkörperprothese sollte das Penoid eine Schutzsensibilität bis in die Spitze aufweisen, welche frühestens 6 Monate nach der Phalloplastik vorhanden ist. Es empfiehlt sich, alle ästhetischen Korrekturen oder Anpassungen wie z. B. Glansplastik, Narbenkorrekturen, Skrotumplastik vorgängig durchzuführen, um die ohnehin erhöhte Komplikationsrate nicht zusätzlich zu erhöhen. Grundsätzlich stehen wie für die cismaskulinen Patienten semirigide und hydraulische Penisprothesen zur Verfügung. Je nach Präferenz und Erfahrung der verschiedenen Operateure kommen alle gängigen Schwellkörperprothesentypen (Coloplast, Boston Scientific [AMS], Rigicon und Zephyr) zum Einsatz. Einzig die Firma Zephyr bietet eine auf die Besonderheiten beim Transmann zugeschnittene Prothese (hydraulisch und semirigide) mit einer Fixationsplatte an der Basis an. Diese Prothese ist typischerweise einzylindrig, während die übrigen Prothesentypen zweizylindrig sind. Dem Patientenwunsch folgend werden mit 83,6 % hydraulische Systeme bevorzugt, wie Rooker et al. zeigen konnten [17]. Da für die Prothesentypen vergleichende prospektive Studien fehlen, kann bisher kein Prothesentyp als ideal bezeichnet werden. Die vorliegenden Daten deuten darauf hin, dass bei semirigiden Prothesen ein erhöhtes Risiko für Arrosionen/Perforationen und Dislokationen besteht [18]. Im Vergleich zum cismaskulinen Patienten fehlen dem transmaskulinen Patienten die Corpora cavernosa mit ihrer kräftigen Tunica albuginea, in welche die Prothesenzylinder normalerweise eingebracht werden. Bei transmaskulinen Patienten werden die Prothesenzylinder in das Fett- und Bindegewebe des Neophallus eingebracht (Abb. 8). Dieser Raum wird teils stumpf, teils scharf präpariert, dilatiert und die Zylinder dann in der üblichen Art und Weise eingebracht. Hiermit fehlt die stabilisierende Tunica albuginea, und auch die Fixationsmöglichkeiten durch die Corpora cavernosa und die Prothesenzylinder sind mobiler. Daraus erklärt sich auch ein Teil der höheren Komplikationsrate. Zum einen kann bei der Präparation die Vaskularisation des Neophallus kompromittiert werden, was im schlimmsten Fall zum Phallusverlust führen könnte. Zum anderen sind Verletzungen der Urethra so leichter möglich. Durch die fehlenden Corpora cavernosa ist eine Fixierung der Prothesenzylinder proximal notwendig, um Perforationen und Dislokationen zu vermeiden. Für die proximale Verankerungen entwickelten die einzelnen Zentren verschiedene Techniken. Einige Zentren verwenden die sog. Korporoplastik zur Fixierung. Hierzu wird der gesamte Zylinder oder nur ein Teil davon von nicht resorbierbarem Material wie Netzen oder Gefässprothesen massgeschneidert umhüllt und z. B. die Dacronumhüllung proximal am Ramus ossis pubis fixiert. Andere Zentren wie auch wir in Basel führen die Fixierung durch Periostnähte am Ramus ossis pubis und an den „rear-tip-extender“ oder dem Zylinderende ohne Korporoplastik durch [19]. Bei der transmannspezifischen Prothese der Firma Zephyr erfolgt die Fixierung der Platte entweder mittels Schrauben oder Periostnähten an der Symphysenvorderfläche [20]. Die Aktivierung der Penisprothesen wird zentrumsspezifisch gehandhabt, in unserem Zentrum frühestens nach 6 Wochen. Die Freigabe für den ersten Geschlechtsverkehr erfolgt in der Regel 6–8 Wochen postoperativ.

Wie für die Behandlung der urethralen Komplikationen ist die Datenlage bezüglich der Implantation von Schwellkörperprothesen (Komplikationsraten und Zufriedenheitsraten) ebenfalls dünn und inhomogen. Die meisten Studien sind retrospektive Fallserien. Dennoch zeigt die vorhandene Literatur übereinstimmend eine hohe Komplikationsrate und Revisionsrate. Es gibt 2 aktuelle systematische Analysen zum Outcome nach Schwellkörperprothesenimplantation nach Phalloplastik [17, 21]. Rooker et al. schlossen in ihre Analyse 23 retrospektive Studien ein, welche alle Prothesentypen umfassten. Die Gesamtkomplikationsrate betrug hierbei 36,3 % (mechanisches Versagen 12 %, Fehllage/Migration 5,2 %, Infektion 8,6 %, Perforation/Arrosion 3,4 %). Pang et al. berücksichtigten in ihrem Review nur hydraulische Prothesen und schlossen insgesamt 15 Artikel (1 prospektive Studie) mit 1106 hydraulischen Prothesen ein. Die Infektionsrate lag hierbei überwiegend unter 30 % (Spannweite 4,2–50 %), die Explantationsrate lag bei 3,3–41,6 % und die Revisionsrate bei 9,1–43,3 % (Replatzierungen 6–70 %). Unsere eigenen Daten der letzten 4 Jahre (Mai 2020–Mai 2024) sind mit der Literatur vergleichbar. Es wurden insgesamt 25 Prothesen bei transmaskulinen Personen implantiert (AMS Ambicor und AMS 700 CXR, 1 semirigide Prothese), davon mussten 4 wegen eines Infekts explantiert werden (16 %). Bei insgesamt 6 Patienten erfolgten 7 Revisionen mit Refixation oder Umplatzierung (28 %). Das mittlere Follow-up liegt hierbei bei 17 Monaten (Spannweite 1–48 Monate).

Trotz der hohen Komplikationsraten berichteten Rooker et al. in ihrem Review über ein Penetrationsfähigkeit von 83,9 %. Pang et al. sprachen von einer Gesamtpatientenzufriedenheit von 51,4–90,6 %. Hierbei gaben 77–100 % an, dass penetrativer Geschlechtsverkehr möglich ist. Falcone et al. zeigten eine Partnerzufriedenheit von 60 % [22].