Zervikogener Kopfschmerz

Vor Etablierung des Syndroms eines CEK 1983 wurden die Symptome der Betroffenen häufig als zervikale Migräne interpretiert [1]. 1990 wurden erstmalig Diagnosekriterien der Cervicogenic Headache International Study Group (CHISG) zur möglichst klaren klinischen und wissenschaftlichen Abgrenzung von anderen Kopfschmerzerkrankungen wie Migräne, Kopfschmerzen vom Spannungstyp (SK) und trigeminoautonomen Kopfschmerzen erstellt [2]. Hinsichtlich der Häufigkeit des CEK existieren stark unterschiedliche Daten. Nach den revidierten Diagnosekriterien der CHISG [3] fand sich in einer norwegischen Studie eine Prävalenz von 4,1 %. In dieser Studie wurde interessanterweise CEK öfter bei Männern als bei Frauen festgestellt. Dass tatsächlich Frauen häufiger betroffen sind – wie in den Kriterien der CHISG vorgeschlagen – muss jedenfalls hinterfragt werden [4]. In einer weiteren norwegischen Studie wich die Prävalenz mit nur 0,17 % stark davon ab [5].

Zum Erkrankungsalter existieren ebenfalls nur unzureichende Daten, es scheint vor allem eine Erkrankung des jungen und mittleren Erwachsenenalters zu sein [4], obwohl man angesichts des Pathomechanismus vermuten könnte, dass eher ältere Patient:innen betroffen sind.

Bei CEK handelt es sich nicht um eine eigene Kopfschmerzentität, sondern um ein sekundäres Kopfschmerzsyndrom als gemeinsame Endstrecke von Schmerzen im Hals-Nacken-Bereich. Durch die Konvergenz afferenter sensibler Fasern der Nervenwurzeln C1–C3 und afferenter trigeminaler Fasern im spinalen Anteil des Ncl. N. trigemini entstehen Kopfschmerzen im Sinne eines übertragenen Schmerzes („referred pain“). Die Konvergenz zervikaler Afferenzen mit anderen zervikalen Nerven führt hierbei zur Übertragung des Schmerzes nach aurikulär oder okzipital, jene mit dem N. trigeminus zur Übertragung nach orbital, frontal oder temporoparietal [6, 7]. Während das Facettengelenk HWK2/HWK3 am häufigsten als Ursache identifiziert wurde, sind prinzipiell Schmerzen durch alle von C1–C3 innervierten Strukturen wie Muskeln, Sehnen, Gelenke und Gefäße möglich [8, 9].

Im Unterschied dazu bestehen kontroversielle Ansichten, ob Pathologien der unteren HWS ebenso zu einem CEK führen. Möglich scheint hier auch ein indirekter Mechanismus, wie z. B. eine durch einen Bandscheibenvorfall HWK5/HWK6 ausgelöste Fehlhaltung und dadurch bedingte Schmerzen in den für CEK relevanten Gelenken und Muskeln [7].

Bei der Einordnung des CEK steht man à priori bereits vor der Frage, welche Klassifikationskriterien zu verwenden sind. Einerseits existieren sehr ausführliche Diagnosekriterien seitens der CHISG, andererseits aktuelle Kriterien (ICHD3) der International Headache Society (IHS; [3, 10]). Welche davon im klinischen Alltag verwendet werden sollten, ist umstritten [11, 12].

Im Folgenden sind die diagnostischen Kriterien der IHS angeführt [10]:

Bei Punkt B muss kritisch angemerkt werden, dass Auffälligkeiten in der Bildgebung der oberen HWS auch bei Personen ohne Kopfschmerz verbreitet sind. Ob entsprechende Veränderungen akzeptiert werden, bleibt stets eine Einzelfallentscheidung.

Klinisch präsentieren sich CEK üblicherweise streng einseitig auftretend, mit stark divergierender Dauer von Stunden bis Wochen. Während sie initial episodisch auftreten, chronifizieren sie im Verlauf häufig. Die Einseitigkeit der Kopfschmerzen kann als Unterscheidungsmerkmal zu Migräne oder SK dienen, stellt allerdings kein Diagnosekriterium dar[3, 10], sodass auch beidseitige Kopfschmerzen als CEK eingestuft werden können, sofern eine beidseitige erklärende zervikale Pathologie vorhanden ist („unilaterality on both sides“).

Zeichen, die auf eine zervikogene Ursache schließen lassen, sind in der Diagnosestellung essenziell. Dazu gehören eine eingeschränkte Beweglichkeit der HWS, die Möglichkeit, Kopfschmerzen entweder durch manuellen Druck auf die Nackenmuskulatur, durch bestimmte Kopfbewegungen oder durch lang andauernde Fehlhaltung auszulösen sowie eine Schmerzausstrahlung von hinten nach vorne. Weiters können ipsilateral Schulter- und Armschmerzen auftreten. Üblicherweise wird die Intensität der Kopfschmerzen als moderat bis stark beschrieben, sie sind weder pochend noch stechend und zeigen keine wesentliche Besserung auf Triptane oder Indometacin [1, 3, 10].

Sowohl CHISG als auch IHS erlauben migränöse Begleitsymptome wie Übelkeit/Erbrechen, Photo- und Phonophobie. Die CHISG-Klassifikation erlaubt darüber hinaus sogar eine autonome Symptomatik wie ein ipsilaterales Lidödem oder ein ipsilaterales Verschwommensehen sowie Schluckprobleme.

Angesichts der klinischen Überschneidungen zwischen Migräne, SK, trigeminoautonomen Kopfschmerzen und CEK verwundert es nicht, dass häufig, zumindest initial, nicht die korrekte Diagnose gestellt werden kann – zumal Nackenschmerzen auch ein häufiges Symptom bei Migräne sind [13] und im Gegenzug eine Okzipitalisblockade sowohl bei Migräne als auch CEK Wirkung zeigen kann [7]. Darüber hinaus wird in der aktuellen ICHD 3 vorgeschlagen, ein zervikomyofasziales Schmerzsyndrom als SK einzuordnen [10]. Eine weitergehende bildgebende Diagnostik, auch mittels MRT, dient leider nicht der Diagnosesicherung, sondern hilft nur beim Ausschluss einer zugrundeliegenden behandlungsbedürftigen Erkrankung (z. B. rheumatoide Arthritis; [7, 14]).

Aus physio- und manualtherapeutischer Sicht – und unter Berücksichtigung der bereits beschriebenen Überlappungen zwischen CEK, Migräne und SK [15] – können allgemein sechs muskuloskeletale Untersuchungsmethoden beschrieben werden, auf welche u. a. auch Betroffene mit Migräne signifikant häufiger Auffälligkeiten zeigen als gesunde Personen [16]:

Vor allem der Flexions-Rotations-Test (FRT) – siehe Abb. 1 – gilt als besonders valide für zervikogen assoziierte Kopfschmerzen [17, 18] und weist eine moderate Reliabilität im Rahmen von CEK und auch Migräne auf [19]. Dieser Test wird in Rückenlage der betroffenen Person durchgeführt. Der Untersucher/die Untersucherin flektiert dabei die untere HWS maximal und verriegelt diese in endgradiger Position. Anschließend wird passiv eine Rotation durchgeführt, die nun dominant in den hochzervikalen Segmenten stattfindet. Als auffällig zu interpretieren ist dieser bei einem Seitenunterschied von mehr als 15° und bei Provokation bekannter Symptome.

Eine positive Kombination aus dem FRT und einer herabgesetzten Kraft der Nackenflexoren scheint eine Möglichkeit zur Differenzialdiagnose zur Migräne darzustellen, da diese Komponenten bei CEK in Kombination signifikant häufiger auffällig sind [20].

CEK ist ein sekundäres Kopfschmerzsyndrom. Es handelt sich um einen übertragenen Kopfschmerz, ausgelöst durch Veränderungen oder Erkrankungen der oberen Halswirbelsäule, am häufigsten durch das Facettengelenk HWK2/HWK3. Sowohl in der Diagnosestellung als auch in der Therapie stellt CEK eine Herausforderung dar. Aufgrund der unterschiedlichen Pathomechanismen und Behandlungskonzepte ist es essenziell, CEK von SK, Migräne oder trigeminoautonomen Kopfschmerzen abzugrenzen. Hilfreich hierbei ist die konsequente Anwendung der Diagnosekriterien, physiotherapeutischer Untersuchungen und ergänzender bildgebender Verfahren. Zur Therapie existiert leider keine gute Evidenzlage, was Schwierigkeiten in der Auswahl der Therapieverfahren bereitet, insbesondere wenn sich die Schmerzen nicht durch konservative Maßnahmen bessern.