Die Psoriasisarthritis (PsA) ist eine immunmediierte, chronisch-entzündliche Erkrankung mit heterogenen Manifestationen wie Arthritis, Daktylitis, Enthesitis und axialer Mitbeteiligung. Aufgrund der gemeinsamen klinischen und pathogenetischen Merkmale mit der axialen Spondylarthritis (SpA) wurde die PsA zur Familie der Spondylarthritiden zugeordnet. Die wichtigste gemeinsame klinische Domäne ist die axiale Manifestation, die rezent bei der PsA sehr intensiv untersucht wird. Die axiale PsA ist bisher nicht klar definiert, da die klinischen und radiologischen Vergleiche mit der axialen SpA einige Gemeinsamkeiten, aber auch gravierende Unterschiede zeigten. Die fehlende homogene Definition von axialer PsA resultierte in einer großen Heterogenität bei der Prävalenz, da unterschiedliche klinische und radiologische Parameter für die Klassifikation angewendet wurden. Im klinischen Alltag und bei rezenten Studien werden für die Diagnostik, Erfassung der Krankheitsaktivität und die Therapie der axialen PsA gut etablierten Erfahrungen der axialen SpA benützt. Diese Herangehensweise erwies sich bei Therapieentscheidungen bei axialer PsA als sehr hilfreich, jedoch die Anwendung des Bath-ankylosing-apondylitis-disease-activity-Index (BASDAI) zur Erfassung der Krankheitsaktivität wies gewisse Schwächen auf, da dieser zwischen axialer und peripherer Mitbeteiligung nicht optimal differenzieren konnte. Entzündlicher Rückenschmerz, das Leitsymptom der axialen SpA, ist bei axialer PsA selten oder gar nicht vorhanden und somit kann das Fehlen des entzündlichen Rückenschmerzes die axiale Mitbeteiligung nicht ausschließen. Welche therapeutischen und prognostischen Konsequenzen diese symptomarme axiale PsA hat, ist unklar und zukünftige Studien sollen diese Frage klären. Insgesamt wurde international die Notwendigkeit einer einheitlichen Definition der axialen PsA geäußert und die Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA)- und die Assessment of SpondyloArthritis International Society(ASAS)-Gruppe haben inzwischen eine (axial involvement in psoriatic arthritis, AXIS‑)Studie initiiert, die diese Fragen beantworten soll.
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Was ist axiale PsA?
Die einheitliche Definition der axialen Psoriasis Arthritis (axPsA) fehlt, daher wurden in bisherigen Untersuchungen heterogene Ergebnisse hinsichtlich der Prävalenz berichtet. Diese variiert abhängig von der Dauer der Erkrankung und liegt in Frühstadien zwischen 5 und 28 % und bei langanhaltender Krankheit bei 25–70 % [1, 2]. In früheren Studien waren für die Definition der axialen Beteiligung nur minimale radiologische Veränderungen, wie eine einseitige Sakroiliitis Grad 2, erforderlich. In späteren Studien basierte die Definition auf dem Vorhandensein von modifizierten New-York-Kriterien (mNYC), die sowohl klinische als auch eindeutige radiologische Zeichen, wie mindestens eine bilaterale Sakroiliitis Grad 2 oder eine einseitige Sakroiliitis Grad 3 oder 4, beinhalten [3, 4].
Bei etwa 15 % der Patient*innen mit peripherer PsA tritt im Verlauf von 10 Jahren eine axiale Mitbeteiligung auf. Zu den möglichen Risikofaktoren gehören eine schwere periphere Arthritis, früh einsetzende Arthritis, erhöhte BSG, das Vorliegen vom HLA-B27, schwere Nagelmitbeteiligung und entzündliche Darmerkrankung [5]. Obwohl die entzündlichen Veränderungen der Wirbelsäule pathophysiologisch als Enthesitis der Bänder der benachbarten Wirbelkörper betrachtet werden, fand sich bisher keine Korrelation zwischen der Häufigkeit der peripheren Enthesitis und der axialen Mitbeteiligung.
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Die Prävalenz der isolierten axialen Manifestation bei PsA liegt zwischen 2,3 und 5 %
Die Prävalenz der isolierten axialen Manifestation bei PsA liegt zwischen 2,3 und 5 % und dieser wird ein spezifischer Phänotyp zugeschrieben [6]. Eine besondere Herausforderung stellt die Abgrenzung zur axialen SpA mit begleitender Psoriasis vulgaris (PsO) dar, da es unklar ist, ob es sich um verschiedene Ausprägungen einer Krankheit oder um verschiedene Krankheiten mit klinischen Überlappungen handelt. Die rezenten Daten aus dem spanischen REGISPONSER-Register zeigten doch eindeutige Unterschiede zwischen diesen 2 Entitäten [7].
Die Patient*innen mit axialer SpA und Psoriasis hatten im Vergleich zur axialen PsA stärkere radiologische Veränderungen. Dieses Phänomen wurde unabhängig vom HLA-B27-Status beobachtet. Klinisch betrachtet scheint die axiale SpA ähnlicher der axialen PsA mit positivem HLA-B27 zu sein. Die Patient*innen mit axialer PsA sind häufiger weiblich, haben meistens eine kürzere Krankheitsdauer und zeigen signifikant geringere diagnostische Verzögerungen (1 vs. 3,5 Jahre, p = 0,005) im Vergleich zur axialen SpA mit Psoriasis.
Wiederum entzündliche Rückenschmerzen, alternierende Gesäßschmerzen und Uveitis wurden signifikant häufiger bei axialer SpA beobachtet; jedoch periphere Arthritis und psoriatische Nagelveränderungen meistens bei axPsA. Die Patient:innen mit SpA und Psoriasis im Vergleich zur axialen SpA ohne Psoriasis zeigten einen höheren BMI, häufiges Vorliegen einer Daktylitis, peripheren Arthritis und Nagelpsoriasis und niedrigere HLA-B27-Positivität. Die Patient:innen mit HLA-B27-positiven und -negativen axialen PsA zeigten keine wesentlichen Unterschiede, außer dass die HLA-B27-positive axiale PsA eine größere familiäre Belastung von axialer SpA und häufiger Psoriasis vulgaris vor der definitiven Diagnose der axialen SpA hatten.
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Klinische Zeichen der axialen PsA
Die entzündlichen Erkrankungen der Wirbelsäule sind assoziiert mit Rückenschmerzen sowie Morgensteifigkeit, die als Folge der axialen entzündlichen Prozesse (Spondylitis, Facettengelenksarthritis, Arthritis der Kostoverterbal- oder Kostotransversalgelenke, Enthesitis und Sakroiliitis) anzusehen sind. Demgegenüber stehen die Einschränkungen der Wirbelsäulenbeweglichkeit, die in der Regel die Zeichen der strukturellen Veränderungen darstellen.
Eine Besonderheit der axialen PsA ist das geringe Vorliegen von entzündlichen WS-Beschwerden
Eine Besonderheit der axialen PsA ist das geringe Vorliegen von entzündlichen WS-Beschwerden, da diese laut bisherigen Beobachtungen nur bei 45 % der Patient:innen mit radiologisch definierten axPsA anzutreffen sind [8]. Die entzündlichen Rückenschmerzen zeigen eine relativ hohe Spezifität (75,2 %) aber niedrige Sensitivität (46,3 %) für die Identifizierung der axialen PsA [9]. Entzündliche Rückeschmerzen sind bei Patient:innen mit langdauernder PsA oder Patient:innen, die eine axiale PsA erst im höheren Alter entwickeln, eher selten. Aus diesen Beobachtungen heraus stellte sich Frage, ob die Diagnose der axialen PsA anhand der klinischen Zeichen der axialen Inflammation valide ist und ob diese für ein Screening auf eine axiale Mitbeteiligung geeignet sind.
Unterschiedliche Studien haben die klinische Präsentation der axialen SpA und axialen PsA verglichen. Die Patient: innen mit axialer SpA sind jünger, überwiegend männlich, haben signifikant mehr entzündlichen Rückenschmerzen und eine höhere Einschränkung der axialen Mobilität [10]. Interessanterweise wurde bei beiden Gruppen der Gesundheitszustand ähnlich wahrgenommen – hinsichtlich Schmerz, Krankheitsaktivität und Lebensqualität.
Mehrere Beobachtungen unterstreichen die niedrige Spezifität der entzündlichen Rückenschmerzen als Marker für die axiale Inflammation. Diese Beobachtungen stehen in Einklang mit rezent publizierten Daten aus einer populationsbasierten Studie aus Deutschland, die eine Prävalenz der chronischen Rückenschmerzen in der Bevölkerung von 15,5 % berichtete. Frauen (18,5 %) sind häufiger betroffen als Männer (12,4 %; [11]).
Es existieren unterschiedliche Screeningtools zur Evaluierung einer PsA bei Patient:innen mit PsO. Rezente Daten bei Patient: innen mit PsO und chronischen Rückenschmerzen mit einer Dauer von 3 Monaten und länger sowie dem Auftreten vor dem 45 Lebensjahr zeigten einen relativ hohen Anteil an bisher nicht diagnostizierter axialer PsA [12].
Diese Patient:innen wurden klinisch und radiologisch (MRT/Nativröntgen) untersucht und bei 14 % konnte eine axiale PsA verifiziert werden. So gesehen scheint die Evaluierung der spezifischen axialen Beschwerden bei Patient:innen mit PsO ein wichtiger Schritt bei der Detektion der axialen Mitbeteiligung darzustellen.
Radiologische Zeichen der axialen PsA
Die axiale PsA wurde bereits 1975 von Moll et al. beschrieben und die spezifischen PsA assoziierten radiologischen Veränderungen, wie exzentrische Syndesmophyten oder asymmetrische Mitbeteiligung der Sakroiliakalgelenke, definiert [13]. Die radiologische Erfassung der axialen Mitbeteiligung beinhaltet die Evaluierung der Wirbelsäule und der Sakroiliakalgelenke. Die nativradiologische Sakroiliitis ist ein häufiges Merkmal der axialen PsA, tritt bei etwa 50 % der Patient:innen auf und ist häufig asymmetrisch (bei 73 % der Patient: innen; [2, 7]). Die Präsenz der Sakroiliitis ist assoziiert mit einer schweren peripheren erosiven Mitbeteiligung, HLA-B*0801-Positivität, jungem Alter bei Auftreten der PsA sowie mit einer ausgeprägter PsO [14].
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Bei axialer SpA sind symmetrische und marginale Syndesmophyten und eine Fusion von lumbalen Facettengelenken häufig zu sehen (siehe Abb. 1). Auf der anderen Seite sind die Syndesmophyten bei axialer PsA im Vergleich zur axialen SpA weniger vorhanden und meistens nichtmarginal lokalisiert. Das ist erklärbar, da die axiale PsA nicht genau dem Verlauf des vorderen Längsbands folgt (daher die „paramarginale“ Lokalisation) und die Syndesmophyten selten in aufeinanderfolgenden Wirbelkörpern auftreten [15].
Abb. 1
Nativröntgen der Lendenwirbelsäule mit Syndesmophyten und Fusion von lumbalen Facettengelenken
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Die für die axiale PsA typischen Syndesmophyten sind zudem asymmetrisch und voluminös und die Progression dieser Veränderungen ist relativ zur Krankheitsdauer und folgt einem zufälligen Muster in der gesamten Wirbelsäule und nicht einer allmählichen kontinuierlichen Ausbreitung wie bei axialer SpA (siehe Abb. 2).
Abb. 2
Magnetrezonanz der Wirbelsäuele mit Osteitis
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Eine Besonderheit der axialen PsA ist eine relativ häufige isolierte, spinale Mitbeteiligung ohne gleichzeitige Sakroiliitis. Es ist noch immer unklar, ob diese Befunde die grundlegenden ätiopathogenetischen Unterschiede zwischen axialer Erkrankung bei PsA und axialer SpA darstellen. Anderseits wurde eine der potenziellen Erklärungen für radiologische Unterschiede zwischen axialer PsA und axialer SpA in neuesten Untersuchungen zu demographischen Merkmalen der Patient:innen diskutiert. Die Patient:innen mit axialer PsA sind älter und somit könnten einige radiologische Veränderungen tatsächlich einen degenerativen Ursprung haben. Diese Hypothese unterstützt die Tatsache, dass im klinischen Alltag die Unterscheidung zwischen degenerativen Osteophyten und spondylitischen Syndesmophyten äußerst schwierig ist.
Im Gegensatz zur Fusion der lumbalen Facettengelenke bei axialer SpA findet man bei axPsA diese Veränderungen in der zervikalen Wirbelsäule (WS). Diese radiologischen Veränderungen der zervikalen Wirbelsäule sind bei bis zu 70 % der PsA-Patient:innen anzutreffen und kommen wahrscheinlich häufiger als eine Sakroiliitis vor [16].
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Eine Bewegungseinschränkung der WS liegt weniger bei axialer PsA als bei axialer SpA vor
Eine Bewegungseinschränkung der WS liegt weniger bei axialer PsA als bei axialer SpA vor. Dies wird dadurch erklärt, dass bei axialer SpA eine häufigere Mitbeteiligung der apophysealen Gelenke gesehen wird, die eine wichtige Rolle bei der spinalen Mobilität spielen.
Rezente Forschungsergebnisse zu zellulären Mechanismen, die zu röntgenologischen Veränderungen der PsA führen, legen nahe, dass die voluminösere Form von Syndesmophyten auf eine allgemeine pathologisch intensive osteoblastäre Aktivität zurückzuführen sein könnte; also eine Beobachtung, die von der peripheren Arthritis oder Enthesitis wohl bekannt ist. Somit wird vermutet, dass größere mechanische Belastungen auch zu einer verstärkten Aktivierung von Entzündungs‑/Reparaturmechanismen und zusätzlicher Knochenbildung führen können [17].
Die radiologische Progression bei axialer PsA wurde nur in wenigen prospektiven Langzeitstudien untersucht. Die Toronto-Studie hat Follow-up-Daten für mindestens 5 Jahre bei 297 Patienten und 10 Jahre bei 165 Patient:innen mit einer mittleren Nachbeobachtungsdauer von 10,9 Jahre untersucht [4]. Die Ergebnisse zeigten eine eindeutige radiologische Progression. Nach 5 bzw. 10 Jahren entwickelten 36,6 % bzw. 51,7 % der Patient:innen eine mindestens Grad-2-Sakroiliitis, wobei zu Studienbeginn keine Sakroiliitis gefunden worden war. Zudem entwickelten die Patient: innen, die bereits eine Sakroiliitis hatten, einen höheren Grad an radiologischen Veränderungen. Es wurde zudem ein deutlicher Anstieg von Patient: innen mit eingeschränkter Beweglichkeit der Halswirbelsäule beobachtet. Wiederum ging die Anzahl der Patient: innen mit Nacken‑/Rückenschmerzen, Nacken‑/Rückensteifheit und klinischer Sakroiliitis deutlich zurück, wobei diese Beobachtung wahrscheinlich therapeutisch bedingt ist.
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Im klinischen Alltag stellt die Unterscheidung der axialen PsA von der diffusen idiopathische skelettalen Hyperostose (DISH) eine besondere Schwierigkeit dar, da beide Erkrankungen osteoproliferative Komponenten mit Beteiligung des axialen Skeletts aufweisen und bei beiden die Enthesiopathie ein Hauptmerkmal darstellt. Während die axiale PsA eine entzündliche Krankheit ist, gilt DISH als mechanisch oder degenerativ bedingt, wobei rezente Beobachtungen vermuten, dass lokale Entzündungen bei der Entwicklung doch eine Rolle spielen könnten [18].
Die für axiale PsA charakteristischen, nichtmarginalen Syndesmophyten können zum Teil den paravertebralen Osteophyten ähneln, die bei DISH radiologisch auffindbar sind [19]. Die Osteophyten in der Wirbelsäule bei DISH befinden sich hauptsächlich rechts und verlaufen horizontal überbrückend zwischen den einzelnen Wirbelkörpern. Üblicherweise entwickelt sich DISH ohne Sakroiliitis und ohne entzündlichen Rückenschmerz, was die Unterscheidung zwischen DISH und asymptomatischer axialer PsA oder axialer PsA ohne Sakroiliitis erschweren kann. Zusätzlich wird eine periphere Enthesiopathie bei DISH durch röntgenologisch sichtbare, knöcherne Anbauten an den Enthesen charakterisiert und auch diese Enthesiopathie weist keine oder nur geringe Entzündungsreaktionen im Vergleich zur Enthesitis bei PsA auf [20].
Stellenwert der Magnetresonanztomographie in der Diagnostik der axialen PsA
Die Magnetresonanztomographie (MRT) dient als Eckpfeiler für die Diagnose der Spondyloarthritis, da diese eine höhere Auflösung und Visualisierung sowohl der entzündlichen (Knochenmarködem [BME]/Osteitis) und als auch der strukturellen Veränderungen (Erosionen, Fettmetaplasie, Knochenanbauten und Ankylose) als die konventionelle Bildgebung ermöglicht. Die Fettläsionen in der Wirbelsäule in der MRT treten nach dem Abklingen der Entzündung auf und werden als ein Surrogat des strukturellen Schadens bei der axialen SpA betrachtet [21].
Bisher liegen nur wenige Untersuchungen vor, die die MRT bei axialer PsA evaluiert haben. Die Daten aus der Toronto-Studie zeigten bei etwa 45 % der 125 untersuchten Patient:innen mit entzündlichen Rückenschmerzen korrespondierende entzündliche Veränderungen in der MRT.
In die sog. MAXIMISE-Studie („managing axial manifestations in psorIatic arthritis with Secukinumab“) wurden Patient:innen, die die CASPAR-Kriterien („classification criteria for psoriatic arthritis“) erfüllten und eine axiale Mitbeteiligung aufwiesen – definiert mit Visual Analogue Scale für Rückenschmerzen ≥ 40/100 und Bath-ankylosing-spondylitis-disease-activity-Index (BASDAI) ≥ 4 – eingeschlossen [21].
In dieser Studie zeigte Secukinumab (300 mg und 150 mg s.c.) eine deutliche Verbesserung der Zeichen und Symptome der axialen Beschwerden im Vergleich zum Placebo. Zu Studienbeginn sowie in den Wochen 12 und 52 wurde bei allen Patient:innen eine MRT der Wirbelsäule und der Sakroiliakalgelenke (SIG) durchgeführt, um die Sakroiliakal- und Wirbelsäulenentzündung als explorativen Endpunkt zu beurteilen und zu untersuchen, ob diese Veränderungen durch die Behandlung mit Secukinumab beeinflusst werden.
In dieser Studie zeigten etwa 60 % der Patient:innen eine positive MRT mit entzündlichen Veränderungen in der WS und/oder im SIG. Die MRT-Untersuchungen zeigten, dass Secukinumab (300 und 150 mg) den Berlin-MRT-Score im Vergleich zu Placebo signifikant verbesserte, und lieferten somit die objektiven Beweise für eine verringerte Entzündung der Wirbelsäule und des SIG in der Secukinumabgruppe.
In der explorativen Analyse der Baseline-Berlin-MRT-Scores zeigte sich kein signifikanter Einfluss auf die ASAS20/40- und BASDAI50-Response in Woche 12. In Bezug auf die klinische Response wurde insgesamt kein Unterschied zwischen den Patient: innen mit positivem oder negativem MRT beobachtet. Es ist erwähnenswert, dass das Ausmaß der aktiven Entzündung zu Studienbeginn im Vergleich zu Studien mit aktiver radiographischer axialer SpA geringer war.
Rezent wurde eine zusätzliche Analyse von MRT-Aufnahmen der Wirbelsäule von PsA-Patient:innen durchgeführt. In dieser Nachuntersuchung wurden zusätzlich die entzündlichen Veränderungen der Processi spinosi (SPi) der WS sowie postinflammatorische Veränderungen mit dem FASSS-Score bewertet [1]. Die postinflammatorischen Fettläsionen fanden sich bei 20 % und SPi bei 11 % der Fälle, somit wurde bei 67,1 % der Patient:innen aus der MAXIMISE-Kohorte eine für axiale Mitbeteiligung typische Veränderung gefunden.
Diese Daten heben den Bedarf von einheitlichen Klassifizierungskriterien für die axiale Beteiligung bei PsA hervor. Dadurch könnte die gezielte Forschung von axialer PsA und insbesondere deren frühe klinische Erkennung ermöglicht werden. Zudem wurde die phänotypische Heterogenität der axialen PsA hervorgehoben, nicht nur in Bezug auf die klinische Präsentation, sondern auch in Bezug auf radiologische Charakteristika einzelner Patient:innen. Somit soll für eine definitive Diagnose der axialen PsA eine Kombination der spezifischen klinischen Beschwerden und radiologischen Befunde notwendig sein und ein individueller diagnostischer Zugang für einzelne Patient:innen angewendet werden (siehe Abb. 3).
Abb. 3
Ein vorgeschlagener Algorithmus für das Management der Patient:innen mit Psoriasisarthritis und axialer Mitbeteiligung. PsO Psoriasis vulgaris, NSAR Nicht steroidale Antirheumatika, bDMARD biologic disease-modifying antirheumatic drugs, tsDMARD targeted synthetic disease-modifying antirheumatic drugs, SIG Sakroiliakalgelenk, WS Wirbelsäule. (Adaptiert nach [23])
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Therapie der axialen PsA
Bisher gibt es sehr wenige interventionelle Studien zu Patient:innen mit axialer PsA. Daher spielen die Evidenz und Leitlinien zur axialen SpA bei der axialen PsA eine wichtige Rolle. Gemäß den Treat-to-Target-Empfehlungen für die axiale SpA ist das wichtigste Behandlungsziel das Erreichen einer Remission oder niedrigen Krankheitsaktivität gemessen anhand des Ankylosing-spondylitis-disease-activity-Scores (ASDAS). Diese Empfehlungen sind auch bei axialer PsA durchaus anwendbar, allerdings fehlen für die axiale PsA die validen spezifischen Instrumente zur Erfassung der Krankheitsaktivität und meistens wurde in bisherigen Studien BASDAI und ASDAS angewendet.
Dies scheint derzeit sinnvoll, da die beiden Instrumente sowohl die axialen Beschwerden als auch die Morgensteifigkeit erfassen, also 2 Kardinalsymptome der entzündlichen WS-Mitbeteiligung. Allerdings wurden einige Schwächen bei der Anwendung des BASDAI berichtet, da dieser nicht zwischen Patient:innen mit und ohne axiale Erkrankung unterscheidet. Ein Grund für die fehlende Unterscheidung zwischen axialer und peripherer Erkrankung bei PsA könnte Frage 3 des BASDAI sein, in der nach Schmerzen in anderen Bereichen gefragt wird. Diese sind bei Patient:innen mit peripherer PsA zwangsläufig hoch und können auch bei Fehlen der axialen Beschwerden additiv in der Gesamtauswertung des BASDAI sein [8, 22].
Aufgrund der Komplexität der Erfassung der Krankheitsaktivität bei der Gelenkbeteiligung bei PsA wird rezent die Notwendigkeit diskutiert, einen Index zu entwickeln, der alle Aspekte der Krankheitsaktivität erfassen kann. Eine Delphi-Studie führte zu einem Konsensus, sodass der ASDAS-Score als bevorzugter Index für die Bewertung der axialen PsA betrachtet wird, während der BASDAI als Alternative akzeptiert wurde.
Obwohl es keine spezifischen Studien zur Auswirkung der Physiotherapie und körperlichen Übungen bei axialer PsA gibt, sollen diese einen ähnlich hohen Einfluss auf die Krankheitsentwicklung und den Verlauf wie bei der axialen SpA haben. Im Allgemeinen werden NSAR als First-line-Therapie bei axialer Mitbeteiligung empfohlen und die aktuelle Evidenz spricht nicht gegen einen solchen therapeutischen Zugang [23].
„Conventional synthetic disease-modifying antirheumatic drugs“ (csDMARD) wie MTX, werden nicht als primäre Therapie bei axialer PsA empfohlen.
Die TNF-Inhibitoren zeigten in Studien bei axialer SpA eine gute Wirksamkeit und somit wird angenommen (wenngleich keine spezifische Untersuchungen bei axialer PsA vorliegen), dass diese eine gute Wirksamkeit bei dieser Indikation zeigen sollten.
Ähnlich wird für IL-17-Inhibitoren aus den Phase-III-Studien eine gute Wirksamkeit bei axialer SpA beobachtet und somit ein suffizienter therapeutischer Effekt bei axialer PsA angenommen. Einziger bisher geprüfter IL-17-Inhibitor bei axialer PsA ist Secukinumab. Rezente Daten aus der MAXIMISE-Studie konnten die gute Wirksamkeit der IL-17-Hemmer-Therapie mit Secukinumab bei axialer PsA bestätigen.
Der primäre Endpunkt dieser Studie – signifikantes ASAS20-Ansprechen – konnte in beiden Secukinumabarmen (300 mg oder 150 mg) im Vergleich zum Placebo erreicht werden. In der Woche 12 erreichten 63,1 % bzw. 66,3 % Patient:innen, die Secukinumab 300 oder 150 mg erhielten, den primären ASAS20-Endpunkt im Vergleich zu 31,3 % unter Placebo. Das ist die erste Interventionsstudie bei Patient:innen mit axialer PsA und somit der erste Schritt für eine valide Definition dieser Erkrankung.
Besonders komplex scheint die aktuelle Datenlage in Bezug auf den IL-12/23-Signalweg. In den klinischen Studien mit Ustekinumab (IL-12/23-Inhibitor) und Risankizumab (IL-23-Inhibitor) konnte bei axialer SpA keine suffiziente Wirksamkeit nachgewiesen werden. Diese Ergebnisse waren sehr überraschend, da für IL-23 eine zentrale Stelle in der Pathophysiologie der SpA postuliert wurde.
Bei PsA deuten mehrere Studien darauf hin, dass IL-23-Inhibitoren zur Behandlung von axialen Erkrankungen wirksam sein könnten. Eine Post-hoc-Analyse der gepoolten PSUMMIT-1- und PSUMMIT-2-Studie zeigte, dass Patient:innen, die Ustekinumab erhalten hatten, eine Verbesserung der axialen Symptome zeigten, einschließlich Nacken‑/Schmerzen/Hüftschmerzen, als diejenigen, die ein Placebo erhielten.
Die explorative Post-hoc-Analyse der Phase-III-DISCOVER-1- und -DISCOVER-2-Studie zeigte interessante Daten: Die PsA Patient:innen mit axialer Mitbeteiligung (mittels Bildgebung bestätigte Sakroiliitis), die den IL-23-Inhibitor Guselkumab erhielten, zeigten eine signifikante Verbesserung von BASDAI, ASDAS und der Wirbelsäulenschmerzen im Vergleich zu Placebo. In dieser Datenanalyse war es schwierig zu beurteilen, ob die Verbesserung der „axialen“ Beschwerden mit peripheren PsA-Manifestationen im Zusammenhang stand. Aus diesem Grund wurde eine prospektive kontrollierte Studie mit Guselkumab (STAR) bei Patient:innen mit axialer Beteiligung bei PsA (bestätigt in der MRT) initiiert [24].
Die Januskinase(JAK)-Inhibitoren Tofacitinib und Upadacitinib zeigten in Phase-III-Studien bei axialer SpA ein gute Wirksamkeit [25, 26]. Daher wird eine suffiziente Wirksamkeit auch bei axialer PsA angenommen, wobei in dieser Indikation eine Bestätigung in speziellen klinischen Studien gewünscht wäre. Auch im diesen Zusammenhang wurde eine Studie (PASTOR) initiiert, die die Wirksamkeit von Tofacitinib bei der Reduzierung von Entzündungszeichen in der MRT sowie der klinischen Anzeichen und Symptome bei Patient: innen mit axialer PsA prüft [27].
Eine rezente systematische Datenanalyse der Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA) führte zur Adaptierung der Behandlungsempfehlungen für axiale PsA-Patient:innen [28]. Laut dieser Datenanalyse sind NSAR, Physiotherapie, einfache Analgesie, TNF-Inhibitoren, IL-17-Inhibitoren und JAK-Hemmer zur Behandlung der axialen PsA empfohlen, wobei die Evidenz für die Verwendung von IL-12/23- und IL-23-Inhibitoren als unzureichend eingestuft wird.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
R. Husic und J. Hermann geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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