Uveitis anterior – Update

HLA-B27 ist eine genetische Variante des humanen Leukozytenantigens B, das zum Haupthistokompatibilitätskomplex (MHC) der Klasse I gehört. Es kommt auf der Oberfläche fast aller Körperzellen vor und wird im Rahmen der Immunantwort von zytolytischen CD8+-T-Zellen erkannt. Ein positiver HLA-B27-Status ist mit einer Reihe von Erkrankungen wie z. B. Uveitis oder Spondyloarthritis (SpA) assoziiert, wobei hierbei der genaue Pathomechanismus nicht bekannt ist.

In der westlichen Population liegt die Prävalenz von HLA-B27 bei etwa 8–10 %. Ungefähr 1 % aller HLA-B27-positiven Personen entwickeln eine Uveitis anterior [2]. Andererseits haben etwa 50 % der Uveitis-anterior-Patienten einen positiven HLA-B27-Status [2, 11]. Die HLA-B27-positive Uveitis ist durch eine akute, unilaterale Uveitis mit starker Zellzunahme, starker Tyndall-Reaktion und fibrinöser Reaktion gekennzeichnet. Die Fibrinexsudation führt häufig zu posterioren Synechien und wird typischerweise von kleinen, nichtgranulomatösen Endothelpräzipitaten begleitet. In der Regel erkranken junge Erwachsene zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr. Ein alternierendes Auftreten wird in ca. 36 % der Fälle beobachtet. Ein Entzündungsschub dauert in der Regel zwischen 4 und 6 Wochen und ist in der akuten Phase meist mit einem niedrigen Augendruck verbunden [12].

Die häufigsten Komplikationen der HLA-B27-assoziierten Uveitis sind die Entwicklung eines chronischen Makulaödems (bis zu 31 %), Katarakt (auch therapiebedingt), Glaukom und bandförmige Keratopathie. In seltenen Fällen kann auch eine Beteiligung des hinteren Augenabschnitts (Vitritis, Papillitis) beobachtet werden [13].

Die HLA-B27-assoziierten Systemerkrankungen, die mit einer Uveitis anterior einhergehen können, sind hier aufgeführt.

Die ankylosierende Spondylitis ist durch eine Verknöcherung der Sakroiliakalgelenke oder des Längsbandes der Wirbelsäule als Folge einer Sakroiliitis gekennzeichnet. In der Literatur wird beschrieben, dass bei ca. 40 % der Patienten mit idiopathischer akuter anteriorer Uveitis ebenso eine nicht diagnostizierte ankylosierende Spondylitis vorliegt [16]. Somit ist die akute anteriore Uveitis häufig die erste Manifestation dieser Erkrankung.

Systemische Erkrankungen, die mit negativem HLA-B27 assoziiert sind, umfassen Sarkoidose, Morbus Behçet, Polychondritis, Maskerade-Syndrom, sind medikamentös induziert oder nach intraokularer Operation. Sie verursachen nur selten eine isolierte Uveitis anterior, und meist ist der posteriore Abschnitt beteiligt. Dennoch sollten sie differenzialdiagnostisch in Betracht gezogen werden.

Das Ziel der Therapie besteht darin, in der akuten Phase der Uveitis die Entzündung möglichst rasch zu reduzieren und die Ursache zu behandeln. Bei einem chronischen oder rezidivierenden Verlauf sollen erneute Schübe und Komplikationen verhindert werden. Je nach Ursache und Schweregrad der Uveitis muss die Therapie individuell angepasst werden. Die First-Line-Therapie der anterioren Uveitis ist die lokale Anwendung von Kortison zur Entzündungshemmung und Zykloplegika zur Verhinderung von Synechien, Unterbrechung der Irisspasmen und somit Schmerzreduktion. Prednisolon 1 % hat sich als wirksam erwiesen, da es gut in die Vorderkammer eindringt [21‐23].

Die Dosierung der topischen Kortisontherapie variiert je nach Schweregrad der Entzündung und kann initial jede ½ bis 1 h appliziert werden; nach Abklingen der Entzündung kann die topische Kortisongabe langsam je nach Ansprechen alle drei Tage bis alle zwei Wochen reduziert werden. Als Zykloplegikum kann zwischen 0,5 % und 2 % Cyclopentolat sowie 0,5 % Tropicamid variiert werden. Atropin kann aufgrund seiner langen Wirkdauer (7–10 Tage) sowie der Nebenwirkungen nur in wenigen Situationen empfohlen werden. Bei gutem Ansprechen kann die Therapie nach ein bis zwei Monaten beendet werden [24].

Bei einem sehr schweren Verlauf oder schlechtem Ansprechen auf die topische Therapie kann eine systemische Therapie indiziert sein. Um eine Wirkung zu erzielen, muss die orale Kortisongabe mit einer Dosierung von mindestens 1 bis 1,5 mg Kortison pro Kilogramm Körpergewicht begonnen werden. Nach Erreichen einer Remission muss das orale Kortison langsam ausgeschlichen werden, um ein erneutes Aufflammen der Entzündung zu verhindern. Bei häufigen Rezidiven der Uveitis hat die Therapie mit TNF-Alpha-Blockern vor allem bei der HLA-B27-positiven Uveitis bei assoziierten Systemerkrankungen sehr gute Erfolge gezeigt [25].

Bei Vorliegen einer bakteriell verursachten UA, wie bei Tuberkulose, Borreliose oder Lues, ist neben einer antiinflammatorischen Therapie mit topischem Kortison eine systemische Antibiotikatherapie indiziert.

Das klinische Bild der VZV-Uveitis anterior ist dem der HSV-Uveitis anterior sehr ähnlich. Sie verläuft streng einseitig und führt durch den typischen Augendruckanstieg in 30 bis 40 % der Fälle zu einem sekundären Glaukom. Die Atrophie der Iris ist sektoriell oder zirkulär und betrifft meist das Pigmentepithel, was wiederum zu einer Iristransillumination führt (Abb. 2). Eine Fundoskopie zur Abklärung von Retinitiden wie der akuten Netzhautnekrose ist unerlässlich [26, 27].

Die chronische CMV-UA manifestiert sich bei immunkompetenten Patienten als unilaterale milde Uveitis mit geringer Zellzahl und wenig Flare. Die endothelialen Präzipitate sind kleingranulomatös, münzen- oder stellataförmig, leicht bräunlich gefärbt und diffus verteilt. Posteriore Synechien fehlen, und die Irisatrophie ist hauptsächlich im Irisstroma lokalisiert. Häufig kommt es zu einer deutlichen Augendrucksteigerung mit Entwicklung eines Sekundärglaukoms. Zu den Langzeitkomplikationen gehören auch die Entwicklung einer Katarakt und der Verlust von Endothelzellen. Ein zystoides Makulaödem und eine Retinitis treten typischerweise nicht auf [26, 28].

Die Therapie der herpetischen UA beruht auf drei Säulen: antiviral, antiinflammatorisch und drucksenkend. Als antivirale Therapie hat sich bei HSV und VZV eine systemische Therapie mit Aciclovir (initial 4 × 400–4 × 800 mg/Tag, Erhaltungsdosis 2–3 × 400 mg/Tag für ca. 6–12 Monate) und Valaciclovir (initial 3 × 1000 mg/Tag, Erhaltungsdosis 500–1000 mg/Tag) in der Praxis als sehr erfolgreich erwiesen auch wenn es hierzu nur wenige aktuelle randomisierte kontrollierte Studien in den letzten 20 Jahren gibt. Bei der durch VZV bedingten UA zeigte eine Therapie mit oralem Aciclovir über 7 Tage einen signifikanten Vorteil gegenüber einer Therapie mit topisch verabreichtem Aciclovir oder Placebo. Während der Einnahme von Aciclovir und Valaciclovir sollten regelmäßige Blutabnahmen mit Kontrolle des Blutbildes und der Nierenwerte erfolgen.

Trotz sehr limitierter Literatur hat sich aufgrund klinischer Erfahrung die Behandlung mit systemischem Aciclovir oder Valaciclovir bei durch HSV verursachter UA etabliert [29]. Oral verabreichtes Aciclovir oder Valaciclovir ist die Therapie der 1. Wahl und sollte über einen Zeitraum von mindestens 2–4 Wochen, in der Regel jedoch über mehrere Monate durchgeführt werden.

Bei Vorliegen einer akuten, CMV-induzierten UA zeigt orales Ganciclovir (initial 2 × 900 mg/Tag, Erhaltungsdosis 1 × 900 mg/Tag) ein sehr gutes Ansprechen. Da nach Absetzen der Therapie ein Rezidiv auftreten kann, ist eine lange Therapie mit einer Erhaltungsdosis (6–12 Monate) sinnvoll [30]. Ebenso konnten gute Erfolge mit topischem Ganciclovir-Gel in Konzentrationen von 0,15 % bzw. 2 % gezeigt werden [30, 31].

Eine antiinflammatorische Therapie stellt die zweite Säule dar und sollte immer begleitend zur antiviralen Therapie in Form von topischem und seltener oralem Kortison durchgeführt werden. Die Häufigkeit der Kortisontropfen richtet sich nach dem Schweregrad der Inflammation.

Als dritte Säule soll eine antiglaukomatöse Therapie die Entwicklung eines Glaukoms verhindern. Als antiglaukomatöse Therapie können Betablocker, Carboanhydrasehemmer und Alpha-2-Agonisten eingesetzt werden. Der Stellenwert von Prostaglandinen bei Uveitispatienten wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Während manche Studien eine geringgradige Uveitisaktivität zeigten, konnte in anderen Studien kein Unterschied zu anderen drucksenkenden Substanzen nachgewiesen werden [32, 33].

Die Fuchs-Uveitis ist eine chronisch verlaufende, Low-Grade-Uveitis mit einem schleichenden Beginn. Patienten suchen meist den Augenarzt aufgrund von Sekundärglaukom oder Katarakt auf, sodass die Diagnose meist zufällig gestellt wird. Typischerweise betrifft die Fuchs-Uveitis junge Erwachsene, es können jedoch auch Kinder betroffen sein. In etwa 5 % der Fälle kann auch ein bilaterales Auftreten beobachtet werden. Häufig wird die Fuchs-Uveitis fehldiagnostiziert und übertherapiert. Diagnostiziert wird sie rein klinisch, sodass bei Diagnosestellung keine weiteren Untersuchungen mehr benötigt werden. Wegweisend für die Diagnosestellung sind charakteristische klinische Zeichen, wie kleine, runde, stellataartige Endothelpräzipitate, die weiß-gräulich gefärbt sind und sich diffus auf der Hornhautrückfläche verteilen; sie kommen und gehen, konfluieren nie und sind auch nie pigmentiert (Abb. 3). In der Vorderkammer zeigen sich von gering bis stark ausgeprägt Zellen und Flare, hintere Synechien jedoch fehlen. Häufig sind kleine Irisknötchen am Pupillarsaum oder im Irisstroma zu beobachten. In der Gonioskopie kann ein offener normaler Kammerwinkel, aber auch kleine, irreguläre, periphere anteriore Synechien (PAS) sowie radiär verlaufende Gefäße, die für eine Vorderkammerblutung im Rahmen einer Katarakt-Operation (Amsler-Zeichen) verantwortlich sein können, beobachtet werden. Eine diffuse Irisatrophie mit einem Verlust der Iriskrypten ist ein sehr frühes Zeichen der Fuchs-Uveitis. Im weiteren Verlauf (im fortgeschrittenen Stadium) zeigt sich durch eine ausgeprägte Irisstromaatrophie die Iris flach und strukturlos, sodass sie wie ausgewaschen erscheint; dadurch werden die radiär verlaufenden Irisgefäße sichtbar. Eine Pigmentblattatrophie ist am besten im regredienten Licht zu erkennen. Durch die Atrophie des Musculus sphincter pupillae ist manchmal auch eine Mydriasis zu beobachten. Die Heterochromie ist ein wichtiges und häufiges Zeichen; das betroffene Auge weist eine hellere Farbe auf als das Partnerauge. Die Heterochromie ist bei dunkelbraunen Augen leicht zu erkennen, bei hellen bzw. blauen Augen schwierig zu diagnostizieren. Die Heterochromie entwickelt sich jedoch erst im Verlauf der Erkrankung und ist oft bei der Erstvorstellung noch nicht vorhanden [34]. Glaskörperzellen und ausgedehnte Glaskörpertrübungen können zu einer Visusminderung führen. Ein zystoides Makulaödem ist (außer nach einer Katarakt-Operation) nie zu beobachten, was als pathognomonisch bezeichnet werden kann. In der Fluoreszenzangiographie kann eine Leckage im Bereich der Papille („hot disk“) sowie eine geringe Leckage in den peripheren Gefäßen gefunden werden.

Zu den häufigsten Komplikationen zählen die Entwicklung einer Katarakt und im späten Stadium nach vielen Jahren auch die Entwicklung eines Glaukoms (12–46 %) [8, 10]. Als Ätiologie wurde bisher eine Assoziation mit Rubella-Viren und CMV-Viren diskutiert, da in der kaukasischen Bevölkerung in einem hohen Prozentsatz Rötelnviren bzw. Antikörper gegen diese und in der asiatischen Bevölkerung häufig CMV-Viren im Kammerwasser nachgewiesen werden können; derzeit werden jedoch die Fuchs-Uveitis und CMV-bedingte anteriore Uveitis von der SUN-Klassifikation als zwei verschiedene Erkrankungen behandelt [34]. Eine Therapie der Fuchs-Uveitis ist nicht erforderlich, da trotz der Inflammation eine gute Visusprognose besteht. Bei symptomatischen Exazerbationen kann mit topischem Kortison kurzzeitig die Inflammation unterdrückt werden. Eine Langzeittherapie wird jedenfalls nicht empfohlen, da die Patienten trotz Therapie Symptome entwickeln können [12]. Ebenso kann eine Langzeittherapie mit Kortison zu einem Augendruckanstieg führen oder die Kataraktbildung beschleunigen [26, 28, 35‐38].

Das Posner-Schlossmann-Syndrom ist eine eher seltene Form der Uveitis anterior, die hauptsächlich Männer zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr betrifft. Charakterisiert wird es durch einseitig häufig rezidivierende, akut verlaufende UA-Attacken, die mit einem sehr hohen und schnellen Anstieg des Augendrucks einhergehen.

Ätiologisch können bei ca. 50 % der Patienten mit Posner-Schlossmann-Syndrom CMV-Viren im Kammerwasser nachgewiesen werden [39]. Klinische Zeichen sind wenige bis starke Schmerzen und ein deutlicher Visusabfall. Charakteristisch sind Druckspitzen von 40 bis 50 mm Hg, die zu einem Hornhautödem führen, sowie eine milde Uveitis anterior mit wenig Vorderkammerzellen. Am Endothel zeigen sich wenige kleine, rundliche, münzartig weißlich gefärbte, zentrale oder periphere granulomatöse Endothelpräzipitate. Im Irisstroma können mottenfraßähnliche, sektorielle oder diffuse Veränderungen auftreten. In der Gonioskopie ist der Kammerwinkel offen, und es liegen weder anteriore noch posteriore Synechien vor.

Diese Attacken dauern einige Stunden bis Tage, und der Augendruck sinkt unter Therapie danach wieder zu Normalwerten. Dadurch besteht ein hohes Risiko für die Entwicklung eines chronischen Glaukoms, das in ca. 30–45 % der Fälle eine Glaukomchirurgie erforderlich macht [26, 28, 39].

Neben der antiviralen Therapie ist die topische Gabe von Kortison (3–5 × tägl.) zur Kontrolle der Entzündung in der akuten Phase sowie eine intensive Therapie mit augendrucksenkenden Tropfen indiziert. Therapeutisch wurden in mehreren Studien gute Erfolge mit topischem Ganciclovir-Gel, in Konzentrationen von 0,15 % bzw. 2 % gezeigt [30, 31].