Radiofrequenzablation von Schilddrüsenknoten: Good Clinical Practice Empfehlungen
verfasst von:
Harald Dobnig, Wolfgang Zechmann, Michael Hermann, Michael Lehner, Dirk Heute, Siroos Mirzaei, Alois Gessl, Vinzenz Stepan, Günter Höfle, Philipp Riss, Andrea Simon
Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wurde im Text auf eine gendergerechte Schreibweise verzichtet. Sofern nicht anders vermerkt, gelten alle Bezeichnungen sowohl für Frauen als auch für Männer.
Die „Good Clinical Practice Empfehlungen“ beziehen sich auf die Radiofrequenzablation (RFA) bezogene Ausbildung, Durchführung und Qualitätskontrolle sowie auf Standards hinsichtlich Vor- und Nachsorge. Sie richten sich an Ärzte jeder Fachdisziplin, die die Technik der RFA zu erlernen beabsichtigen bzw. die Interventionen bereits durchführen, aber auch an Schilddrüsenspezialisten, die in die Vor- und Nachsorge von RFA-Patienten eingebunden sind. Die genannten Fachgesellschaften regen dringend an, diesen Empfehlungen nachzukommen.
RFA-Interventionisten, die sich an diesen Standards orientieren, werden auf einer mit obigen Fachgesellschaften verlinkten Homepage unter den „RFA-Zentren gemäß GCP-Empfehlungen der ÖSDG/OGNMB/ÖGES/ACE der OEGCH“ gelistet. Auf diese Weise soll eine Harmonisierung der RFA-Ausbildung und der Qualitätskontrolle in der Durchführung der Behandlung in Österreich gewährleistet sein.
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Einleitung
Thermoablative Techniken
Die monopolare RFA zur Behandlung von Schilddrüsenknoten wurde 2002 von Prof. Dr. J.H. Baek, einem interventionell tätigen Radiologen am Asan Medical Center in Seoul, entwickelt. Mit Mai 2018 fanden sich mehr als 130 Einträge in der PubMed zum Thema „RFA und Schilddrüsenknoten“, sowohl in benigner als auch maligner Indikation. Von diesen Einträgen entfallen u. a. rund 40 auf Behandlungsstudien, 16 untersuchten die RFA im Vergleich oder in Kombination mit anderen Behandlungsoptionen, 29 sind Übersichtsartikel, 4 Metaanalysen, 28 Studien, die sich mit Grundlagen sowie Fragen zur Sicherheit und Komplikationen befassen.
Die Technik der monopolaren RFA wird in den Ländern, in denen sie angeboten wird, hauptsächlich im ambulanten Setting und von Spezialisten unterschiedlicher Fachdisziplinen durchgeführt. Sie bedarf einer speziellen Ausbildung und qualitativ guten Geräteausstattung. Die monopolare RFA wird meist mit einer wassergekühlten 18G-Sonde, die an einen Hochfrequenzgenerator angeschlossen ist, nach subkutaner und perikapsulärer Anästhesie mit Xylocain durchgeführt. Eine intravenöse Verabreichung von Analgetika, Sedativa oder anderen Medikamenten ist in aller Regel nicht notwendig, kommt aber in wenigen Zentren vor. Bei guter Technik ist ein nahezu schmerzloser Eingriff die Regel. Abgeleitet wird der Hochfrequenzstrom über geerdete „Pads“, die ventral auf beide Oberschenkel geklebt werden. Die Erdung ist seitens des Patienten mit keinen Missempfindungen verbunden. Während der RFA werden alle Patienten monitorisiert (EKG, Blutdruck, pO2).
Die Durchführung einer monopolaren RFA ist technisch anspruchsvoller, da der Knoten systematisch von kranial nach kaudal und von medial nach lateral in Freihandtechnik (Moving-shot-Technik) in einem vergleichsweise schmalen Ultraschallfenster unter steter Sicht der Sonde „abgearbeitet“ werden muss. Dies hat aber auch den Vorteil, dass man von der Knotengeometrie relativ unabhängig ist und den Knoten in seiner Gesamtheit gut behandeln kann. Erschwerend kommt hinzu, dass Knoten natürlich zu beiden Seiten der Trachea liegen können und so die sondenführende Hand einmal die linke, dann die rechte Hand ist und diese Bihändigkeit zuvor am Phantom eingeübt werden muss. Alternativ dazu kann der zur dominanten Hand ipsilateral gelegene Knoten allerdings auch von vorne transisthmisch bearbeitet werden, was aber auch einer Übung bedarf.
Nahezu das gesamte Wissen über die RFA als Behandlungsmethode bei Schilddrüsenknoten basiert auf den Erkenntnissen, die mit der „monopolaren“ Technik erzielt und publiziert wurden.
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Ausgewählte Publikationen zum Thema monopolare RFA: [1‐13].
Die bipolare RFA ist dagegen eine vergleichsweise junge RFA-Technik, mit Publikation der ersten Behandlungsstudien im Jahr 2016. Bei dieser Sonde ist der Plus- und Minuspol in die Spitze eingearbeitet, der Strom fließt daher lediglich durch das Knotengewebe und muss nicht abgeleitet werden. Der Hochfrequenzstrom zwischen diesen Polen baut ein relativ kugeliges Hitzefeld auf, innerhalb dessen das Gewebe überhitzt wird. Mit Abnahme des Wassergehalts des behandelten Knotengewebes steigt der Stromwiderstand, und die Geräteleistung wird nach unten reguliert.
Diese Technik ist manuell einfacher zu erlernen, da die Sondenspitze nur an einigen Stellen innerhalb des Knotens – hier jedoch auch gezielt – platziert werden muss (Multiple-overlapping-shot-Technik). Die ersten Ergebnisse mit der bipolaren Technik sind sehr vielversprechend, jedoch fehlen zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch Langzeitergebnisse und eine systematische Aufarbeitung größerer Patientenkollektive mit unterschiedlichen Knotencharakteristika.
Ausgewählte Publikationen zum Thema bipolare RFA: [14‐16].
Andere thermoablative Verfahren haben im Vergleich zur RFA derzeit eine untergeordnete Bedeutung, da sie zugunsten unterlegener Ergebnisse gegenüber der RFA praktisch verlassen wurden (Laserablation) oder weil deren Wirksamkeit bzw. Komplikationsrate noch ungenügend belegt ist (Mikrowellenablation).
Die HIFU („high intensity focused ultrasound“) ist eine nichtinvasive Behandlungsmethode, bei der die thermische Koagulationsnekrose im Knotengewebe durch Bündelung von Ultraschallwellen bewerkstelligt wird. Die Komplikationsrate dürfte unter derjenigen anderer thermoablativer Verfahren liegen, jedoch können gemessen am Behandlungszeitrahmen auch nur vergleichsweise kleine Knotenvolumina behandelt werden. Dorsal gelegene Knoten sind topographisch ungünstig. Ein derzeit noch unzureichend gelöstes Problem stellen die Schmerzen während der Behandlung dar, die durch Kapselreizung, aber auch durch Irritation des Plexus brachialis auftreten und nur schwer zu vermeiden sind. Aus diesem Grund wird in manchen Zentren die HIFU unter Vollnarkose/Analgosedierung durchgeführt.
Ausgewählte Publikationen zur Übersicht thermoablativer Techniken: [17, 18].
Offene Fragen
Alle thermoablativen Behandlungsverfahren haben hinsichtlich des Auftretens von Knotenrezidiven die fehlende (bipolare RFA, Mikrowellenablation, HIFU) oder spärlich vorliegende (Laserablation, monopolare RFA) Langzeitdokumentation gemeinsam. Es steht außer Zweifel, dass bei den meisten Patienten die Knotenverkleinerung eine zuvor vorhandene lokale Symptomatik über lange Zeit verbessert und während dieser Zeit die Schilddrüsenfunktion in aller Regel erhalten bleibt. Zu welchem Prozentsatz unzureichend behandelte Knotenanteile langfristig wachsen und wieder eine Symptomatik verursachen oder vielleicht neue Knoten in der gleichen Schilddrüse einer Intervention bedürfen, ist noch unbekannt. Auch wenn in solchen Fällen ein (vermutlich kleinerer) Zweiteingriff möglich sein dürfte, wird dies die Kosten-Nutzen-Rechnung gegenüber Operation oder Radiojodtherapie beeinflussen.
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Die Frage, inwieweit thermoablatierte Schilddrüsenknoten ein mögliches Problem im Falle einer doch notwendigen nachfolgenden Operation darstellen, ist noch unbeantwortet. Es ist jedoch vorhersehbar, dass Verwachsungen dort auftreten können, wo die ursprüngliche „Hitzewelle“ die Schilddrüsenkapsel und eventuell die Nachbarschaft in einem signifikanten Ausmaß erreicht hat.
Alleine schon aufgrund der langjährigen Erfahrungen, die mit der Schilddrüsenchirurgie vorliegen, wird sich jede thermoablative Methode hinsichtlich Effektivität, Komplikationen, Patientenzufriedenheit und Kosten-Nutzen-Rechnung am aktuellen Goldstandard messen müssen.
Ausbildung
Voraussetzung für eine standardisierte RFA-Schulung (Abb. 1)
Anmerkung: Diese Vorbereitungsphase soll sicherstellen, dass 1.) die Position des Arztes zum Hals bzw. Knoten (kopfseitig mit dem Monitor direkt vor Augen) und 2.) Eingriffe von transisthmisch kommend – beides unabdingbare Voraussetzungen für die Durchführung der RFA – ausreichend praktiziert und erfahren werden. Außerdem ist das Erlernen einer gewissen Bihändigkeit von großem Vorteil, da dann mit der kopfseitigen Position des Arztes links- und rechtsseitig gelegene Knoten gleichermaßen behandelt werden können.
Erwünschte Hospitation in einem endokrin-chirurgischen Zentrum (z. B. 2 Operationsvormittage) zur Erfassung der anatomischen Strukturen (insbesondere Nerven- und Gefäßverlauf) im Halsbereich.
Abb. 1
Typisches Setting bei einer Radiofrequenzablation eines Schilddrüsenknotens. Der Arzt sitzt an der Kopfseite des Patienten, den Monitor direkt vor Augen, arbeitet idealerweise in dieser Position Knoten zu beiden Seiten ab. Eine Assistenz monitorisiert den Patienten und bedient den Hochfrequenzgenerator, die zweite assistiert direkt dem Arzt. Ein typischer Eingriff dauert 30 min, gefolgt von einer Nachbeobachtungszeit
×
Standardisierte RFA-Einschulung
Anwesenheit bei 8–10 RFAs bei einem erfahrenen Kollegen (der mindestens 100 RFAs durchgeführt haben muss)
Begleitende, ausführliche theoretische Schulung (inklusive Demonstration von Langzeitverläufen, Besprechung möglicher Komplikationen und anatomischer Besonderheiten, Sichtung von Videomaterial)
Praktische Schulung (mit Übungen am Phantom)
Einschulung des Assistenzpersonals an zumindest einem Interventionstag
4 betreute RFAs vor Ort im Beisein des ausbildenden Kollegen
Anmerkung: Eine solche standardisierte RFA-Schulung ermöglicht eine maximale individuelle und intensive Vorbereitung, die so im Rahmen eines größeren „Kurses“ nie gegeben wäre. In solchen Kursen könnten letztlich keine praktischen Inhalte vermittelt werden, die in diesem Fall besonders wichtig sind. Deshalb sollte idealerweise eine 1:1- bis maximal 1:2-Schulung erfolgen.
Kurse werden prinzipiell in Südkorea und Italien (monopolare RFA) bzw. in Deutschland (bipolare RFA) und in Österreich (monopolare und bipolare RFA) angeboten. Nach derzeitigem Kenntnisstand sind die Kurse in Südkorea und Österreich die zeitlich aufwendigsten und erstrecken sich über insgesamt 3 Tage.
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Im Österreichischen Schulungsmodell wird im Anschluss an die Ausbildung das Coaching „vor Ort“ angeboten und wird generell nachfolgend eine Teilnahme am Qualitätsprogramm der AG-RFA erwartet.
Zertifikat
Als Beleg über die Vorbereitungs- bzw. Ausbildungsphase wird seitens der AG-RFA im Namen der ÖSDG/OGNMB/ÖGES/ACE der OEGCH ein entsprechendes Zertifikat ausgestellt.
Laufende Qualitätskontrolle
Verwendung der einheitlichen „Patienteninformation und -einverständniserklärung“, um einen gleichlautenden Standard zu gewährleisten (wird den Teilnehmern von der AG-RFA zur Verfügung gestellt).
Fallfrequenz: Wie allgemein bei operativen Verfahren erhöht auch eine regelmäßig durchgeführte RFA die Sicherheit und Effektivität des Eingriffes. Die oben involvierten Fachgesellschaften gehen davon aus, dass man bei mindestens 40 therapierten Fällen pro Jahr von einer „ausreichenden“ Frequenz sprechen kann, die eine gute Behandlungsqualität sicherstellen sollte.
Führung einer Falldokumentation aller RFA-Interventionen nach einheitlichen Kriterien (zur Falldokumentation gibt es ein entsprechendes Excel-File über die AG-RFA)
Führung einer Videodokumentation aller RFA-Interventionen inklusive Aufnahme einer Sequenz ca. 5 min nach Abschluss der RFA-Behandlung zur Dokumentation des Endstatus.
Anbindung eines RFA-Zentrums an ein endokrin-chirurgisches Zentrum, um im Falle einer auftretenden Komplikation einen rasch zur Verfügung stehenden Ansprechpartner zu haben. Der Name der kooperierenden Institution sowie der involvierten Kollegen muss der AG-RFA bekannt gemacht werden und wird ebenfalls auf der Homepage veröffentlicht.
Mit Abschluss des Kalenderjahres Übermittlung eines standardisierten jährlichen schriftlichen Kurzberichts, aus dem die Ergebnisse und die Komplikationen hervorgehen (das Formular wird von der AG-RFA zur Verfügung gestellt).
Die RFA-Zentren, die sich freiwillig den qualitätssichernden Maßnahmen unterziehen, sind mit der Überprüfung der übermittelten Datenqualität in Form angekündigter Audits (alle 2–3 Jahre), die von der AG-RFA organisiert werden, einverstanden. Um die Organisation dieser (Non-profit‑) Untersuchungen zu ermöglichen, werden die teilnehmenden Zentren gebeten (gegen Rechnungslegung), jährlich einen Beitrag von € 500,– auf das Konto der AG-RFA der ÖSDG zu überweisen. Damit sollen auch andere Kosten für Homepageerstellung, Dateneingabe etc. abgedeckt werden.
Bestätigung über die laufende Qualitätskontrolle
Über die teilnehmenden Zentren, die jährlich eingegangenen Berichte zur Qualitätssicherung sowie die Ergebnisse der Audits wird es auf einer eigenen Homepage, die idealerweise mit allen teilnehmenden Fachgesellschaften verlinkt ist, entsprechende Informationen geben.
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Indikation
Publizierte Indikationen
Folgende prinzipiellen Indikationen finden sich in den Guidelines bzw. Stellungnahmen der angeführten Gesellschaften:
Korean Society of Thyroid Radiology (KSThR), 2009 und 2011 Guideline [19]
Benigner Knoten mit belastender Symptomatik u/od. optisch störend
Benigner Knoten mit kontinuierlichem Wachstum (gleichzeitig >2 cm Durchmesser) und begleitender Symptomatik
Autonomer Knoten, wenn eine Radiojodtherapie (RJT) oder Operation kontraindiziert oder nicht gewünscht ist
Differenziertes Schilddrüsenkarzinom: bei lokalem Rezidiv und hohem Operationsrisiko bei gleichzeitiger Jodrefraktärität (palliativer Therapieansatz)
Im Diskussionsstadium: „low-risk“ papilläres Mikrokarzinom – in Fällen, wo aktuell eine „active surveillance“ diskutiert wird (Topographie innerhalb der Schilddrüse, cN0, kein Hinweis auf Multifokalität oder Invasivität, Kontraindikation [KI] für OP) [22].
Praktische Erfahrungen zur Indikation und Einschränkung
Monopolare RFA
Allgemein: Behandlung von 1–3 Knotenbildungen, auch bilateraler Eingriff in einer Sitzung möglich (jedoch abhängig von beidseitiger Knotentopographie).
Gute Indikationen
Zystische, oder prädominant zystische Knoten (inkl. „Kolloidzysten“; Abb. 2) sind die beste Indikation für eine RFA! (Volumen auch >30 ml möglich).
falls eine Punktion oder Alkoholablation nicht zum gewünschten Erfolg führt, oder nicht sinnvoll/möglich ist.
Anmerkung: „Akute Blutungszysten“ sollten jedenfalls immer erst vollständig und ultraschallgezielt punktiert werden, bevor eventuell weitere Maßnahmen getroffen werden. Sogenannte „benigne“ Zysten, die ausschließlich glatt begrenzt sind, sprechen meist gut auf eine Alkoholverödung an. Mit einer Alkoholablation kann jedoch immer nur der zystische, nicht aber der solide Knotenanteil (dies ist obsolet!) behandelt werden. Nach Alkoholablation kommen in ca. 30 % Spätrezidive vor.
Solider und gemischter Knoten bis ca. 30 ml (als Einmalbehandlung)
Autonome Adenome – solide oder zystisch bis ca. 12 bis 15 ml (als Einmalbehandlung; Abb. 3)
Wachsende Knoten – wenn sie eine beginnende Symptomatik verursachen (immer nach Wiederholung einer Biopsie mit Feinnadelpunktion (FNP) oder Feinnadelkapillarzytologie (FNCC), oder ggf. Stanzbiopsie!)
Z. n. Schilddrüsenoperation
Erhöhtes Narkoserisiko
Bekannte Keloidneigung!
Abb. 2
a und b Beispiel einer Radiofrequenzablation (RFA) eines soliden Knotens vor und 12 Mon. nach der Behandlung. a 50-jährige Patientin, 5‑facher Volumenzuwachs des Knotens in 8 Jahren, mehrfache Operationsempfehlung, visuell der Knoten deutlich sichtbar, Symptomatikscore 4 von 10; Knotenvolumen: 40 ml. b Nach 12 Monaten der Knoten nur noch palpabel, Symptomatikscore 0, Knotenvolumen 8,2 ml (−80 %). Dieses Beispiel zeigt auch, dass das exakte Setzen der Messmarken, die sich an der initial längsten Querachse orientieren, wichtig ist für die Erfassung des Verlaufs des Knotenvolumens. c und d Beispiel einer RFA eines zystischen Kolloidknotens. c Prätracheales, kompensiertes zystisches autonomes Adenom, hochvisköser Inhalt, Knotenvolumen 10,6 ml, TSH 0,6 uU/ml, Symptomatikscore 4 (von 10), visueller Knotenscore 3 (von 3), Operation empfohlen. d Nach 12 Monaten visueller und Symptomatikscore 0, transformiertes Knotenrestgewebe 1,2 ml (−89 %), TSH 1,0 uU/ml
Abb. 3
Beispiel einer Radiofrequenzablation (RFA) eines autonomen Adenoms. 48-jährige Patientin, autonomes Adenom seit Jahren bekannt, zuletzt deutliches Wachstum und Entwicklung einer latenten Hyperthyreose. Operation wurde empfohlen. Der Ausgangsbefund ist ein 13 ml großes, 40 % zystisches, autonomes Adenom, welches den Großteil des linken Schilddrüsenlappens einnimmt, funktionell dekompensiert. Die Ultraschallbilder zeigen den Sagittalschnitt durch den linken Schilddrüsenlappen mit den morphologischen Veränderungen 3 und 12 Monate nach der RFA. Da das behandelte autonome Adenom nach der RFA bindegewebig umgebaut wird, wird aus dem in der Technetium-99m-Szintigraphie vormals „heißen“ Knoten ein „warmer“ oder idealerweise sogar ein „kalter“ Knoten. KV Knotenvolumen, LV Lappenvolumen, CS visueller Knotenscore (bis Grad 3); SS Symptomatikscore (bis Grad 10)
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Eingeschränkte oder keine Indikationen
Zytologisch Bethesda >II oder andere Form des Malignitätsverdachts
Weit kaudal reichender Knoten, nicht in toto zu erreichen
Eher schmaler und zapfenförmig tief nach dorsal reichender Knoten
Prominente ventrale Gefäße in der Behandlungsebene
Große solide und gemischte Knoten >30 ml (als Einzeleingriff)
Diffuse Schilddrüsen-Vergrößerung mit mehrfachen Knotenbildungen (wenn auch eine erfolgreiche RFA kein zufriedenstellendes Endergebnis erwarten lässt)
Autonomes Adenom >15 ml (als Einzeleingriff). Hier jedoch oft gute Ergebnisse mit nachfolgender low-dose J131-Therapie möglich.
Multifokale Autonomie (individuell einzuschätzen: von Anzahl, Größe der Knoten, Patientenalter abhängig)
Hashimoto-Thyreoiditis
Morbus Basedow
Schrittmacherträger (gilt für monopolare RFA)
Schwangerschaft (gilt für monopolare RFA)
Bipolare RFA
Gute Indikationen
Großer, solider Knoten – speziell bei topographisch schwierigeren Lagen manchmal leichter zu behandeln als mit monopolarer RFA
Palliative Volumenreduktion (nur in selektiven Fällen)
Schwangerschaft: keine KI wie bei monopolarer RFA
Schrittmacherträger: keine KI wie bei monopolarer RFA
Eingeschränkte Indikationen
Knoten mit höherem Einblutungsrisiko (größerer Sondendurchmesser)
Knoten unterschiedlicher Größe, wenn gleichzeitige Behandlung von mehr als einem Knoten geplant ist und mit einer Sondengröße alleine nicht zufriedenstellend behandelt werden kann (höhere Materialkosten)
Kleineres autonomes Adenom (Energiedichte mit monopolarer Sonde höher)
Patientenaufklärung
Die eingehende, durchgeführte Aufklärung über die zur Verfügung stehenden Behandlungsmöglichkeiten sollte prinzipiell immer und unabhängig vom Spezialgebiet des aufklärenden Facharztes aus dem Arztbrief hervorgehen.
Die Operation von benignen symptomatischen oder störenden Schilddrüsenknoten stellt die „Standardtherapie“ in der Behandlung dar. Alternativ dazu kann bei geeigneten Patienten, die eine Operation nicht wünschen oder bei denen eine solche mit einem erhöhten Risiko verbunden ist, nach eingehender Aufklärung und Darlegung aller in Frage kommenden Behandlungsverfahren (Operation, Radiojodtherapie, Alkoholablation bei zystischen Knoten, Radiofrequenzablation), inklusive deren Vor- und Nachteile, eine RFA angeboten werden. Idealerweise finden sich im Arztbrief Hinweise für eine Begründung des Therapiewunsches sowie eine kurze Erläuterung des Therapieziels.
Sollte sich der Patient für eine RFA entscheiden, muss zusätzlich, wie auch im Rahmen einer Operation, eine unterschriebene, einheitlich formulierte Patienteninformation und -einverständniserklärung vorliegen (wird den Teilnehmern von der AG-RFA zur Verfügung gestellt).
Vorsorge
Die erste Selektion für ein geeignetes Behandlungsverfahren obliegt naturgemäß dem betreuenden Schilddrüsenspezialisten, der den Patientenfall in seiner Gesamtheit kennt und diesen inklusive der Therapieoptionen am besten einschätzen kann.
Für den nächsten Schritt in der Patientenauswahl kann sich aus praktischen Gründen eine Vorab-Evaluierung durch den RFA-Interventionisten als sehr nützlich erweisen. Oft kann nämlich bereits nach Durchsicht der Sonographiebilder und der wesentlichsten Befunde eine RFA vorab ausgeschlossen werden – oder aber eine Aussage getroffen werden, ob als nächster Schritt eine persönliche Vorstellung sinnvoll erscheint. Erfahrungsgemäß muss besonders häufig dort eine entsprechende Absage getätigt werden, wo sich der Patient aus eigenem Antrieb und oft begleitet von falschen Vorstellungen über erreichbare Therapieziele meldet.
Idealerweise tritt daher der Schilddrüsenspezialist mit dem RFA-Interventionisten in Kontakt (z. B. Übermittlung eines aussagekräftigen Befundes inklusive Labor, idealerweise mit Szintigraphiebefund und Sonographiebildern).
Zytologischer Befund
Es ist wichtig darauf hinzuweisen, dass die RFA-Behandlung nur eine vorgeschaltete zytologische, nicht aber eine histologische Abklärung eines Knotens erlaubt. Deshalb ist bei „kalten“ oder „warmen“ Knotenbildungen eine aussagekräftige ultraschallgezielte Punktion mit einem benignen zytologischen Ergebnis vor der RFA notwendig, damit die geforderte Sicherheit des zytologischen Befundes gewährleistet ist.
Man geht heute davon aus, dass eine gut durchgeführte, aussagekräftige ultraschallgezielte Feinnadelpunktion (FNP) eine Wahrscheinlichkeit von 1–2 % für einen „falsch-negativen“ zytologischen Befund aufweist (siehe ATA-Guidelines). In einer Untersuchung des AKH Wien (Mitteilung Prof. Dr. Riss) lag dieser Prozentsatz bei 5,9 % und wird vor allem auf das Vorliegen multinodöser Strumen im untersuchten Patientenkollektiv zurückgeführt.
Da es alleine aus verschiedenen methodologischen Gründen nie einen 100%igen Ausschluss eines Karzinoms geben kann, wird folgendes Vorgehen vorgeschlagen:
Es sollen jedenfalls nur solche Knoten mit einer RFA behandelt werden, für die eine negative Zytologie und ein unauffälliger Ultraschallstatus der zervikalen Lymphknoten vorliegen. Bei Knoten, die seit einer Punktion gewachsen sind, oder solchen, die sonographische Auffälligkeiten aufweisen (z. B. Mikrokalk, „taller than wide“, unregelmäßige Begrenzung), sollte eine zweite, ultraschallgezielte Punktion durchgeführt werden. Eine bestätigte benigne Zytologie schließt laut ATA-Guideline eine Malignität praktisch aus.
Eine Fotodokumentation der Nadelspitze zum Zeitpunkt der Punktion ist gefordert. Bei „heißen“ Knotenbildungen ist, bei sonst fehlenden Hinweisen auf Malignität, eine Feinnadelpunktion vor der RFA nicht notwendig.
Es ist also von großer Wichtigkeit, dass zusätzlich zum zytologischen Befund immer auch der sonographische Gesamtaspekt des Knotens inklusive dem obligatorischen Ultraschallstatus der Halslymphknoten in die Evaluierung eingeht.
Laryngoskopische Evaluierung des Stimmbandstatus
Für eine routinemäßige Empfehlung der Erhebung eines Stimmbandstatus vor und nach der RFA gibt es bislang keine fundierte wissenschaftliche Literatur. In einer Metanalyse wird von einem extrem niedrigen Risiko permanenter Stimmbandlähmung berichtet (ca. 0,05 %), ein „Publication-Bias“ kann aber bei diesem vulnerablen Thema aufgrund fehlender systematischer Untersuchungen nicht ausgeschlossen werden [23].
Daher: Da eine Recurrensparese funktionell gut kompensiert sein kann und sprachlich nicht auffällig sein muss, wird – in Analogie zur Schilddrüsenoperation – eine Erhebung des laryngoskopischen Stimmbandstatus bei allen Patienten vor der RFA und möglichst zeitnah nach der RFA gefordert. Die Patienten werden gebeten, den zweiten Befund spätestens zur Dreimonatskontrolle vorzulegen. Auf diese Weise soll eine wichtige bisherige Lücke in der Gesamtbeurteilung der Behandlungsqualität geschlossen werden.
3. Gutartigkeit durch ultraschallgezielte FNP oder FNCC erwiesen? Passt die Knotenmorphologie dazu?
4. Genauer Ultraschallbefund
– Lymphknotenstatus?
– Prominente Gefäße in Ebene der Sondenführung?
– Eintrittspforte für lokale Anästhesie?
– Knoten in toto erreichbar?
– Anzahl und Lage der Eintrittspforten?
– Lagebeziehung des Knotens zu Nervus vagus und Trachea?
– Lagebeziehung des Knotens zum „danger triangle“?
– Knoten- und Lappenvolumina mit Dokumentation der Messmarken in Horizontal- und Sagittalebene
– Bei zystischen Knoten: Aspiration vor der RFA erforderlich? Wahrscheinlichkeit für Kolloidzyste? Einblutungsrisiko?
5. Auswirkungen der RFA auf Spontanfunktion bzw. Medikation nach dem Eingriff? (ausreichendes Restgewebe vorhanden? Wahrscheinlichkeit einer low-dose RJT als Nachbehandlung bei autonomen Adenom?)
6. Symptomatik-Score (VAS 1–10) Frage an den Patienten: „In welchem Ausmaß beeinträchtigt sie der Knoten, wobei sich diese Beeinträchtigung auf funktionelle, visuelle, oder psychische Aspekte (oder eine Kombination derselben) bezieht?“
7. Visueller Knotenscore (0 = Knoten nicht palpabel, 1 = Knoten palpabel, 2 = Knoten bei Reklination des Kopfes oder beim Schlucken sichtbar, 3 = Knoten mit freiem Auge gut sichtbar)
8. Wichtige (relative oder absolute) Kontraindikationen vorhanden?
– Blutungsneigung, Antikoagulation?
– Schrittmacherträger?
– Schwangerschaft? Stillt die Patientin?
– Allergien gegenüber lokalen Anästhetika?
– Schwerwiegende HWS-Probleme? (wegen der erforderlichen Überstreckung)
9. Patientenaufklärung im Arztbrief dokumentiert?
10. Patienteninformation und -einverständniserklärung ausgehändigt?
Im Rahmen einer strukturierten Nachsorge sollten Kontrollen mit Ultraschall 3 und 12 Monate nach der RFA erfolgen, um die unmittelbaren Auswirkungen der RFA-Behandlung zu dokumentieren. Die Patienten werden gebeten, zur Dreimonatskontrolle den postinterventionellen HNO-fachärztlichen Befund des Stimmbandstatus mitzubringen. Sind die Schilddrüsenkontrollen (und weitere empfohlene im 1‑ bis 2‑jährigen Abstand) seitens des Patienten beim RFA-durchführenden Arzt hingegen nicht möglich, sollte der nachsorgende Schilddrüsenspezialist in seinem Befund idealerweise auf folgende Punkte eingehen:
Stimmbandstatus nach der RFA-Intervention
Volumetrie des/der behandelten Knoten(s) und Volumetrie beider Schilddrüsenlappen.
Idealerweise gibt der RFA-durchführende Arzt dem Patienten relevante Ultraschallbilder mit. Daraus ersieht der Schilddrüsenspezialist die Positionierung der Messmarken, die für die Volumetrie der Schilddrüsenlappen und des Knotens verwendet wurden, und kann so eine valide Verlaufsmessung durchführen.
Cave! Der bindegewebig transformierte Knoten ist (bedingt durch den Verlust seiner vesikulären Struktur und damit Reduktion schallreflektierender Grenzflächen) deutlich echoarm (!) und häufig avaskulär sowie auch deutlich kleiner als in einem Vorbefund beschrieben. Er kann auch Mikrokalk beinhalten. Manche bindegewebig geschrumpfte Knoten können auch vaskularisiert sein. Der Knoten hat zudem entweder eine „zytologisch benigne Vergangenheit“, oder war funktionell im Szintigramm „autonom“ (und damit benigne).
Es ist also essenziell, dass sich der Schilddrüsenspezialist in diese morphologischen Besonderheiten nach einer RFA-Behandlung „einsieht“ und sie richtig interpretiert, da der Patient sonst unnötig beunruhigt werden könnte.
Zusätzlich sollten TSH, fT4 und fT3 wie auch zumindest zur Dreimonatskontrolle die TPOAK und TGAK bestimmt werden. Wurde mit der RFA ein toxischer Knoten behandelt, empfiehlt sich zur Dreimonatskontrolle die zusätzliche Durchführung einer SD-Szintigraphie.
Ganz generell wird auch im Anschluss an die beiden Kontrollen nach der RFA eine 1‑ bis 2‑jährige Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse und des zervikalen Lymphknotenstatus empfohlen.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
H. Dobnig, W. Zechmann, M. Hermann, M. Lehner, D. Heute, S. Mirzaei, A. Gessl, V. Stepan, G. Höfle, P. Riss und A. Simon geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.
Open Access. Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de) veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden.
Radiofrequenzablation von Schilddrüsenknoten: Good Clinical Practice Empfehlungen
verfasst von
Harald Dobnig Wolfgang Zechmann Michael Hermann Michael Lehner Dirk Heute Siroos Mirzaei Alois Gessl Vinzenz Stepan Günter Höfle Philipp Riss Andrea Simon
