Systemische Lysetherapie (rtPA) des ischämischen Schlaganfalls bei Patient:innen unter oraler Antikoagulation

Prinzipiell ist es möglich, den Effekt von Marcoumar mittels Gabe von PPSB (Prothrombinkonzentrat) aufzuheben. Es gibt aktuell keine belastbaren Daten zur PPSB-Gabe bei wirksamer Antikoagulation mit VKA (i.e. INR > 1,7) vor einer systemischen Lysetherapie beim ischämischen Schlaganfall. Es finden sich, eher anekdotisch, vereinzelte Fallberichte, in denen das obige Vorgehen berichtet wird. In einer 2018 publizierten Fallserie wurden 26 schwer betroffene (National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) 11,6 ± 5,6) Patient:innen mit ischämischem Schlaganfall bei einer International Normalized Ratio (INR) 2,3 ± 0,6 nach Gabe von Prothrombinkonzentrat systemisch lysiert. Von diesen Patient:innen erlitt einer eine lebensbedrohliche Blutung, eine Häufung thrombotischer Ereignisse konnte nicht beobachtet werden. Zwei Patient:innen erlitten vor Wiederbeginn der OAK eine Re-Ischämie [5]. Basierend auf dieser dünnen Datenlage kann zum aktuellen Zeitpunkt keine Empfehlung für dieses Vorgehen ausgesprochen werden.

Ist der Patient allerdings nicht ausreichend antikoaguliert, liegt die INR also unter oder gleich 1,7, wird die systemische Lysetherapie durch die Europäische Schlaganfall-Gesellschaft empfohlen [6]. Man sollte aber beachten, dass Patient:innen mit einem INR-Bereich zwischen 1,3 und 1,7 ein erhöhtes Einblutungsrisiko aufweisen (ca. 5 %) [7].

Bei oraler Antikoagulation mit Dabigatran (Pradaxa) besteht die Möglichkeit zur Gabe von Idarucizumab (Praxbind) zur vollständigen Aufhebung der antikoagulatorischen Wirkung [8]. Anschließend kann unmittelbar die systemische Lysetherapie erfolgen. Es soll an dieser Stelle dennoch dringend erwähnt sein, dass gegenwärtig keine Daten aus randomisierten kontrollierten klinischen Studien zu diesem Vorgehen vorliegen. In der akuten Labordiagnostik weist eine Thrombinzeit im Normbereich auf eine fehlende Wirkung des Dabigatrans hin. Ebenfalls kann auch eine indirekte Bestimmung des Dabigatran-Spiegels die (fehlende) antikoagulatorische Wirkung bestätigen.

In einer retrospektiven Studie aus Deutschland wurden die Daten von 80 Schlaganfallpatient:innen betrachtet, die im Anschluss an eine Idarucizumab-Gabe bei bestehender oraler Antikoagulation (OAK) systemisch lysiert wurden. Von den betroffenen Patient:innen zeigten 78 % eine Besserung um 7 NIHSS-Punkte. Blutungskomplikationen wurden nicht beobachtet. Die Ergebnisse dieser retrospektiven Studie implizieren, dass die Lyse direkt im Anschluss an die Gabe von Idarucizumab gut durchführbar, sicher und effektiv sein kann [9]. Zu einem ähnlichen Schluss kommt auch ein Review von 2021, in dem die Fälle von 251 Patient:innen mit ischämischem Schlaganfall betrachtet wurden; das Outcome von Patient:innen, die nach oben angeführter Strategie behandelt wurden, war vergleichbar mit Patient:innen, die ohne vorbestehende OAK bei ischämischem Schlaganfall lysiert wurden [10].

Laut der Europäischen Schlaganfall-Gesellschaft kann in der klinischen Praxis unverzüglich im Anschluss an die spezifische Antagonisierung mit Bolus oder Kurzinfusion von 5 g Idarucizumab (2 × 2,5 g) die körpergewichtsadaptierte Lyse appliziert werden [6].

Bei oraler Antikoagulation mit Faktor-Xa Hemmern besteht aktuell keine Möglichkeit zur Antagonisierung. Eine systemische Lysetherapie ist nur dann durchzuführen, wenn die Plasmakonzentration des jeweiligen Wirkstoffes (Apixaban, Edoxaban, Rivaroxaban) nicht im therapeutischen Bereich liegt. Limitierend bei dieser Vorgehensweise ist, dass es keine einheitlichen Referenzwerte zu den Plasmakonzentrationen in Korrelation zur Wirksamkeit des jeweiligen Präparates gibt. In den Zulassungsstudien werden erwartete Tal- und Spitzenspiegel aufgelistet, eine präzise Angabe zum Wirkbereich findet sich nicht. Es ist dennoch absolut zu empfehlen, eine akute Spiegelbestimmung durchzuführen, um diejenigen Patient:innen zu identifizieren, deren Plasmakonzentration deutlich unter dem erwarteten Talspiegel liegt. In Einzelfällen kann die systemische Lysetherapie bei hochwahrscheinlich insuffizienter Antikoagulation erwogen werden.

Die Europäische Schlaganfall-Gesellschaft empfiehlt, bei solchen Patient:innen von einer Lyse abzusehen, bei denen keine Möglichkeit besteht, eine spezifische Akut-Gerinnungsdiagnostik (i.e. eine kalibrierte Anti-Xa-Aktivität) durchzuführen. Ist es jedoch möglich, die Anti-Xa-Aktivität akut zu bestimmen, würde ein Ergebnis < 0,5 U/ml dem Expertenkonsensus nach die Möglichkeit eröffnen, doch eine systemische Lysetherapie durchzuführen [6].

Eine im Januar 2023 erschienene retrospektive Kohortenstudie konnte eine übermäßige Schädigung von Patient:innen, die unter oraler Antikoagulation bei ischämischem Schlaganfall einer systemischen Lysetherapie unterzogen wurden, nicht feststellen [11]. Diese internationale Studie hat Daten von 33.207 Patient:innen ausgewertet und beobachtet, dass sogar bei 832 Patient:innen unter NOAK das Blutungsrisiko niedriger erschien als bei den Nichtantikoagulierten. Die nicht adjustierte Rate an Intracerebralen Blutungen (ICH) betrug unter NOAK 2,5 % (95 % KI; 1,6–3,84 %) im Vergleich zu 4,1 % (3,9–4,4 %) der Kontrollgruppe. Man muss erwähnen, dass 30 % der Patient:innen ein Antidot (Idarucizumab bei Dabigatraneinnahme) erhielten und nur bei 27 % ein NOAK-Spiegel bestimmt wurde. Es handelt sich dabei nicht um eine kontrollierte klinische Studie, weshalb die Aussagekraft limitiert ist. Sie eröffnet jedoch ein spannendes Feld zur Zukunft der Selektion von Patient:innen unter oraler Antikoagulation, die bisher von einer systemischen Lysetherapie ausgeschlossen werden.