Diagnostik und Therapie der Minimal Change Glomerulopathie beim Erwachsenen – 2023

Etwa zwei Drittel der erwachsenen PatientInnen, die primär eine CR erreichen, rezidivieren nach Beendigung der GC-Therapie, und selbst bei „Frühansprechern“ kommt es in gut 20 % der Fälle zu einem Rezidiv binnen eines Jahres [24]. Rund die Hälfte aller Rezidive tritt in den ersten 6 Monaten nach Beendigung der Steroidtherapie auf [24, 36]. Jüngere PatientInnen neigen eher zu Rezidiven als ältere.

Bei „seltenen Rezidiven“ (laut KDIGO-Definition < 4 pro Jahr) sollte die ursprünglich gewählte Therapie wiederholt werden, wobei im Fall einer GC-Therapie üblicherweise eine kürzere Therapiedauer ausreicht. Nach 4 Wochen oder Erreichen einer Remission wird die GC-Therapie in 5 mg-Schritten alle 3–5 Tage reduziert und nach 1–2 Monaten beendet. Bei häufigen Rezidiven (definiert als ≥ 2 Episoden binnen 6 Monaten oder ≥ 4 in 1 Jahr) sollte, um therapieassoziierte Nebenwirkungen einer prolongierten GC-Therapie zu vermeiden, eine alternative Behandlungstherapie erwogen werden (siehe unten).

Manchmal kommt es im Krankheitsverlauf zu selbstlimitierenden Rezidiven, die nur zufällig (z. B. wegen eines positiven Harnstreifens) auffallen. Bei asymptomatischen PatientInnen und stabiler Nierenfunktion kann dann für einige Tage das Eintreten einer Spontanremission abgewartet werden, bevor eine neuerliche immunsuppressive Therapie begonnen wird. Alternativ kann auch eine kurze, niedrig-dosierte GC-Therapie zielführend sein.

Grundsätzlich ist festzuhalten, dass die Definition von „seltenen Rezidiven“ in Einzelfällen eine beträchtliche kumulative GC-Exposition bedingen kann und bei derartigen, formal nicht „häufig-rezidivierenden“ Verläufen alternative Behandlungsstrategien geprüft werden sollten. Insbesondere RTX scheint uns hier eine gute Option (Details siehe unten). Aufgrund des potenziell chronisch-rezidivierenden Charakters der MCD empfiehlt es sich, die kumulative GC-Dosis prospektiv zu erfassen. Des Weiteren sollte der Therapiebeginn klar aus den Arztbriefen nachvollziehbar sein, um eine strukturierte ambulante Betreuung weiter zu gewährleisten.

In Anbetracht der beträchtlichen Nebenwirkungen einer prolongierten hochdosierten GC-Therapie gewinnen daher, analog zum Management anderer autoimmuner Nierenerkrankungen, alternative Behandlungsansätze zunehmend an Bedeutung. Eine mögliche Vorgehensweise ist in Abb. 2 zusammengefasst.

Als „GC-sparende“ Therapiestrategien für die Erstlinientherapie der MCD kommen die beiden CNI Tacrolimus (TAC) oder Cyclosporin A (CsA), sowie RTX oder MFS in Frage, wobei uns insbesondere RTX als attraktive Option erscheint.

Die Auswahl erfolgt nach lokaler Erfahrung, Begleiterkrankungen sowie PatientInnenwunsch.

Mögliche Schemata sind:

TAC zeichnet sich durch ein im Vergleich zu CsA günstigeres Nebenwirkungsprofil aus und wird deshalb heute allgemein bevorzugt. Beide Substanzen zeigen jedoch z. T. unterschiedliche Nebenwirkungen, sodass ein Wechsel angezeigt sein kann.

Aufgrund des beträchtlichen Nebenwirkungspotenzials sehen wir CYC nicht mehr als adäquate Erstlinientherapie bei GC-Kontraindikation an. Auch in der zweiten Linie liegen nun Daten für alternative Behandlungsansätze vor (zum Stellenwert von CYC bei HR/SA Verläufe s. unten).

Sowohl für CNI- als auch MFS-basierte Schemata gibt es keine klaren Empfehlungen bezüglich der Therapiedauer. Bei guter Verträglichkeit kann TAC über 1–2 Jahre eingenommen werden. Schleicht man die Therapie langsam aus, verringert sich das Rezidivrisiko im Vergleich zu abruptem Absetzen [39]. Man kann die TAC-Dosis nach einem Jahr in quartalsmäßigen Schritten um je 25 % reduzieren [34]. Das höhere Risiko eines Krankheitsrezidivs nach Beendigung der Therapie muss mit der Problematik der CNI-Nephrotoxizität bei langjähriger Einnahme abgewogen und mit dem PatientInnen diskutiert werden. Insbesondere bei PatientInnen mit vorbestehender Einschränkung der Nierenfunktion und/oder tubulointerstitieller Fibrose in der Biopsie sollte eine Behandlung mit CNI nicht zu lange fortgeführt werden.

In diesen Szenarien können gemäß der aktuellen KDIGO-Leitlinie orales CYC, CNI, RTX oder MFS als gleichwertige Optionen (vergleichbare Remissionsraten um 70–90 %) zum Einsatz kommen [20]. Die Entscheidung sollte nach sorgfältiger individueller Abwägung der jeweiligen Vor- und Nachteile (insbesondere Nebenwirkungsprofil), Verfügbarkeit und PatientInnen-Präferenz getroffen werden. Empfohlene Therapieschemata für CNI und MFS entsprechen den oben genannten. Wir sehen jedoch RTX inzwischen als geeignete, mit wenigen Nebenwirkungen behaftete, Option für die SA oder HR MCD an, zudem könnte sie bei möglicher Antikörper-mediierten Erkrankung als targeted therapy gesehen werden (s. oben). Üblicherweise geht einer RTX-Therapie ein GC-Wiederbeginn (in der Standarddosierung von 1 mg/kgKG) voraus.

Es gibt kein RTX-Standardschema und die Dosierung erfolgt üblicherweise nach den beiden bekannten Schemata (rheumatologisch/hämatologisch) entweder mit 2 × 1 g im Abstand von 2 Wochen oder 4 × 375 mg/m² in wöchentlichen Abständen, wobei auch niedrigere Dosierungen verwendet werden (z. B. 375 mg/m² im Abstand von 1 oder 2 Wochen). In einer Studie bei PatientInnen mit SA MCD war der Therapieeffekt besser (geringere Rezidivrate), wenn RTX nach Erreichen einer CR verabreicht wurde [40].

Wird eine anti-CD20-Therapie noch im manifesten nephrotischen Syndrom verabreicht, kann der renale Verlust des Wirkstoffs eine frühere neuerliche Gabe erforderlich machen. Aus diesen Gründen halten wir die RTX-Dosierung aus dem TURING-Protokoll (2 × 1 g im Abstand von 2 Wochen) für zweckmäßig (Details zu einer Therapie mit RTX: Siehe separater Beitrag „Allgemeine Empfehlungen für die Behandlung glomerulärer Erkrankungen“). Begleitende GC können dann binnen 1–2 Monaten oder noch rascher ausgeschlichen werden. In Einzelfällen, insbesondere bei HR-Krankheitsverlauf, wird zur Vermeidung neuerlicher Rezidive eine Erhaltungstherapie mit RTX etabliert (z. B. in halbjährlichen Abständen mit 500 mg). Diese Strategie wird zunehmend auch für PatientInnen mit formal „seltenen Rezidiven“ im langfristigen Verlauf gewählt [41].

Aufgrund der beträchtlichen Toxizität sollte eine Therapie mit CYC nur bei komplizierten Krankheitsverläufen durchgeführt werden. Zum Einsatz kommt orales CYC (2 mg/kg/d; 200 mg/d Maximaldosis) adjustiert für Alter und Nierenfunktion, über 12 Wochen. Diese Therapie resultiert in einer kumulativen CYC-Dosis 168 mg/kg (geschätzte Schwelle für gonadale Toxizität bei Männern: 200–250 mg/kg) [42].

Eine SR MCD tritt bei Erwachsenen in bis zu 10 % der Fälle auf. Wird eine korrekte Therapieadhärenz angenommen, muss die ursprüngliche Diagnose hinterfragt werden. Eine Rebiopsie sollte daher in Betracht gezogen werden, bestätigt jedoch zumeist entweder die Erstdiagnose (MCD) oder ergibt den Befund einer FSGS. Allerdings schließt auch der erneute Nachweis einer MCD eine zugrundeliegende FSGS nicht aus (sampling error). Die nachfolgende Therapie richtet sich zunächst in beiden Fällen nach den Empfehlungen der SR FSGS, sodass optional auch ein Therapieversuch mit einem CNI vor einer Rebiopsie erfolgen kann. Insbesondere bei jungen PatientInnen und/oder entsprechender Familienanamnese muss an dieser Stelle auch die Möglichkeit zugrundeliegender genetischer Ursachen und eine eventuelle genetische Abklärung berücksichtigt werden (Verweis auf den ÖGN-Konsensus: FSGS). Üblicherweise wird eine Behandlung mit einem CNI begonnen und parallel die laufende GC-Therapie reduziert/ausgeschlichen. Ein Therapieansprechen sollte nach einigen Monaten einer CNI-Behandlung ersichtlich sein. Eine begleitende niedrig dosierte GC-Therapie (5–7,5 mg/d) kann zusätzlich erfolgen. Im Fall eines Ansprechens sollte die Behandlung nach einem Jahr in Standarddosierung langsam ausgeschlichen werden. Der Stellenwert von RTX für die SR MCD ist bei Erwachsenen weniger gut belegt als bei Kindern. In einer kleinen Kohorte, die auch 5 PatientInnen mit Steroidresistenz beinhaltete, erreichten alle PatientInnen nach RTX-Gabe eine Remission [43].

Bereits zum Zeitpunkt der Erstdiagnose sollte vorausschauend ein Augenmerk auf mögliche zukünftige metabolische und infektiöse Nebenwirkungen der Immunsuppression gerichtet werden. Spätestens nach Erreichen einer Remission sollte in Abhängigkeit von anderen Risikofaktoren für eine Osteoporose (weibliches Geschlecht, höheres Alter, Rauchen …) eine Index-Densitometrie veranlasst werden (siehe separater Beitrag „Allgemeine Empfehlungen für die Behandlung glomerulärer Erkrankungen“).

In Remission sollte der Impfstatus aktualisiert und ein strukturiertes Impfprogramm diskutiert werden. Dieses beinhaltet neben jährlichen Influenza-Impfungen eine zweiteilige Pneumokokken-Impfung (PCV13 gefolgt von PPSV23) sowie eine Hepatitis‑B Grundimmunisierung. Obwohl in seltenen Fällen zeitliche Zusammenhänge zwischen Impfungen und de-novo MCD bzw. Krankheitsrezidiven berichtet wurde [16, 44], ist auch eine Schutzimpfung gegen COVID 19 bzw. Auffrischungsimpfungen nach erreichter klinischer Remission unbedingt zu empfehlen.