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Open Access 12.01.2024 | Pädiatrische Diagnostik | ORIGINALIEN

Chronisch nicht bakterielle Osteomyelitis im Kindesalter

verfasst von: PD Dr. Andrea Skrabl-Baumgartner

Erschienen in: rheuma plus

Zusammenfassung

Die „Chronisch nicht bakterielle Osteomyelitis“ (CNO) ist eine wichtige Differentialdiagnose bei Kindern mit chronischen Knochenschmerzen. Kennzeichen sind spontan auftretende entzündliche Knochenläsionen, ohne Nachweis eines infektiösen Agens. Die Erkrankung wird den Autoinflammationserkrankungen zugerechnet. Die Knochenläsionen können unifokal oder multifokal auftreten. Bevorzugt betroffen sind lange Röhrenknochen, Wirbelsäule, Schulter- und Beckengürtel. Begleitende Gelenksentzündungen und weitere Organmanifestationen, insbesondere der Haut, kommen vor.
Die Diagnosestellung kann herausfordernd sein und erfordert den sorgfältigen Ausschluss wichtiger Differentialdiagnosen, einschließlich Malignome. Die Indikation zur Knochenbiopsie sollte in unklaren Fällen großzügig gestellt werden. Laborchemische Biomarker stehen derzeit routinemäßig nicht zur Verfügung. Radiologischer Goldstandard ist die Magnetresonanztomografie (MRT). Zur Ganzkörperdarstellung ist das Ganzkörper-MRT der Skelett-Szintigrafie überlegen. Therapeutisch stehen nicht steroidalen Antirheumatika, kurzfristig eingesetzte Steroide, TNF-Blocker und Bisphosphonate zur Verfügung. Bei frühzeitiger Diagnose und adäquater Therapie ist die Prognose in den meisten Fällen günstig. Andernfalls drohen schwere Einschränkungen der Lebensqualität und bleibende Behinderung.
Hinweise
Die Autorin ist Leiterin der Ambulanz für Pädiatrische Rheumatologie an der Univ. Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde Graz, Leiterin der Arbeitsgruppe Pädiatrische Rheumatologie der Österreichischen Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde (ÖGKJ), Mit-Autorin der S1-Leitlinie „Chronisch nicht bakterielle Osteomyelitis im Kindesalter“.
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Hinweis des Verlags

Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Die „Chronisch nicht bakterielle Osteomyelitis“ (CNO) ist eine seltene, entzündliche Erkrankung des Knochens. Sie wird den Autoinflammationserkrankungen zugeordnet. Leitsymptom ist der chronische Knochenschmerz. Die heterogene Erkrankung zeigt breite Überlappungen mit anderen Erkrankungen, wodurch die Diagnosestellung häufig mit deutlicher Verzögerung erfolgt. Bei schweren Verläufen drohen erhebliche Komplikationen und bleibende Behinderung. Daher kommt der Kenntnis der typischen Symptome, rationellen Diagnostik und effektiven Therapiemaßnahmen große Bedeutung zu. Im Folgenden soll ein Überblick über das Erkrankungsbild mit einleitender Kasuistik gegeben werden. Weiters werden hilfreiche Pfade für klinische und diagnostische Entscheidungen bei Verdacht auf CNO, sowie Behandlungsstrategien aus der kürzlich publizierten S1-Leitlinie „Chronisch nicht bakterielle Osteomyelitis im Kindesalter“ vorgestellt [1].

Kasuistik

Vorstellung eines 16-jährigen Leistungsfußballers in der Kinderchirurgischen Notfallsambulanz wegen seit 1 Woche bestehender Schmerzen am Rippenbogen. Ein auslösendes Trauma war nicht erinnerlich. 2 Wochen zuvor bestand ein respiratorischer Infekt ohne Fieber. Klinische Untersuchung, Thorax-Röntgen, Blutbild und CRP waren unauffällig. Es erfolgte die Verordnung von NSAR bei Bedarf. 4 Wochen später erfolgte die Wiedervorstellung des Patienten wegen neu aufgetretener Schmerzen im unteren LWS-Bereich. Die MRT-Untersuchung der LWS zeigte eine Protrusion der Bandscheibe L5/S1. Eine mehrwöchige intensivierte Schmerztherapie und begleitender Physiotherapie erbrachte keine Besserung. Im Weiteren entwickelte der Patient starke, immobilisierende Schmerzen im Beckenbereich, sodass eine weitere Bildgebung erfolgte. Im MRT zeigte sich eine ausgeprägtes Knochenmarksödem im linken Os ileum mit KM-Anreicherung und Periostreaktion (Abb. 1b). Bei nunmehr gering erhöhten Entzündungswerten erfolgte bei Verdacht auf eine bakterielle Osteomyelitis eine 4‑wöchige Antibiose mit Clindamycin. Die laborchemische Erregerdiagnostik blieb negativ. Unter Antibiose kam es zur Normalisierung der entzündlichen Laborbefunde bei unveränderter Schmerzsymptomatik.
Nach einer interdisziplinären chirurgisch-rheumatologischen Vorstellung erfolgte die weiterführende Bildgebung mit Durchführung eines Ganzkörper-MRTs. Dieses zeigte neben den Knochenläsionen im Os sacrum mit ausgedehnter entzündlicher Mitbeteiligung der Glutealmuskulatur und Erguss im linken SI-Gelenk, weitere entzündliche Läsionen in der 3., 4. und 7. Rippe.
Bei Nachweis entzündlicher Knochenläsionen an mehreren und für CNO typischen Lokalisationen wurde bei gleichzeitigem Vorliegen einer ausgeprägten Akne conglobata (Abb. 1a) und unauffälligen Laborbefunden die Diagnose „CNO“ gestellt. Eine kurzfristige Steroidtherapie über 4 Wochen führte zur raschen Besserung. Auch die Akne besserte sich darunter deutlich. Bei fehlender Wirbelsäulenbeteiligung erfolgte die weitere Therapie mit einem TNFα-Antagonisten (Etanercept), worunter es zu einer raschen und anhaltenden klinischen und radiologischen Remission über 12 Monate kam.

Definition und Terminologie

Die CNO ist eine entzündliche Erkrankung des Knochens, die alle Strukturen – Spongiosa, Kompakta und Periost – betrifft. Kennzeichen sind spontan auftretende Läsionen, bei denen sich per definitionem keine lebenden Erreger, Erregerbestandteile oder Erreger-DNA nachweisen lassen.
Seit der Erstbeschreibung der Erkrankung im Jahr 1972 [2], hat sich die Terminologie mehrmals verändert. Eine international gültige Klassifikation fehlt. „CNO“ ist der aktuell am häufigsten verwendete und umfassendste Begriff. Der früher eingeführte und heute noch häufig synonym verwendete Begriff „Chronisch rekurrierende multifokale Osteomyelitis“ (CRMO) beschreibt den schwersten Phänotyp. Der Begriff „SAPHO-Syndrom“ (Synovitis, Akne, Pustulosis, Hyperkeratose, Hyperostose und Osteitis) beschreibt wahrscheinlich dieselbe Krankheitsentität beim Erwachsenen [3, 4].

Häufigkeit

Die Erkrankung ist selten. Die Inzidenz wird mit 0,4 auf 100.000 Kindern angegeben [5]. Laut Meinung anderer Autoren und eigener Einschätzung ist von einer deutlich höheren Prävalenz von geschätzt mehr als 1 auf 10.000 Fällen auszugehen [6]. Betroffen sind vor allem Kinder im späten Kindes- und Jugendalter. Säuglinge und Kleinkinder sind selten betroffen [7].

Pathophysiologie

Die genaue Pathophysiologie der CNO bleibt trotz intensiver Forschung weiterhin unbekannt. Autoinflammationsmechanismen, genetische Ursachen oder eine reaktiv inflammatorische Erkrankung im Anschluss an eine noch nicht definierte Infektion auf Basis einer genetischen Neigung wurde als mögliche Pathogenese diskutiert. Aufgrund der klinische Charakteristik mit spontan auftretenden Entzündungen, dem fehlendem Nachweis hochtitriger Autoantikörper und/oder autoreaktiver Lymphozytenpopulationen, wird die CNO als Autoinflammationserkrankung klassifiziert [8, 9].
Bekannt ist ein Ungleichgewicht in der Expression von pro- und anti-inflammatorischer Zytokine. Einer gesteigerten Expression und Aktivierung von IL‑1, IL‑6, TNF-alpha in Monozyten steht eine reduzierte Expression des immunregulatorischen Zytokins IL-10 gegenüber [10]. Ein Mangel an IL-10 trägt u. a. zu einem gesteigerten Zusammenbau von NLRP3-Inflammasomen bei, welches das pro-inflammatorische Zytokin Il-1β aktivieren kann [11, 12].
Im Unterschied zu anderen Inflammasom-assoziierten autoinflammatorischen Erkrankungen wurden bei CNO aber bisher keine einzelnen auslösenden Mutationen in Inflammasom-assoziierten Genen gefunden. Die nur bei einzelnen Patienten gefundenen genetischen Varianten (u.a im FBLIM1-, IL1RN-, FGR- und MEFV-Gen) weisen darauf hin, dass weitere bisher unbekannte Faktoren für die Krankheitsentstehung von Bedeutung sind.
Eine der CRMO verwandte Multisystemerkrankung ist das Majeed-Syndrom. Der autosomal-rezessiv vererbten Erkrankung liegen Mutationen im LPIN2-Gen zugrunde. Charakteristisch sind neben der CRMO, eine kongenitaler dyserythropoetische Anämie und neutrophile Dermatose. Die Krankheit ist extrem selten und manifestiert sich in den ersten 2 Lebensjahren.

Klinik

Das Leitsymptom der CNO sind wiederkehrende Knochenschmerzen an einer oder mehreren Stellen. Entzündliche Mitbeteiligungen von Gelenken und weiteren Organsystemen sind möglich.
Die entzündlichen Knochenläsionen können uni- oder multifokal auftreten und prinzipiell jeden Knochen, mit Ausnahme des Neurokraniums, betreffen. Prädilektionsstellen sind die Metaphysen der langen Röhrenknochen, die Wirbelsäule, sowie Knochen des Becken- und Schultergürtels. Ein unifokaler Befall wird bei einem Viertel der Patienten beobachtet [7, 13, 14] und betrifft typischerweise die Clavikula oder Mandibula (Abb. 2). Die Struktur der Knochenläsionen variiert mit dem zeitlichen Verlauf. Sie ist initial unauffällig, in der Folge osteolytisch und später sklerotisch und hyperostotisch. Mischbilder sind häufig und reflektieren den chronisch rekurrierenden Verlauf (Abb. 3). Das Ausmaß der Hyperostosen kann beträchtlich sein und ist Folge der chronischen Entzündung des Periosts.
Begleitende Gelenksschwellungen und/oder-steifheit werden in 20–40 % der Fälle berichtet [7, 14]. Diese sind nicht nur auf Gelenke in der Nähe der Knochenläsionen beschränkt, sondern können auch weit davon entfernt auftreten. Eine Arthritis kann vor, zeitgleich oder nach der Diagnosestellung „CNO“ auftreten. Bei einzelnen Patienten können die Diagnosekriterien einer Enthesitis-assoziierten Arthritis erfüllt sein. Spätere Übergänge in das Vollbild einer Spondylarthropathie im Erwachsenenalter wurde berichtet [15].
Entzündliche Mitbeteiligungen anderer Organsysteme betreffen zumeist die Haut. Typisch sind psoriasiforme Veränderungen, insbesondere eine palmoplantare Pustulose, sowie schwere Akneformen, insbesondere eine Akne conglobata. Die zweithäufigste extraossäre Manifestation sind chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED), die in bis zu 10 % der Patienten berichtet werden. Begleitende Lymphknotenschwellungen und Hepatosplenomegalie sind beschrieben [7] Eine Lungenbeteiligung sind selten [16].
Die Krankheitsverläufe sind heterogen. Neben monophasischen Verläufen sind chronisch rekurrierende, sowie primär chronische Verläufe beschrieben.

Diagnose

Die Diagnose „CNO“ ist eine Ausschlussdiagnose und kann im Einzelfall herausfordernd sein. Sie basiert auf den klinischen Symptomen und radiologischen Befunden. Die Labordiagnostik zeigt unspezifische Befunde. Wichtige Differentialdiagnosen der CNO sind in Tab. 1 dargestellt.
Tab. 1
Wichtige Differentialdiagnosen der CNO; aus [17, LB S. 867]
Arthritis und Entzündung
Knochenpathologie
Muskelpathologie
Juvenile Arthritis
Septische Arthritis
„Fiebersyndrome“ (DIRA, PAPA, CAPS)
Etc
Osteoidosteom
Osteoblastom
Osteosarkom
Neuroblastom
Rhabdomyosarkom
Leukämie
Langerhans-Zell-Histiozytose
Subakut bakterielle Osteomyelitis
Hypophosphatasie
Hypertrophe Osteoarthropathie
Etc
Bakterielle Myositis
Autoimmunvaskulitis
Rhabdomyosarkom
Etc
DIRA deficiency of interleukin‑1 receptor antagonist, PAPA pyoderma gangrenosum and acne syndrome, CAPS Cryopyrine associated periodic fever syndrome
Leitsymptom der CNO ist der chronische Knochenschmerz. Ein Diagnosepfad ist in Abb. 4 abgebildet.

Stellenwert von Laborparametern

Bei der CNO finden sich meist keine wegweisenden Befunde. Manche Patienten zeigen eine Leukozytose und moderate Erhöhung der Inflammationsmarker. IgG-Erhöhungen werden bei einigen Patienten als Ausdruck einer chronischen Immunstimulation gefunden. Bei Patienten mit spondylarthritischem Phänotyp findet sich eine Assoziation mit HLA-B27. Spezifische Biomarker stehen bei CNO derzeit routinemäßig nicht zur Verfügung. Die Labordiagnostik dient im Wesentlichen dem Ausschluss anderer Differentialdiagnosen.

Stellenwert der Bildgebung

Die Bildgebung dient der Diagnosestellung, dem Ausschluss von Differentialdiagnosen, sowie der Beurteilung des Therapieansprechens.

Konventionelles Röntgen

Das konventionelle Röntgen ist in der Frühphase der CNO häufig unauffällig. In der Spätphase zeigen sich Osteolysen oder Hyperostosen, insbesondere an langen Röhrenknochen oder der Klavikula, sowie eventuelle Höhenminderungen oder Frakturen der Wirbelkörper.

Magnetresonanztomografie

Die Magnetresonanztomografie (MRT) ist der „radiologische Goldstandard“ in der Initialdiagnostik und Verlaufsbeurteilung bei CNO.
Das regionalen MRT gibt Auskunft über die Ausdehnung der entzündlichen Läsion und ermöglicht die Beurteilung einer Mitbeteiligung von umgebenden Weichteilstrukturen und Gelenken. Die initiale Untersuchung erfolgt mit Kontrastmittelgabe. Aufgrund eines starken Signals in den T2-Wichtungen (inkl. fettsupprimierte STIR/TIRM-Sequenzen [TIRM: turbo inversion recovery measurement]) und einer deutlichen lokalen Kontrastmittelaufnahme (dann in T1-Sequenzen) kann die Abgrenzung zu malignen Erkrankungen im Einzelfall schwierig sein [17].
Das Ganzkörper (GK)-MRT eignet zur Darstellung der Multilokalität und des Verteilungsmusters. Bei multilokulärem Befall zeigt sich häufig ein symmetrisches Verteilungsmuster. Die GK-MRT gibt auch Auskunft über die Mitbeteilgung der Wirbelsäule, woraus sich unmittelbare therapeutische Konsequenzen ergeben. Sie ist weiters geeignet zur Beurteilung eines Therapieansprechens. Ein Rückgang der Anzahl der Läsionen, sowie Abnahme des Knochenmarködems werden als Therapieansprechen gewertet. Auf die Applikation von Kontrastmittel kann unter Anwendung von Fett-supprimierten STIR- und TIRM-Sequenzen verzichtet werden (Abb. 5).

Technetium-Skelettszintigrafie

Die 3‑Phasen-Technetium-Skelettszintigrafie eignet sich prinzipiell ebenfalls zur Darstellung eines multifokalen Befalls und Detektion klinisch silenter Läsionen. Aufgrund der Strahlenbelastung und der fehlenden Sensitivität in den Wachstumszonen bei Kindern sollte, bei Verfügbarkeit eines GK-MRTs, darauf verzichtet werden [18].

Computertomografie

Die Computertomografie spielt bei der CNO eine untergeordnete Rolle. Ihr Stellenwert beschränkt sich auf Zusatzinformationen bzgl. des Ausprägungsgrades einer Hyperostose, bei einem gemischt osteolytisch-osteosklerotischem Bild und bei Verdacht auf Vorliegen eines Osteoidosteoms/Osteoblastoms. Aufgrund der Strahlenbelastung sollte im Kindesalter darauf verzichtet werden.

Knochenbiospie

Indikation zur Knochenbiopsie sind der Ausschluss eines infektiösen oder malignen Geschehens. Sie ist insbesondere bei unifokalem Befall oder atypischen Lokalisationen großzügig zu stellen. Das histologische Bild der CNO ist sehr variabel und ändert sich über die Zeit. In der Frühphase finden sich entzündliche Infiltrate mit Granulozyten und Monozyten, in der Spätphase dominieren Lymphozyten und Plasmazellen. Je länger die Erkrankung fortschreitet, umso mehr treten Reparationsvorgänge in den Vordergrund. Überschießende Osteoidbildung und eine deutliche Markraumfibrose sind charakteristisch (Abb. 6).
Häufig findet sich ein Mischbild aus akuter und chronischer Entzündung, sowie reparativen Umbauvorgängen als Zeichen des rekurrierenden Verlaufs [9]. Die Abgrenzung zu einer chronisch-bakteriellen Osteomyelitis kann schwierig sein. Die mikrobielle und molekularbiologische Aufarbeitung der Knochenbiopsie sollte eine bakterielle Kultur, molekulargenetische Untersuchung auf Bakterien (z. B. 16 s rNA PCR), sowie Untersuchung auf typische und atypische Mykobakterien inkludieren.

Therapie

Therapieziel ist die klinische Beschwerdefreiheit. Bezüglich der Notwendigkeit des Erreichens einer kompletten radiologischen Remission herrscht derzeit kein internationaler Konsens. Letztere wird bei vielen Patienten trotz klinischer Beschwerdefreiheit nicht erreicht. Vergleichende prospektive Langzeitverläufe sind nicht publiziert. Die Festlegung des Therapieziels erfolgt im Konsens mit dem Patienten bzw. den Eltern. Auf die Notwendigkeit einer konsequenten Therapie sollte bei multifokalem Befall, strukturellen Veränderungen der Wirbelsäule oder erhöhten Inflammationsmarkern hingewiesen werden. Die Therapie folgt dem treat-to-target Konzept. Zur Einschätzung der Krankheitsaktivität steht ein validierter disease activity score (PedCNO-Score) zur Verfügung, der neben der Arzt- und Patientenbewertung, dem CHAQ (Childhood Health Assessment Questionnaire) und der BSG, auch die Anzahl der radiologischen Knochenläsionen im MRT erfasst [14, 19].

Medikamentöse Therapie

Die Prognose der CNO ist unter frühzeitiger konsequenter entzündungshemmender Therapie deutlich besser als unter bedarfsorientierter Schmerztherapie [19]. Die aktuellen Therapieempfehlungen basieren auf retrospektiven Fallserien und Expertenmeinungen. Bei den bei CNO eingesetzten Medikamenten handelt es sich in Ermangelung kontrollierter Studien und damit fehlender Zulassung um einen „off-lable-use“.

Nicht steroidale Antirheumatika (NSAR)

NSAR stellen die first-line-Therapie bei CNO-Patienten ohne Wirbelsäulenbeteiligung dar. 40–70 % der Patienten erreichen darunter eine Verbesserung bzw. Symptomfreiheit [19]. Die Wirksamkeit erklärt sich aus der Hemmung des Inflammasoms, sowie der Normalisierung der Osteoklastenaktivität über Hemmung der Cyclooxygenase-Aktivität.

Glukokortikoide

Patienten mit unzureichendem Ansprechen auf NSAR profitieren von einer zusätzlichen kurzzeitigen auf maximal 4 Wochen befristeten oralen Steroidtherapie. Eine Prednisolon-Gabe mit 1–2 mg/kg/Tag (max. 60 mg/Tag) über wenige Tage ist bei den meisten Patienten hoch effektiv. Bei Patienten mit strukturellen Wirbelkörperveränderungen ist der Einsatz von Steroiden nicht empfohlen. [20].

Konventionelle DMARDs

Die Wirksamkeit von DMARDS, wie Methotrexat und Sulfasalazin, wurde in kleinen Fallserien beschrieben. Oft bestanden begleitende Arthritiden oder eine CED. Unter Methotrexat wurde eine komplette klinische Remission in 20–44 % und unter Sulfasalazin in 18–38 % beschrieben [7, 21].

Biologische DMARDs

TNF-Inhibitoren sind effektiv in der Behandlung NSAR-refraktärer Fälle und werden bevorzugt bei Patienten mit multiplen Läsionen, erhöhten Entzündungswerten, Begleitarthritis und Komorbiditäten wie CED oder Psoriasis eingesetzt [7, 13, 22, 23] Bei HLA-B27 positiven CNO-Patienten mit Sacroiliitis stellen TNF-Inhibitoren ebenfalls ein mögliche Therapieoption dar [24]. Bei Patienten mit einer hohen Anzahl an Knochenläsionen in der GK-MRT bei Diagnosestellung und hohen Entzündungsmarkern scheint die Therapie mit TNF-Inhibitoren denen mit Bisphosphonaten als Second-line Option etwas überlegen zu sein [23].
Die Dosierungsempfehlungen für die am häufigsten eingesetzten TNF-Blocker, Etanercept und Adalimumab, orientieren sich an den Dosierungsempfehlungen für die Juvenile idiopathische Arthritis. Die Wirksamkeit erklärt sich u. a. durch die Modulation des Ungleichgewichts zwischen pro- und antiinflammatorischen Zytokinen.

Bisphosphonate

Bisphosphonate sind indiziert zur Behandlung von CNO-Patienten mit strukturellen Wirbelkörperveränderungen, wie Deckplattenimpressionen, Frakturen oder Flachwirbel, sowie Patienten, die nicht ausreichend mit TNF-Inhibitoren behandelt werden konnten. Am häufigsten wird Pamidronat eingesetzt, das in 2 alternativen Dosierungsschemata angewendet wird: Schema A: 1 mg/kg/ED i.v. (max. 60 mg/ED) an drei aufeinanderfolgenden Tagen (Erstgabe 0,5 mg/kg), alle 3 Monate über 9–12 Monate oder Schema B: 1 mg/kg/ED i.v. (max. 60 mg/ED) jeden Monat als Einzelgabe für 9–12 Monate. Die gute Wirksamkeit wurde in mehreren Kohorten beschrieben [7, 22, 23, 25].
Potenzielle Nebenwirkungen, wie Kiefernekrosen, die bei Erwachsenen und onkologischen Patienten unter Bisphosphonaten beschrieben wurden, sowie die lange Halbwertszeit müssen berücksichtigt werden. Eine zahnärztliche Vorstellung und Überprüfung des Vitamin D Spiegels sind vor Therapiebeginn obligat. Die Wirksamkeit der Bisphosphonate beruht auf der Hemmung der Osteoklastenaktivität und der Reduktion der Knochenschmerzen durch Hemmung der Expression von proinflammatorischen Zytokinen.

Weitere Substanzklassen

Vereinzelte Fallberichte zum Einsatz weiterer Substanzklassen, wie dem IL-17A-Blocker Secukinumab, dem IL-12/IL-23-Blocker Ustekinumab, IL-1-Blockern, JAK-Inhibitoren, sowie dem Phosphodiesterasehemmer Apremilast [2634] lassen derzeit keine ausreichende Beurteilung der Wirksamkeit und Empfehlung zum Einsatz bei Kindern mit CNO zu.
Therapieübersicht bei CNO aus der AWMF-S1-Leitlinie (Abb. 7).

Therapiedauer

Studiengesicherte Daten zur Dauer der medikamentösen Therapie und klar definierte Therapieziele fehlen. In den meisten Zentren wird eine klinische Beschwerdefreiheit von mindestens 6 Monaten vor Absetzen der Therapie angestrebt. Wie oben erwähnt können bei etlichen Patienten radiologische Veränderungen im Kontroll-MRT trotz vollständiger Beschwerdefreiheit detektiert werden, sodass die Gefahr einer „Überinterpretation“ mit möglicher unnötiger Weiterbehandlung oder Therapieeskaltion besteht. Es herrscht Konsens, dass bei neu auftretenden Läsionen oder unverändertem Befund gegenüber der Ausgangsuntersuchung eine Therapieänderung zu erwägen ist.

Weitere Therapiemaßnahmen

Physiotherapeutische Maßnahmen sind hilfreich bei schmerzhaften Schonhaltungen und Funktionsstörungen, sowie begleitender Arthritis mit Bewegungseinschränkungen. Von größeren operativ-rekonstruktiven Maßnahmen mit mutilierenden Resektionen sollte Abstand genommen werden [35].

Prognose

Die Prognose der CNO kann bei frühzeitiger und konsequenter antientzündlicher Therapie als günstig eingestuft werden [7, 19]. Monophasische Verläufe und Spontanremissionen bei milden Verläufen wurden berichtet [13]. Zumeist verläuft die Erkrankung jedoch chronisch-rezidivierend mit Schüben über mehrere Jahre. Nach ein bis fünf Jahren sind ca. 40 % der Kinder in klinischer Remission [36].
Das Erreichen einer medikamentenfreien Remission wurde in größeren Kohorten mit großer Variabilität zwischen 13 % [13] und 67 % [37] berichtet. Bei einem kleinen Teil der Patienten kommt es im Langzeitverlauf zu teils erheblichen Beeinträchtigung der körperlichen und psychosozialen Entwicklung. Strukturelle Komplikationen beinhalten Knochen- und Gelenksdeformitäten mit funktionellen Einschränkungen oder lokalen Wachstumsstörungen durch Beteiligung der Epiphysenfugen. Bei Befall der Wirbelsäule können Kyphosen und Skoliosen infolge asymmetrischer Destruktionen, sowie Vertebra plana und pathologische Frakturen auftreten [38].
Chronische Schmerzen und die mögliche Entwicklung von sekundären Schmerzverstärkungssyndromen führen zu weiteren Einschränkungen der Lebensqualität. Übergänge der CNO in eine spätere Spondylarthropathie wurde in einigen Kohorten bei HLA-B27 positiven Patienten berichtet [7, 14]. Ungünstige Faktoren für einen schwereren Verlauf sind multifokaler Befall, HLA-B27-Positivität, extraossäre Manifestationen, eine positive Familienanamnese für assoziierte Erkrankungen und anhaltend erhöhte Entzündungsmarker [13, 14].

Schlussfolgerung

Bei Kindern und Jugendlichen mit chronischen Knochenschmerzen sollte frühzeitig an die Diagnose CNO gedacht werden. Die Diagnosestellung kann im Einzelfall schwierig sein und erfordert den Ausschluss eines großen Spektrums anderer Erkrankungen. Der Krankheitsverlauf ist variabel. Bei frühzeitiger Diagnose und effizienter Behandlung ist die Prognose als günstig zu erachten. Andernfalls drohen in Einzelfällen schwere körperliche und psychische Beeinträchtigungen. Kinder und Jugendlichen mit CNO benötigen eine Anbindung an ein erfahrenes Kinderrheumatologisches Zentrum.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

A. Skrabl-Baumgartner gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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Hinweis des Verlags

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Metadaten
Titel
Chronisch nicht bakterielle Osteomyelitis im Kindesalter
verfasst von
PD Dr. Andrea Skrabl-Baumgartner
Publikationsdatum
12.01.2024
Verlag
Springer Vienna
Erschienen in
rheuma plus
Print ISSN: 1868-260X
Elektronische ISSN: 2191-2610
DOI
https://doi.org/10.1007/s12688-023-00693-w