Gastroenterologische und hepatologische Versorgung in Österreich – eine Gap-Analyse

Für die Projektionsrechnung wird ein Stock-flow-Modell verwendet, d. h. Änderungen im Bestand an ärztlicher Kapazität werden durch Inflows und Outflows über die Zeit modelliert.

Den ersten Schritt stellt die Erfassung jener unterschiedlichen Gruppen von ÄrztInnen dar, die GEH-Leistungen in Österreich erbringen (Bestand in Status quo), derzeit sind dies im Wesentlichen fünf Gruppen. (1) Die Ärzteausbildungsordnung (ÄAO) 2005 sah Gastroenterologie und Hepatologie noch als ein Additivfach für Innere Medizin vor. (2) Mit der ÄAO 2015 wurde der Fachbereich zu einem eigenen Fach namens „Innere Medizin und Gastroenterologie“, seither begonnene Ausbildungen schließen generell mit dieser Fachbezeichnung ab, und Personen in der „alten“ Ausbildung sind meist auf das neue Schema umgestiegen. Darüber hinaus können auch (3) ÄrztInnen für Innere Medizin (ohne Additivfach GEH) sowie (4) ÄrztInnen für Allgemein- und Viszeralchirurgie Untersuchungen im Bereich GEH durchführen und mit der Krankenversicherung verrechnen, sofern sie über entsprechende Erfahrungen und eine sogenannte Abrechnungsbefugnis bzw. einen Gerätenachweis für Gastroskopien und/oder Koloskopien verfügen. Allerdings existiert keine österreichweite Datenbasis oder Liste der Personen mit entsprechender Befugnis, sodass die Identifikation „umgekehrt“ erfolgte: Es wurden jene Personen identifiziert, die im Zeitraum 2014–2019 (a) durchgängig oder (b) mindestens einmal eine als „Markerleistung“ für GEH definierte Leistung abrechneten. Diese Liste von GEH-charakteristischen Leistungen – Tab. 2 (Appendix) – wurde von der Österreichischen Gesellschaft für Gastroenterologie und Hepatologie (ÖGGH) aus dem Honorarkatalog der ÖGK erstellt, da GEH keine definierte Gruppe von Leistungen in den ÖGK-Abrechnungen umfasst.

Diese vier Fachgruppen (GEH nach ÄAO 2005 und 2015) bzw. Qualifikationsnachweise (ÄrztInnen für Interne Medizin oder Allgemein- und Viszeralchirurgie mit Abrechnungsnachweis) werden im Folgenden als anerkannte Qualifikation für GEH zusammengefasst. Zusätzlich erbringen zwar auch (5) Allgemeinmedizinerinnen und -mediziner Leistungen aus dem Bereich der GEH, werden aber mangels einschlägigen Qualifikationsnachweises für GEH in den folgenden Berechnungen ausgeklammert. Somit wird der Bestand an ärztlicher Kapazität für Leistungen im Bereich der GEH für die vorliegenden Berechnungen anhand der Qualifikationen (1)–(4) definiert.

Der Inflow besteht aus Personen mit Abschluss der Qualifikation (2). Diese Ausbildungskapazitäten unterliegen keiner gesamthaften Planung, sondern werden von den Krankenhäusern – im Rahmen der Vorschriften – autonom entschieden, begonnene Facharzt-Ausbildungen müssen der Ärztekammer gemeldet werden. Eine Umfrage unter Krankenhäusern wies auf keine geplanten Änderungen der Anzahl an Ausbildungsplätzen hin. Daher beruht die Annahme für den Inflow auf den bei der Ärztekammer registrierten Ausbildungszahlen; konkret wird der Median der Absolvierenden aus dem Zeitraum 2008–2020 – 24 Personen – für die Projektionsrechnung verwendet. Bezüglich Migrationsbewegungen von Personen mit einer anrechenbaren Qualifikation wird angenommen, dass Zuzüge aus dem Ausland und Abwanderung einander ausgleichen; auch diese Annahme ist mit den entsprechenden Registrierungen bei der Ärztekammer vereinbar.

Als Outflow wird der Eintritt in Ruhestand, Rente oder Pension mit Erreichen des Regelpensionsalters modelliert, das Männer in Österreich im Alter von 65 Jahren erreichen. Das Regelpensionsalter für Frauen wird im Zeitraum 2024–2030 gesetzlich von 60 auf 65 Jahre angehoben, was die Berechnungen auch entsprechend abbilden. Zusätzliche Outflows durch vorzeitiges Ausscheiden aus der einschlägigen Berufstätigkeit oder Tod werden als vernachlässigbar angesehen und nicht modelliert.

Bezüglich Outflow unterscheidet sich die Modellierung für angestellte und selbstständig tätige Personen. Für Angestellte wird ein sofortiger Übertritt in den Ruhestand mit Erreichen des Regelpensionsalters angenommen. Die Annahme bei selbstständig tätigen Personen ist, dass im ersten Jahr des Ruhestands halb so viele Versorgungsleistungen erbracht werden wie in einem durchschnittlichen aktiven Jahr, im zweiten Jahr des Ruhestands ein Viertel und im dritten Jahr ein Achtel. Ab dem vierten Jahr wird unterstellt, dass die vertragsärztliche Arbeit eingestellt wird.

Die Modellierung der Nachfrage konnte in zwei Bereichen auf eine solide Datenbasis für die Inanspruchnahme von GEH-Leistungen aufbauen. Daher kann auch nur für diese beiden Bereiche je ein Gap-Modell berechnet werden, dass sich angebotsseitig auf ein entsprechendes Segment der Ärzteschaft bezieht. Für Modell 1 – intramurale Versorgung – werden angebotsseitig jene ÄrztInnen mit Qualifikation (1) oder (2) herangezogen, die in der Ärztekammer als ausschließlich angestellt registriert sind. Eine hauptberufliche Anstellung bedeutet bei Fachärztinnen und -ärzten in Österreich i. d. R. Krankenhaustätigkeit; extramurale Formen der Anstellung sind (noch) sehr selten.

Im Rahmen der niedergelassenen Versorgung berücksichtigt Modell 2 alle Personen mit einer der vier Qualifikationen, die über einen ÖGK-Vertrag verfügen, unabhängig von zusätzlichen Verträgen für selbstständige oder angestellte Tätigkeit. Die Annahme hier ist, dass die Tätigkeit als Vertragsarzt der ÖGK die Haupttätigkeit darstellt, u. a. aufgrund der vorgeschriebenen Mindestöffnungszeiten für ÖGK-Vertragspraxen.

Es liegt keinerlei Information über das zeitliche Ausmaß der Tätigkeit(en) je Person vor, was besonders bei Personen mit mehreren registrierten Tätigkeiten eine Herausforderung für die Modellierung darstellt. Beispielsweise ermöglicht der Datensatz keine Unterscheidung zwischen Personen, die Vollzeit-Wahlärzte mit einer geringfügigen Anstellung als Betriebsarzt sind, und jenen, die neben einer Vollzeit-Tätigkeit in einem Krankenhaus eine kleine Privatordination betreiben. Um die Gesamtkapazität von Einzelpersonen nicht zu überschätzen, werden für die Modelle 1 und 2 daher je eine Personengruppe gebildet, und die Personen außerhalb dieser beiden disjunkten Gruppen gehen mangels Datenbasis in keines der beiden Modelle ein.

Die Nachfrage nach spezifischen GEH-Leistungen wird in eine Nachfrage nach ärztlicher Kapazität „übersetzt“ und bis 2030 fortgeschrieben. Es muss jedoch darauf hingewiesen werden, dass in Ermangelung von Daten über die „echte“ Nachfrage oder den Bedarf an GEH-Leistungen lediglich Informationen über die Inanspruchnahme von Leistungen zur Verfügung stehen und somit als Näherungswert für die zukünftige Nachfrage modelliert werden. Ob dieses Ausmaß an Inanspruchnahme gemessen am „wahren“ Bedarf eine Über‑, Unter-, oder Idealversorgung darstellt, wird im Rahmen dieses Artikels nicht thematisiert; als Vergleichsbasis für die zukünftige Entwicklung wird die Versorgung im Status quo ohne diesbezügliche Qualifizierung herangezogen. Im Weiteren wird der Begriff „Nachfrage“ auf die ärztliche Kapazität, und der Begriff „Inanspruchnahme“ auf GEH-Leistungen bezogen.

Für den intramuralen Bereich werden Projektionen aus der aktuellen Versorgungsmatrix des Österreichischen Strukturplans Gesundheit (ÖSG – Stand 18.12.2020) herangezogen, der die voraussichtliche Entwicklung im öffentlichen Akut-Krankenanstaltenbereich darstellt. Die sog. Versorgungsmatrix bildet darin Planungsrichtwerte der Anzahl vollstationärer Aufenthalte sowie der zum Teil in den spitalsambulanten Bereich verlagerten bzw. zukünftig verlagerbaren „platzerzeugenden Nulltagesaufenthalte/platzerzeugenden ambulanten Besuche“ nach jenen homogenen Obergruppen (VMMHG) ab, die für die Finanzierung der Krankenanstalten herangezogen werden [4]. Zur Zeit der Berechnungen fungierte das Jahr 2018 als Basisjahr der Matrix, prognostizierte Werte werden für 2025 und 2030 ausgewiesen. In Absprache mit Vertretern der ÖGGH wurden 29 VMMHG für den Bereich der GEH definiert (Tab. 3 im Appendix). Die für diese 29 VMMHG vom ÖSG beschriebene Entwicklung wurde für die vorliegende Berechnung der Nachfrage nach ärztlicher Kapazität übernommen.

Für diese Nachfrage wurde eine Verhältniszahl zur Anzahl ausschließlich angestellter ÄrztInnen mit GEH-Qualifikation (1) oder (2) gebildet, um die Versorgungswirksamkeit oder „Produktivität“ abzubilden. Diese Verhältniszahl wird im Projektionszeitraum konstant gehalten, also implizit von gleichbleibender Produktivität je Person ausgegangen. Um die Differenz zwischen Vollzeitäquivalenten (VZÄ) und Personen abzubilden, wurde unterstellt, dass sich das aus der Vergangenheit bekannte und nahezu konstante Verhältnis von 1 Person zu 0,9 VZÄ auch weiterhin fortsetzt.

Für die zukünftige Entwicklung der Nachfrage wurde als erster Schritt eine Trendfortschreibung dieser Markerleistungen für den Projektionszeitraum durchgeführt. Im zweiten Schritt wurde berechnet, wie viele ÄrztInnen zukünftig benötigt werden, wenn die Zahl der abgerechneten Markerleistungen pro Arzt/Ärztin über den Projektionszeitraum hinweg konstant bleibt. Dies impliziert, wie auch in Modell 1, konstant bleibende Arbeitszeit pro Person im Projektionszeitraum oder ein Absinken in exakt jenem Ausmaß, das durch arbeitszeitsparende Innovationen gewonnen wird.

Durch das altersbedingte Ausscheiden aus der Berufstätigkeit werden bis zum Jahr 2030

Um die altersbedingten Abgänge bis 2030 auszugleichen, müssten somit 198 Personen mit GEH-Qualifikation nachrücken. Allfällige Steigerungen der Nachfrage in diesen beiden Bereichen sind damit noch nicht abgedeckt, ebenso wenig wie die Versorgung durch Personen mit dualer Tätigkeit (Anstellung und Niederlassung ohne ÖGK-Vertrag), von Versicherten in den „kleinen Kassen“ oder Ersatz für die Versorgung im wahlärztlichen Bereich.

Die vorliegenden Berechnungen gehen im niedergelassenen wie auch im intramuralen Bereich davon aus, dass die Leistungsintensität pro Arzt oder Ärztin gleich bleibt wie im bisherigen Durchschnitt, unabhängig von Änderungen der Ärzteschaft hinsichtlich Alter und Geschlecht (mehr junge Ärztinnen dürften zu stärkeren Absenzen durch Schwangerschaft und Karenz führen). Auch wird von Änderungen in der Leistungsdichte der beiden Bereiche abstrahiert, die beispielsweise durch eine weitere Ambulantisierung der Versorgung auftreten könnten.

Aus der ÖSG-Prognose für die dem GEH-Bereich zugeordneten Leistungen lässt sich ein prognostizierter Anstieg um 4,4 % bis 2030 berechnen und damit ein mehr als doppelt so starkes Wachstum wie bei Aufenthalten/Besuchen ohne GEH-Bezug (1,6 %). Unter den für die Angebotsentwicklung getroffenen Annahmen und zukünftiger Inanspruchnahme entsprechend der ÖSG-Prognose beläuft sich die notwendige Zahl von Ärzten mit GEH-Qualifikation gemäß ÄAO 2005 oder 2015 im Jahr 2030 auf 277 Personen.

Für die weitere Entwicklung der Nachfrage im niedergelassenen Bereich kann auf keine bestehende Prognose zurückgegriffen werden. Es werden daher zwei Varianten gerechnet, die eine Bandbreite aufspannen. Die erste Variante geht davon aus, dass die Anzahl der mit der ÖGK abgerechneten Leistungen mit gleicher Rate weiterwächst, wie für den Zeitraum 2014–2019 beobachtet (+2,7 % pro Jahr). Die zweite Variante geht davon aus, dass der Anstieg der abgerechneten GEH-Leistungen in dem Umfang erfolgt, wie er bei denjenigen Ärzten beobachtet wurde, die im Zeitraum 2014–2019 regelmäßig Abrechnungen vorlegten (+0,8 % pro Jahr). Die beiden Varianten spannen eine Bandbreite von 291–247 Ärzten mit GEH-Qualifikation und ÖGK-Vertrag auf, die bei annahmegemäßer Entwicklung der Inanspruchnahme von GEH-Leistungen benötigt werden.

Die Inanspruchnahme bzw. Nachfrage in zwei Bereichen, öffentliche intramurale Versorgung und niedergelassene Versorgung im Rahmen der ÖGK, wurde vollständig modelliert. Für das Angebot wurde jener Bedarf an Ärzten berechnet, der sich aus Übertritten in den Ruhestand und der Nachfrageentwicklung in diesen beiden Bereichen ergeben dürfte (Tab. 1). Die Zusammenführung der Berechnungen zeigt, dass im Projektionszeitraum bei gleichbleibender Zahl von Abschlüssen für Innere Medizin und GEH dieser Inflow in etwa den Bedarf in den beiden berechneten Modellen abdecken dürfte (Abb. 3). Der Ersatzbedarf der Ärzteschaft mit Doppeltätigkeit (ohne ÖGK-Vertrag), mit Wahlarzttätigkeit und mit Verträgen zu kleinen Kassen ist voraussichtlich ungedeckt, ebenso wie jeglicher (nichtmodellierter) Mehrbedarf in diesem Bereich.

Wie die meisten Projektionsrechnungen nimmt die vorliegende Analyse Status-quo-Werte als Ausgangsbasis, ohne die Qualität der Versorgung in diesem Status quo zu hinterfragen. Ließe die Inanspruchnahme im Basisjahr viele Nachfragen von Untersuchungswilligen, z. B. für eine Koloskopie, aus Kapazitätsgründen unberücksichtigt, wäre bereits im Basisjahr ein Gap vorhanden, der in der Berechnung nicht aufscheint. Für die Weiterentwicklung der Nachfrage wurde eine einfache Fortschreibung des Trends der Vorjahre angenommen. Es wurde nicht überprüft, inwieweit dieser Trend eine z. B. demografisch approximierte Entwicklung über- oder unterschreitet.

Als sehr wesentliche Limitation müssen die erheblichen Datenlücken angesehen werden. Beispielsweise ist unklar, welchen Schwerpunkt Personen mit mehreren Tätigkeiten setzen. Ebenfalls unklar ist, in welchem Ausmaß die wahlärztliche Versorgungsleistung jene der Vertragsärzte und -ärztinnen entlastet. Laut Rechnungshof [8] trugen im Jahr 2018 die Wahlärztinnen und -ärzte im Bereich Innere Medizin 4,6 % zur gesamten ambulanten Versorgung in Innerer Medizin bei, was etwas unter dem Fächerdurchschnitt (5,5 %) liegt. Für eine Gesamtdarstellung und in weiterer Folge die Planung der Versorgung – unabhängig vom jeweils betrachteten Fach – wären derartige Informationen eine wesentliche Voraussetzung.

Zusätzliche Unschärfe bringt die Rolle von Allgemeinmedizin und Chirurgie in der GEH. Eine eindeutige Zuordnung von Nachfragekomponenten lässt sich hier vor allem bei der Endoskopie ausmachen. Es ist jedoch von einer Reihe von Faktoren abhängig, ob es zwischen diesen Fächern in Zukunft Leistungsverschiebungen geben wird.