Infektionen mit Dermatophyten – also den Fadenpilzen Trichophyton, Microsporum, Nannizzia und Epidermophyton können je nach befallener Körperregion zu unterschiedlichen Haut- und Nagelläsionen führen. Die Identifikation des korrekten Erregers ist für Therapie und auch Prävention einer Infektion von herausragender Bedeutung.
Der Gruppe der Dermatophyten sind verschiedene klinisch relevante Gattungen zugeordnet, unter anderem Trichophyton, Microsporum, Nannizzia und Epidermophyton. Weiter unterschieden werden die Fadenpilze nach ihrem Vorkommen in anthropophil (v. a. auf Menschen), zoophil (v. a. auf Tieren) und geophil (v. a. im Erdreich). Diese Differenzierung erlaubt teilweise auch Rückschlüsse auf die klinische Erscheinung einer Infektion mit den jeweiligen Pilzen. Anthropophile Dermatophyten rufen oft wenig entzündliche und chronische Infektionen, zoophile Keime hingegen eher fulminant entzündliche Reaktionen hervor.
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Die Identifikation des korrekten Erregers ist für eine Therapie und auch für die Prävention einer Dermatophyteninfektion essenziell. Neue diagnostische Techniken, zum Beispiel die quantitative Echtzeit-PCR („real time PCR“; qPCR) oder die MALDI-TOF(„matrix-assisted laser desorption time-of-flight“)-Massenspektrometrie ermöglichen taxonomisch eine genauere Differenzierung, die die etablierten Methoden der Kultur und Mikroskopie sinnvoll ergänzen können. Mit diesen neueren diagnostischen Verfahren erweitert sich das Spektrum der gefundenen Dermatophyten, beziehungsweise werden auf Grund der bewährten mykologischen Kultur fehlklassifizierte Pilze korrekt klassifiziert.
Im Rahmen dieses Artikels wollen wir einen Einblick in Spezies der Dermatophyten geben, mit denen klinisch tätige Ärzte in der neueren Vergangenheit immer wieder konfrontiert werden. Die Globalisierung und die damit verbundenen gehäuften Reisen in andere Länder – und damit Länder mit anderen Pilzprävalenzen und -spezies als in Deutschland – bedingen einen ständigen Wandel des Erregerspektrums der Dermatomykosen. Zudem verwaschen sich durch funktionelle Genmutationen auch vermehrt die Kategorisierungen in zoophil und anthropophil.
In der neueren Nomenklatur von 2016/2017 wird Trichophyton interdigitale in anthropophil und zoophil eingeteilt. T. interdigitale ist als anthropophil kategorisiert, der zoophile T. interdigitale-Stamm (früher als T. interdigitale var. mentagrophytes bezeichnet) wird nun T. mentagrophytes genannt [1]. Die kulturell und mikroskopisch nicht immer leichte Differenzierung kann mit Hilfe einer molekularbiologischen Sequenzierung der ribosomalen „internal transcribed spacer“(ITS)-Regionen oder des Translation-Elongations-Faktor(TEF)-1-α-Gens gelingen.
Tinea capitis – ein mykologischer „Evergreen“ wandelt sich
Die Tinea capitis ist die häufigste mykologische Infektion im Kindesalter, mit einem Gipfel der Prävalenz zwischen dem dritten und siebten Lebensjahr.
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Es gibt multiple Herangehensweisen an die Diagnostik der Tinea capitis: Abstrich mittels sterilen Baumwolltupfern, Zahnbürsten, gynäkologisch angewandten Cytobrushes oder Haarbürsten, Schuppengewinnung mittels Skalpell, direkte Haaruntersuchung per Epilation oder Untersuchung mittels Wood-Licht. Eine gelbgrüne Fluoreszenz unter Wood-Licht zeigt eine Microsporum-Infektion an, allerdings kann diese Untersuchung nicht zur Diagnostik von allen Trichophyton-Spezies angewandt werden. Unter den nicht invasiven Methoden ist als großer Vorteil der Haarbürstenmethode die zusätzliche quantitative Information zu sehen, durch die sich eine Therapieempfehlung ableiten lässt. Je nach Zahl der positiven Zinkenabdrücke (< 10 Zinken positiv = topische Therapie; ≥ 10 Zinken positiv = systemische und topische Therapie). Auch asymptomatische Träger sollten alle zwei Wochen nachkontrolliert werden, bis eine Erregerfreiheit dokumentiert ist [2].
Der häufigste Erreger einer Tinea capitis ist je nach Land unterschiedlich. In einer kürzlich erschienenen Metaanalyse waren in Europa, Asien und Südamerika Microsporum canis, in Afrika T. violaceum und in Nordamerika T. tonsurans als häufigste Erreger zu verzeichnen [2].
In Deutschland wandelt sich das Spektrum der zoophilen Erreger der Tinea capitis immer häufiger von M. canis zu T. benhamiae. (Abb. 1).
Abb. 1
Vereinfachte Übersicht über die häufigsten zoophilen Dermatosen
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Hauptüberträger von T. benhamiae sind asymptomatisch befallene Meerschweinchen sowie Katzen. Kupsch et al. untersuchten im Jahr 2017 insgesamt 59 Meerschweinchen aus 15 unterschiedlichen Zoohandlungen in Berlin und konnten bei > 90 % der untersuchten Tiere T. benhamiae nachweisen. Die Studienautoren schlossen aus diesen Ergebnissen, dass asymptomatische Tiere veterinärmedizinisch auf einen Pilzbefall untersucht werden sollten, um eine Infektion zu verhindern [3]. In Anbetracht der zunehmenden Migration ist zudem mit gehäuften Fällen von anthropophilen Pilzen als Erreger der Tinea capitis zu rechnen. Vor allem bei afrikanischen Migranten zeigen sich erhöhte Nachweise von T. violaceum.
In einer kürzlich erschienenen Metaanalyse zu Tinea capitis weltweit [2] zeigte die systemische Therapie mit Terbinafin die höchsten mykologischen (negative mykologische Diagnostik i. S. negativer Kultur, KOH- oder PAS-Färbung), klinischen (Symptomfreiheit) sowie kompletten (negativer mykologischer Nachweis und klinische Symptomfreiheit) Heilungsraten. Zu beachten gilt hierbei die unterschiedliche Behandlungsdauer je nach Erreger: Für Trichophyton werden vier Wochen, für Microsporum sechs bis acht Wochen Therapie empfohlen.
Als weiteren „wiederentdeckten“ Erreger der Tinea capitis hat sich in der neueren Vergangenheit der anthropophile Dermatophyt M. audouinii hervorgetan und zu kleineren Epidemien geführt.
Microsporum audouinii – der Waisenhauspilz kommt zurück
Der anthropophile Dermatophyt M. audouinii ist als Infektionserreger bei Erwachsenen eher selten zu finden, führt bei Kindern jedoch vor allem zu einer Tinea capitis. Auch nicht behaarte Kopfhaut oder Nägel können betroffen sein. Zunächst zeigen sich Symptome wie Schuppung, Juckreiz, Abbrechen von Haaren und/oder Haarausfall. Im weiteren Verlauf kann sich die Kopfhaut weiter entzünden, ohne Therapie kann dies langfristig zu Vernarbung und bleibender Alopezie führen.
Der Pilz ist in Afrika und Asien endemisch. Während die M.-audouinii-Infektionim 18. und 19. Jahrhundert in Deutschland noch häufig als „Waisenhauserkrankung“ bekannt war, ist die Prävalenz heute in entwickelten Ländern deutlich gesunken.
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In Deutschland und Europa ist es immer wieder zu lokalen Ausbrüchen gekommen, die zum Teil, aber nicht ausschließlich, mit „importierten“ Fällen aus dem Ausland zusammenhängen. So wurde in München, Berlin, Hannover und Wittlich sowie zuletzt 2015 in Bonn über Ausbrüche in Kitas und Schulen berichtet. Überwiegend durch das Gesundheitsamt wurden 2015 in Bonn insgesamt 1.386 Abstriche bei 972 Personen durchgeführt, 30 davon waren M.-audouinii-positiv. Nur elf der positiv getesteten Personen zeigten typische Symptome [4].
Die Übertragung erfolgt in der Regel durch engen Körperkontakt im Kopfbereich, zum Beispiel in der Familie oder unter Spielkameraden. Auch eine indirekte Übertragung über kontaminierte Materialien (z. B. Friseur-Utensilien, Auto-Kopfstützen, Bettwäsche) soll möglich sein. Wegen des potenziell langen asymptomatischen Verlaufs ist bei Verdachtspatienten und auch engen Kontaktpersonen ein Bürstenabstrich empfohlen. Die Ergebnisse liegen nach Anlegen einer Kultur nach etwa drei bis vier Wochen vor.
Behandelt wird mit einer Kombinationstherapie, sowohl systemisch (i. d. R. ein Azol; das ebenfalls erfolgreich angewandte Griseofulvin ist aktuell nicht mehr im Handel) als auch lokaltherapeutisch (z. B. ciclopiroxhaltige Lösung) mit ergänzendem Einsatz von antimykotisch wirkenden Haarshampoos zweimal wöchentlich. Es werden regelmäßige Kontrollabstriche empfohlen, um die Therapiedauer (mehrere Wochen bis Monate) festzulegen. Während bei einem Ausbruch in München im Jahr 2011 an Kopfläusen erkrankte Kinder erst nach drei negativen Bürstenabstrichen wieder in ihre Tageseinrichtung durften, wurde betroffenen Kindern nach einem Ausbruch in Bonn 2015 bereits nach nur einer negativen Kultur die Rückkehr in die Gemeinschaftseinrichtung erlaubt [4]. In der Regel ist es erlaubt, schon nach einer negativen Kultur in die Kita und Schule zurückzukehren.
Für M. audouinii besteht keine Meldepflicht. Bei den vergangenen Ausbrüchen in Deutschland hat es sich jedoch bewährt, nach dem Auftreten erster Fälle Ärzte (Allgemeinmediziner, Pädiater, Dermatologen) zu einem Erregernachweis und der Meldung an Gesundheitsbehörden aufzufordern. So konnte mit aufwendigem Screening sowie extensiver Informierung der Familien eine weitere Ausbreitung der Epidemie verhindert werden.
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Nannizzia persicolor – häufig fehldiagnostiziert und durch neue diagnostische Verfahren entdeckt
Ein häufig vermutlich fehldiagnostizierter Dermatophyt als Erreger einer Tinea corporis ist der zoophile Nannizzia persicolor (früher: M. persicolor). Nachgewiesen wird der Pilz vor allem auf Nagetieren sowie vereinzelt auf Hunden, Katzen, Pferden und Rotwild. Er weist jedoch auch geophile Eigenschaften auf und konnte in Bodenproben nachgewiesen werden [5].
Die Divergenz seiner weltweiten Verbreitung und die wenigen publizierten Fälle in der Literatur könnten sich in der starken morphologischen Ähnlichkeit mit T. mentagrophytes begründen. Eine Untersuchung in spezialisierten mykologischen Laboren, zum Beispiel mittels genetischer Untersuchung der ribosomalen ITS1- und ITS2-Abschnitte, kann in unklaren Fällen zur korrekten Diagnose verhelfen [5]. Es bleibt abzuwarten, ob vermehrte Einsendungen in spezialisierte Labore und die Nutzung der neueren mykologischen Diagnostik eine Häufung des Nachweises von N. persicolor als Erreger einer Tinea corporis nach sich ziehen werden.
Bisher gibt es keine einheitliche Therapieempfehlung bei einer Infektion mit N. persicolor. In der Literatur veröffentlichte Fälle wurden meist aus einer Kombination von Terbinafin oder Itraconazol mit Ciclopiroxolamin oder Bifonazol extern therapiert.
Genitale Tinea als STI – neue Subklasse von Trichophyton mentagrophytes
Unter den Dermatophytosen ist die genitale Tinea insgesamt selten. Sie wird vor allem durch die Erreger T. rubrum und Epidermophyton floccosum verursacht. Einzelne Fälle von nachgewiesenen zoophilen Dermatophyten T. mentagrophytes (v. a. auf Nagetieren, Kaninchen, seltener auch auf Katzen, Hunden und weiteren Tieren) als Erreger der genitalen Tinea wurden zunächst im Jahr 2001, dann auch im Jahr 2015 publiziert.
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Besonders an der 2015 veröffentlichten Kohorte war die Häufung eines neuen Genotyps, nämlich T. mentagrophytes Typ VII, auch bekannt als „Thailandpilz“. Es konnte in ein einer kürzlich veröffentlichten Arbeit jedoch eine phylogenetisch enge Übereinstimmung mit den bereits bekannten Genotypen III, III* und IV gezeigt werden. Der neu beschriebene Typ VII zeichnet sich durch eine besonders schnelle Übertragung von Mensch zu Mensch aus; eine Eigenschaft, die wahrscheinlich durch funktionelle Genmutationen erworben wurde. In Zeiten der zunehmenden Globalisierung konnte sich T. mentagrophytes Typ VII, der erstmalig in Asien beschrieben wurde, weltweit schnell verbreiten [6].
Klinisch zeigen sich bei einer T.-mentagrophytes-Infektion erythrosquamöse Plaques mit starkem Juckreiz, bis hin zu stark entzündlichen follikulären Pusteln und Papeln, teils abszedierend und oft extrem schmerzhaft (Abb. 3a).
Therapie der ersten Wahl ist Terbinafin oral (250 mg täglich; Therapiedauer im Schnitt sieben Wochen) sowie zusätzlich topisch mit Ciclopiroxolamin- oder miconazolhaltige Externa.
Die von Kupsch et al. im Jahr 2018 veröffentlichte Fallserie und phylogenetische Aufarbeitung hebt die PCR als neu verfügbares mykologisches Diagnostikum hervor. So konnten die Kollegen mittels PCR und anschließender ITS-Sequenzierungsanalyse aus sechs kulturnegativen Proben Dermatophyten nachweisen [6].
Das Problem mit den Resistenzen – nun auch in der Mykologie?
Bisher schien das aus der Mikrobiologie allgegenwärtige Problem der Therapieresistenzen den Fachbereich der Mykologie eher weniger zu berühren. In letzter Zeit häuften sich allerdings vor allem aus Indien Fälle von therapieresistenten Dermatophytosen, spezifisch Terbinafinresistenzen.
Als Ursache dieser alarmierenden Situation wird der extensive Gebrauch von rezeptfreien, preisgünstigen topischen Kombinationspräparaten angesehen, die nicht nur von Dermatologen, sondern vor allem durch Allgemeinmediziner, Apotheker oder Mund-zu-Mund-Propaganda durch Patienten empfohlen werden. So sind Präparate bestehend aus Clobetasol (Klasse-IV-Steroid), Ofloxacin (Antibiotikum, Gyrasehemmer), Terbinafin (Antimykotikum, Nitroimidazol) und Ornidazol (Antibiotikum/Antiparasitikum) in Indien freiverkäuflich auf dem Markt [7].
Gut untersucht sind die Resistenzen der Erreger T. rubrum, T. mentagrophytes sowie T. interdigitale. Ursächlich für die Resistenzentwicklung sind Punktmutationen im Squalenepoxidase Gen [8]. Eine Empfehlung zur generellen Resistenztestung kann in Deutschland aktuell nicht ausgesprochen werden, sie sollte jedoch bei indischen Patienten mit auffälliger Anamnese in Betracht gezogen werden. In Fällen von Infektionen mit T. mentagrophytes sollte vor allem an den terbinafinresistenten ITS-Genotyp VIII gedacht werden, der sich trotz seiner zoophilen Gattung durch seine schnelle Übertragung von Mensch zu Mensch auszeichnet. Aus diesem Grund sollten auch Angehörige des Index-Patienten mituntersucht und gegebenenfalls auch therapiert werden.
In Zeiten der Globalisierung ist mit der Zeit auch in Deutschland von einer Ausbreitung der indischen, Terbinafin-resistenten Stämme zu rechnen. Ein Fall aus Deutschland eines sechs Monate alten Mädchens aus Bahrain wurde kürzlich publiziert [9].
Die aktuelle Häufung von Resistenzen in Indien hat zur Verfassung eines indischen Konsensuspapiers zur Diagnose und zum Management von Tinea corporis, Tinea cruris und Tinea pedis geführt [10]. Die Kollegen empfehlen Itraconazol systemisch sowie neuere Azole wie Sertaconazol, das Allylamin Ciclopiroxolamin oder das Morpholinderivat Amorolfin als topische Therapie.
Fazit
Das Feld der Mykologie befindet sich in einem ständigen Wandel. Es besteht eine fortlaufende Aktualisierung der Nomenklatur, die seit 2016/2017 beispielsweise bezüglich T. interdigitale eine klare Unterscheidung in anthropophil und zoophil erlaubt.
Auch die diagnostischen Optionen in der Mykologie entwickeln sich weiter. So steht zum Beispiel die qPCR oder MALDI-TOF-Massenspektrometrie in spezialisierten Zentren zur weiteren taxonomischen Differenzierung zur Verfügung und kann die bewährte Mikroskopie und Kultur ergänzen.
Zuletzt wandelt sich das Spektrum der in Deutschland vorkommenden Dermatophyten in Anbetracht der Globalisierung und Zuwanderung sowie der erleichterten Reise in fremde Länder. Die hat drei Konsequenzen, die in Diagnostik und Praxis bedacht werden müssen:
1.
Das Vorkommen von in Deutschland zuvor als „selten“ angetroffenen Dermatophyten.
2.
Verwaschene Kategorisierungen in zoophil und anthropophil durch erworbene funktionelle Genmutationen.
3.
Dermatophyten mit Resistenzen.
Eine konsequente Diagnostik, gegebenenfalls mit zusätzlichen Screeninguntersuchungen im Umfeld, sowie vor allem eine konsequente Therapie sind unumgänglich. Die neuen und wiederentdeckten Pilze sollten hierbei im klinischen Alltag bedacht werden.
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