Identitätsfindungen in den 20ern des 21. Jahrhunderts

„Psychotherapie sollte zu nachweisbaren und messbaren Ergebnissen führen“ [1]. Was macht Psychotherapie zu einer wirksamen und zuverlässigen Behandlung? Welche Kernkompetenzen [2] sollte das Kompetenzprofil eines Psychotherapeuten umfassen? Und wie muss die entsprechende Therapieausbildung gestaltet sein? Diesen Fragen geht dieser Artikel nach.

Die weiteren fünf Kompetenzdomänen betreffen die konkrete Behandlungssituation. In der 3. Exploration (Einschätzung, Diagnosestellung und Konzeptualisierung) und 4. Kontrakterstellung „Contracting“ (Zielvereinbarung, Therapieplanung und Strategieentwicklung) wird die Grundlage geschaffen, 5. Verschiedene Techniken und Interventionen anwenden zu können, durch 6. Umgang mit Veränderungen, Traumata und Krisen einen adäquaten Therapieverlauf zu gewährleisten, um in einem 7. Therapieabschluss und einer Evaluation ein optimales Therapieergebnis zu erzielen.

Best Point of Service ist 8. Kooperation mit anderen Berufsgruppen und 9. Nutzung von Supervision wie (kollegiale) Intervision und kritische Evaluation sowie eine Haltung, die 10. Ethik und kulturelle Achtsamkeit inkludiert und durch zielgerichtetes 11. Management rechtliche und regulatorische Neuerungen berücksichtigt.

Die seit Jahrzehnten etablierten Kerndomänen der 12. Forschung sowie 13. Prävention und (Gesundheits-)Erziehung/Advocacy bedeuten für dieses Berufsfeld ständige Weiterentwicklung, um weitere pathologische Entwicklungen und dysfunktionales Verhalten entlang neuester Erkenntnisse zu stoppen.

Dieses Set von „Kompetenzdomänen“[2] deckt wichtige Bereiche der Arbeit ab und ist den CanMeds-Kompetenzen [3] der ärztlichen Berufsgruppe (medizinische Expertenkompetenz, kommunikative, kollaborierende und Managementkompetenz, Health Advocate/Gesundheitserziehungsexpertise, Scholar/Wissenschaftler und Lehrer sowie professionelle Rollenkompetenz) sehr ähnlich. Dies ist kaum verwunderlich, handelt es sich doch bei beiden Berufsgruppen um Personen, die eine Krankenbehandlungsaufgabe erfüllen. Für den Erfolg einer Krankenbehandlung sind spezifische Wirkfaktoren bekannt: Zentriert sich die Medizin auf das Medikament/die Chemie, das Messer und das Wort [4], ergänzt die Psychotherapie die Krankenbehandlung um spezifische Kenntnisse in der verbalen Kommunikation und professionellen Interaktion, die durch interdisziplinäre Forschung erarbeitet wurden [5‐7].

Die Psychotherapieforschung konzentrierte sich in den letzten sieben Jahrzehnten auf die Behandlungseffizienz und leitete wichtige Wirkfaktoren für den Behandlungserfolg ab, die sich in der Ausarbeitung der 13 erwähnten Kernkompetenzdomänen für den/die erfolgreiche/n Psychotherapeut:in widerspiegeln. Die Lernziele für Psychotherapeut:innen in der Ausbildung sollten auf Therapiefaktoren beruhen, von denen bekannt ist, dass sie einen klinisch relevanten Einfluss auf das Therapieergebnis haben, wie z. B. empathische Fähigkeiten auf der Grundlage von Mentalisierungsfähigkeit [8‐12]. Mentalisieren beschreibt die menschliche Fähigkeit, eigene und fremde psychische Zustände zu verstehen, und wird als eine der Kernkompetenzen von Psychotherapeut:innen angesehen; das Konzept überschneidet sich mit den Konzepten der Empathie [13, 14]. Da die Ziele in der Psychotherapie für jede Person, die sich einer Therapie unterzieht, sehr unterschiedlich sind, müssen die therapeutischen Interventionen auf die Bedürfnisse jedes Einzelnen zugeschnitten sein. Reale Lebensumstände stellen Psychotherapeut:innen, die das Konzept der Empathie anwenden wollen, vor verschiedene Herausforderungen. Erforderliche therapeutische Techniken müssen nicht nur gelehrt und kognitiv verstanden werden, sondern es müssen auch die adäquate Umsetzung und ein reaktionsfähiger Einsatz in dem jeweiligen Therapiesetting trainiert werden [15]. Diese affektive Arbeit ist unabhängig von anderen Umständen wie Patientencharakteristika, Arbeitsbelastung und Setting zu leisten, wenngleich diese oft erschwerend sein können. Aber wie kann ein derart komplexer psychischer Prozess bewertet, gefördert und trainiert werden, der affektive, kognitive und verhaltensbezogene Mechanismen umfasst? Die Qualität und Kompetenz der psychotherapeutischen Fähigkeiten sollte jedenfalls in der Psychotherapieausbildung, wenn auch implizit angewandt, überprüfbar und damit gezielt förder- und trainierbar sein.

Das theoretische Wissen und Studien über die Notwendigkeit, die Mentalisierungsfähigkeit von Psychotherapeut:innen zu verbessern, wirft die Frage auf, wie empathisches Verhalten erlernt wird. Bekannt ist, dass eine nur auf verbale Interventionstechniken ausgerichtete Ausbildung nicht immer darauf ausgerichtet ist, eine echte, starke, mitfühlende und fürsorgliche Beziehung zu fördern [16]. Andererseits haben frühere Untersuchungen bei Ärzt:innen gezeigt, dass hohe empathische Fähigkeiten ein Risikofaktor für emotionale Ermüdung sind [17] und dass die Empathie mit der Zeit abnimmt [18]. Aus diesem Grund müssen in einem größeren Zusammenhang die Persönlichkeit des Einzelnen und Faktoren der Identitätsentwicklung berücksichtigt werden.

Forschungsarbeiten zeigen, dass die Mentalisierungsfähigkeit mit Bindung und Persönlichkeit in Zusammenhang steht [19]. Bindungsmuster Erwachsener sind relativ stabil [20]. Menschliche Bindungsbeziehungen werden als Mediator bei der Herausbildung des Selbstbewusstseins angesehen. Angesichts dieser Annahme wurde in letzter Zeit ein neues Konzept der Persönlichkeit entwickelt, das auf Temperament, Mentalisierung und Bindung beruht [21]. Auch gibt es Hinweise, dass Mentalisierungsfähigkeit intergenerationell weitergegeben wird [22]. Demografische Daten wie Alter, Geschlecht, aktuelle Familiensituation, Kinder oder wirtschaftlicher Hintergrund in der Herkunftsfamilie zeigten weniger Einfluss auf die Mentalisierungsfähigkeit [23].

In Studien unterschieden sich die Bindungsstile von Psychotherapie-Auszubildenden im Vergleich zu Teilnehmer:innen aus nichtklinischen Referenzstichproben: Bindungsvermeidung war bei Psychotherapie-Auszubildenden deutlich geringer, Bindungsangst war in allen Stichproben ähnlich ausgeprägt (vergleichbar der Verteilung in der Allgemeinbevölkerung), interpersonelle Motive und Motivationen (d. h. sich in engen Beziehungen wohlfühlen, Kooperation erreichen) waren bei Psychotherapie-Auszubildenden stärker ausgeprägt [24].

Wahrgenommene Bedrohungen aktivieren das Bindungssystem im Rahmen der Stressreaktion und der Angstbewertung bzw. Furchtbeurteilung [25]. Die adaptiven Reaktionen auf akuten Stress inkludieren Veränderungen in den großen Hirnnetzwerken – Salienz- (SN), Zentrale Exekutive (CEN) und Default-Mode-Netzwerke (DMN) – unter Aufgaben- und ohne laufende Aufgabenanforderungen [26]. Frühe Erfahrungen in diesen vernetzten zwischenmenschlichen Regulationssystemen wirken sich auf die Entwicklung von Mentalisierungsfähigkeit und auf die Anfälligkeit für weitere belastende Ereignisse aus [25]. Die Neurobiologie der Stressreaktion wird noch erforscht. Bei Kindern wurden die Auswirkungen einer ängstlichen und nicht haltenden Erziehung mit höheren Cortisolspiegeln und einer verringerten DMN-Konnektivität in der Präadoleszenz in Verbindung gebracht [27].

Bindungsbedingter Stress hat auch im Erwachsenenalter spezifische Auswirkungen auf das Mentalisieren [25, 28]. Frühere Forschungsarbeiten haben auch die Auswirkungen von Stress auf die neuronalen Korrelate des Mentalisierens bei Erwachsenen untersucht: Die Aktivierung eines anlagespezifischen Stresssystems moduliert die Funktion von Gehirnregionen, die am Mentalisieren beteiligt sind (linker posteriorer superiorer temporaler Sulcus, linker inferiorfrontaler Gyrus, linke temporoparietale Verbindung) [28]. Neuroimaging-Forschungen haben gezeigt, dass bei Patient:innen mit posttraumatischer Belastungsstörung eine Hyperaktivierung des DMN und des Spiegelneuronensystems (MNS) auf emotionale Reize vorliegt, wenn sie mit Kontrollpersonen verglichen werden [29]. Es hat sich gezeigt, dass eine Beeinträchtigung der DMN-Konnektivität mit einer Beeinträchtigung der Selbstwahrnehmung und des Selbsterlebens verbunden ist [30].

Ein weiterer wesentlicher unspezifischer Wirkfaktor der Psychotherapie ist ein dem wahren Selbst entsprechendes, aufrichtiges, authentisches Handeln (Authentizität) bei möglichst optimaler Übereinstimmung verbaler und nonverbaler Sprache (Kongruenz). Eine aktuelle Studie an Ausbildungskandidat:innen zeigte, dass die Kongruenz bei in der Ausbildung am Beginn stehenden Kandidat:innen schwächer ausgeprägt ist als bei erfahrenen, langjährig klinisch tätigen Psychotherapeut:innen [23, 31].

Herr A. war in dem Versuchsdesign aufgefordert, über ein angenehmes Ereignis des letzten Sommers zu berichten und entfaltete ein Narrativ über seinen Sommerurlaub in den Bergen mit seiner Freundin. Beim Zuhören gewann man den Eindruck, dass der Urlaub vollkommen harmonisch verlief und ein affektiv positiv besetztes Erlebnis darstellte. In den Microexpressions (vgl. [31]), den subliminalen affektiven Reaktionen und Ausdrücken der Gesichtsmimik zeigte sich jedoch in der Detailanalyse der Action Units (bei 200 frames per second) ein negativer Spitzenaffekt, Ekel, in Zusammenhang mit der Erwähnung der Freundin. Konfrontiert mit diesem Affektausdruck in der Nachbesprechung der Ergebnisse einige Monate nach der Aufnahme des Narrativs, meinte Herr A. erstaunt „Unglaublich, ich bin längst von meiner Freundin getrennt, ich hätte mir diese Unstimmigkeiten, die zur Trennung führten, aber während des Sommerurlaubes noch nicht eingestanden, geschweige denn bewusst wahrgenommen.“

Diese subliminal beobachtbare Inkongruenz zwischen verbaler Schilderung und gezeigten affektiven Ausdrücken (Microexpressions) war in unserer Untersuchung bei Ausbildungskandidat:innen stärker ausgeprägt als bei erfahrenen Psychotherapeut:innen.

Empathie ist nicht direkt mit Persönlichkeitsmerkmalen korreliert [32]. Wenn die grundlegenden Erwartungen in der Kindheit erfüllt wurden und sich ein sicheres Bindungsmuster entwickelt hat, geben epistemisches Vertrauen und Selbstwertgefühl dem Individuum die Zuversicht, seine Umwelt zu erkunden, soziales Wissen zu erwerben [13] und sich empathisch zu verhalten.

Empathie hat sich als Faktor mit der höchsten Effektgröße erwiesen [14]. In diesem Zusammenhang sind unterschiedliche Empathiestile unter Therapeut:innen bekannt und die Art, wie Empathie praktiziert wird, zeigt auch Auswirkungen auf die Bewältigungsfähigkeiten [33]: Die vier Empathieprofile: 1) unsicher/selbstbezogen (beschäftigt mit den eigenen Reaktionen auf die Patient:innen; 23 %), 2) empathische Versenkung (Intuition und Identifikation; 26 %), 3) durchschnittliche (38 %), 4) rationale Empathie (intellektuelles Verständnis und Perspektivenübernahme ohne Identifikation mit der Erfahrung des Patienten; stark reguliert; 13 %) gehen auch mit unterschiedlichen Therapieergebnissen einher [33]. Es gibt Hinweise, dass die Empathie von Medizinstudierenden während der Ausbildung abnimmt [18, 32, 34‐37]. Ärzt:innen mit einem höheren Maß an Empathie sind anfälliger für emotionale Erschöpfung [17]. Emotionale Erschöpfung und gesundheitliche Beschwerden sind Folgen von Stress und beeinträchtigen „helfende“ therapeutische Berufe – sie führen häufig zur Kündigung des Arbeitsplatzes und zu Vertragsverletzungen [38]. Dennoch, Auszubildende, die zu Beginn der Ausbildung über ein höheres Maß an Empathie verfügen, verbessern ihr Niveau der empathischen Kommunikation erfolgreicher als Auszubildende mit geringeren Ausgangswerten [39].

An Patient:innen mit einer schweren depressiven Störung wurde festgestellt, dass ihre Wahrnehmung für Schmerzen reduziert ist, wenn sie mit einem selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer behandelt wurden; dieses Ergebnis ist mit der bekannten Rolle des serotonergen Systems bei der Empathie vereinbar [40]. Gyurak et al. entdeckten, dass ein Serotonintransporter-Polymorphismus (5-HTTLPR) einen Einfluss auf die affektive Empathie hat [41].

Die Schwere des Stresses, der durch den Umgang mit einer traumatisierten Person entsteht (d. h. Mitleidsmüdigkeit), wird durch die Schwere der Pathologien, mit denen die Fachperson zu tun hat, verstärkt [38, 42]. In unserer rezenten Studie waren die stationären Pflegekräfte Patient:innen mit einer schwereren und akuten Psychopathologie ausgesetzt: Der mittlere Wert für die globale Bewertung der Funktionsfähigkeit (GAF) der Patient:innen lag bei 30. Die Folgen von Stressbelastung auf beispielsweise entmenschlichendes Verhalten (d. h. aggressives Verhalten, das die Würde von Menschen verletzt) ist bei medizinischen Fachkräften unabhängig von Neurotizismus und Psychotizismus [43].

Es hat sich gezeigt, dass Selbstfürsorge stressbedingte Empathieeinbußen reduziert; das Betreuungsumfeld kann Möglichkeiten und Hindernisse bei der Einführung einer kontinuierlichen und angemessenen Selbstfürsorgepraxis beeinflussen [44]. Soziale und kollegiale Unterstützung, eine unterstützende Infrastruktur und positive Bestätigung wirken sich nachweislich positiv auf die Fähigkeit zur Bewältigung und zur Vorbeugung von Mitgefühlsermüdung bei Krankenpflegenden und Medizinstudierenden aus [45‐47].

Die Mentalisierung spielt eine Rolle bei der Bewältigung von subjektivem und zwischenmenschlichem Stress, und die Wahrnehmung von Stress kann durch das Bindungsmuster beeinflusst werden [8, 48]. Wenn die Mentalisierungsfähigkeiten nicht gut entwickelt sind, sind das Selbst und die anderen für einen selbst nicht verständlich und die Anpassung an den sozialen Kontext wird für die Person sehr schwierig, da die Absichten der anderen als mehrdeutig wahrgenommen werden [21].

Die kognitive Leistungsfähigkeit im Allgemeinen sagt jedoch nicht die Wahrnehmung von belastenden Arbeitsbedingungen voraus [49]. Der Erwerb von Kenntnissen und Fähigkeiten in der Diagnose und Behandlung psychischer Störungen schützt weder vor psychischen Störungen noch garantiert er psychische Gesundheit. Ganz im Gegenteil: Untersuchungen zu schwerwiegenden psychischen Problemen und auch zur Suizidgefährdung bei Psychotherapeut:innen ergaben ein noch höheres Suizidrisiko in dieser Bevölkerungsgruppe, möglicherweise aufgrund von Stress und Belastungen in diesem Beruf oder aufgrund einer Selbstselektion oder unbekannter Merkmale der Psychotherapie-Auszubildenden [50, 51]. Es liegt in der Natur der Sache, dass Psychotherapeut:innen wie andere in helfenden Berufen Tätige mit hohen Anforderungen an ihre Ressourcen konfrontiert sind. Darüber hinaus wird von ihnen erwartet, dass sie im Umgang mit emotionalen Stressoren und Verhaltenskrisen, die in ihrem Berufs- und Privatleben auftreten, „vorbildlich“ sind, was sie zu einem „Hauptziel für Desillusionierung, Verzweiflung und Burn-out“ macht.

Dies hat Auswirkungen auf die Gestaltung zukünftiger Psychotherapieausbildungspläne: Selbstfürsorge und persönliche Therapie sollten Priorität haben, vielleicht einschließlich einer Basisbewertung von Persönlichkeitsmerkmalen mit einem starken Fokus auf Mentalisierungs- und Empathieprofilen und Bindungsstilen. Externe Faktoren wirken sich auf die Mentalisierungsfähigkeit aus. Stress wirkt sich negativ auf das Einfühlungsvermögen aus, während sich soziale Unterstützung und berufliche Zufriedenheit positiv auf das Einfühlungsvermögen auswirken [34, 45].

Hindernisse für die Inanspruchnahme von Hilfe sollten in der Arbeitsumgebung von Psychotherapeut:innen minimiert werden, Supervision und Eigentherapie sollten betont werden. Der hippokratische Satz: „primum non nocere, secundum cavere, tertium sanare“ sollte im Umgang mit sich selbst ebenso wie im Umgang mit Patient:innen als Erstes beachtet werden.