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10.11.2021 | Mädchensprechstunde Open Access

Uterus myomatosus und Kinderwunsch – was tun?

Zeitschrift:
Journal für Gynäkologische Endokrinologie/Österreich
Autoren:
Dr. Lejla Sandrieser, Prof. Dr. Lorenz Küssel
Wichtige Hinweise

Hinweis des Verlags

Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Mit einer Prävalenz von bis zu 80 % bei Frauen bis zum 50. Lebensjahr stellen Uterusmyome den häufigsten gutartigen Tumor des weiblichen Beckens dar [ 1]. Es handelt sich hierbei um gutartige Muskelknoten, ausgehend von der glatten Muskulatur sowie den Fibroblasten des Myometriums [ 2]. Ein Großteil der Myome verursacht keine Beschwerden und wird häufig im Zuge der gynäkologischen Vorsorgeuntersuchung als Zufallsbefund diagnostiziert. Jedoch können Myome – je nach Lage und Größenausdehnung – schwerwiegende Symptome verursachen [ 2].

Abklärung und Einteilung

Der Verdacht auf ein Myom kann schon im Zuge der Anamnese sowie der digitalen Tastuntersuchung gestellt werden. Die Bestätigung der Verdachtsdiagnose erfolgt in der Regel mittels vaginalen/transabdominalen Ultraschalls. In besonderen Fällen, wie etwa bei besonders großen Myomen, kann zusätzlich die Magnetresonanztomographie durch bessere Darstellung der anatomischen Gegebenheiten, vor allem für die Planung einer uteruserhaltenden Operation, von Vorteil sein [ 3]. Zur exakteren Beurteilung des Uteruscavums sowie der Endometriumoberfläche bei bestehenden submukösen Myomen kann außerdem eine Hydrosonographie als Zusatzdiagnostik hilfreich sein [ 4].
Zur Kategorisierung der unterschiedlichen Myome wurde von der International Federation of Gynecology and Obstetrics die FIGO-Klassifikation entwickelt [ 5].
Weit verbreitet ist außerdem die Einteilung in 3 Gruppen:
  • Submuköse Myome (FIGO 0–2):
    Diese liegen knapp unter dem Endometrium und führen häufig zu einer Impression oder Verformung der Gebärmutterhöhle. Bei submukösen Myomen besteht häufig eine Hypermenorrhö, weiters leiden betroffene Frauen häufig an unerfülltem Kinderwunsch sowie an einem erhöhten Risiko für Komplikationen in der Schwangerschaft (siehe unten; [ 2]).
  • Intramurale Myome (FIGO 3–4):
    Die häufigste Art, hierbei liegt das Myom im Myometrium und kann durch Beeinträchtigung der Uteruskontraktion während der Menstruation zu ausgeprägter Hypermenorrhö sowie Dysmenorrhö führen [ 2]. Weiters leiden betroffene Frauen – vor allem bei zunehmender Myomgröße – an einem pelvinen Druckgefühl sowie gastrointestinalen Beschwerden, Poly- und Nykturie und Dyspareunie [ 2]. Ein Einfluss auf die Fertilität wird vermutet, ist jedoch in klinischen Studien nicht ausreichend untersucht [ 6].
  • Subseröse Myome (FIGO 5–7):
    Diese liegen knapp an der Serosa und können – bei zunehmender Größe – zu einer Kompression der umliegenden Organe (Darm, Harnleiter und Harnblase, Nerven etc.) und in weiterer Folge zu Obstipation, Hydronephrose, Poly‑/Nykturie, Sensibilitätsstörungen oder Schmerzen führen. Weiters kann es bei gestielten, subserösen Myomen zu einer sehr schmerzhaften Stieldrehung kommen [ 2].

Welchen Einfluss haben Myome auf Fertilität und Schwangerschaft?

Einfluss auf Fertilität

Uterine Myome scheinen – nach Ausschluss aller alternativen Ursachen – bei ca. 2–3 % subfertiler Frauen die Ursache für die reproduktive Dysfunktion darzustellen. Hierbei wird vor allem der Einfluss von submukösen – das Cavum eindellenden – und intramuralen Myomen diskutiert. Zur zugrunde liegenden Pathophysiologie werden zahlreiche Hypothesen postuliert [ 7]. Durch pathologische Veränderungen des Endometriums (Atrophie, Ulzerationen, Gefäßektasien, Verformung der endometrialen Drüsen) wird ein erhöhtes Risiko für Implantationsversagen vermutet. Auch die durch ein Myom reduzierte Blutversorgung des Endometriums könnte einen negativen Effekt auf die Implantation haben [ 7]. Weiters wird die eingeschränkte Kontraktilität des Uterus bei vorhandenen Myomen mit einem beeinträchtigten Spermien‑, Eizell- und Embryotransport in Verbindung gebracht [ 7].
Ein erhöhtes Risiko für Spontanaborte im ersten und zweiten Trimester wird in einigen Studien beschrieben. Auch hier scheint die veränderte Kontraktilität des Uterus eine wesentliche Rolle zu spielen. In erster Linie wird ein Einfluss von submukösen Myomen auf das Fehlgeburtsrisiko vermutet, die genaue Pathophysiologie ist jedoch bisher unklar [ 7].

Einfluss auf Schwangerschaft

Durch die veränderten Serumspiegel von Östrogen und Progesteron sowie durch die vermehrte uterine Durchblutung kommt es bei ca. 20–30 % aller schwangeren Frauen zu einem Myomwachstum von durchschnittlich 12 % im Laufe der Schwangerschaft. Dadurch kann es während der Schwangerschaft vermehrt zu Myomtorsionen sowie – aufgrund des schnellen Wachstums und der relativen Minderversorgung – zur Ischämie, Nekrose und Degradation und in weiterer Folge zur Prostaglandinausschüttung und Schmerzen kommen [ 8].
Eine veränderte uterine Vaskularisation und damit zusammenhängende Plazentationsstörung oder vermehrte uterine Kontraktionen und damit verbundene Spontanaborte werden diskutiert [ 8].
Auch ein erhöhtes Risiko für vorzeitige Wehen sowie Frühgeburten bei vorhandenen Myomen – vor allem beim Vorliegen mehrerer Myome, bei großen Myomen (> 5 cm) oder bei einer Plazentation im Bereich des Myoms – wird vermutet, die genaue Pathophysiologie dahinter ist noch unbekannt [ 8, 9].
Auch das Risiko für eine präpartale Blutung sowie für eine vorzeitige Plazentalösung scheint erhöht, wobei hier vor allem Myome, welche im Bereich der Plazentahaftstelle liegen, eine Rolle spielen. Auch hier ist die Myomgröße maßgeblich [ 8, 10].
Eine häufigere Inzidenz von Lageanomalien (z. B. Beckenendlagen) sowie frustranen Geburten, Kaiserschnitten und postpartalen Hämorrhagien wird ebenso beobachtet [ 8].
Zusammenfassend scheinen vor allem große, submuköse Myome ein erhöhtes Risiko für Komplikationen in der Schwangerschaft und unter der Geburt darzustellen, die Datenlage dazu ist jedoch recht mangelhaft [ 8].

Welche Therapieoptionen gibt es?

Im Kinderwunschsetting sind die medikamentösen Therapieoptionen begrenzt; die Einnahme von Tranexamsäure während der ersten Zyklustage kann aber zu einer signifikanten Reduktion des Blutverlusts bei Hypermenorrhö führen [ 11].
Als interventionell-radiologische Eingriffe stehen die Embolisation der A. uterina sowie die magnetresonanzgesteuerte fokussierte Ultraschallbehandlung (MRgFUS) zur Verfügung [ 11]. Verglichen mit der Myomektomie bietet die Myomembolisation eine minimal-invasive Therapie mit geringerer perioperativer Morbidität, jedoch ist die Wahrscheinlichkeit einer neuerlich notwendigen Intervention erhöht [ 12]. Zahlreiche komplikationslose Schwangerschaften nach erfolgter Myomembolisation sind in der Literatur beschrieben, jedoch zeigt sich in Studien ein erhöhtes Risiko für Spontanaborte, Frühgeburtlichkeit und ein geringeres Geburtsgewicht [ 12]. Die Datenlage ist jedoch aufgrund geringer Fallzahlen und fehlender randomisierter Studien dünn. Aktuell ist die Myomembolisation nicht als Erstlinientherapie empfohlen, sie kann jedoch in Zusammenschau aller Befunde und nach ausführlicher Aufklärung der Patientin individuell angeboten werden [ 11, 12].
Im Bereich der chirurgischen Therapien gibt es je nach Lage, Anzahl und Größe der Myome sowie unter Berücksichtigung der individuellen Gegebenheiten (Voroperationen, BMI, persönliche Präferenz) mehrere Möglichkeiten [ 11]:
  • Hysteroskopische Myomresektion: geeignet für intracavitäre/submuköse Myome (FIGO 0–2)
  • Laparoskopische Myomresektion: geeignet für intramurale und subseröse Myome (FIGO 3–7). Die Anwendung wird durch eine hohe Anzahl an Myomen sowie besonders große oder ungünstig gelegene Myome limitiert.
  • Abdominale Myomresektion: Eine Resektion mittels Pfannenstiel-Laparotomie kann vor allem bei zahlreichen Myomen oder sehr großen Myomen notwendig sein. Hier kann die Minilaparotomie mit einer Hautschnittlänge von ca. 4 bis 6 cm unter geeigneten Umständen eine attraktive minimal-invasive Alternative darstellen [ 13].

Individuelle Therapieplanung

Eine prophylaktische Myomektomie vor einem Konzeptionsversuch bei asymptomatischen oder minimal symptomatischen Myomen wird nicht empfohlen. Bei subfertilen Frauen mit großen Myomen (> 5 cm) wird jedoch eine weiterführende Abklärung innerhalb von 3 Monaten (bei Frauen über 35 Jahren) bis 6 Monaten (bei Frauen unter 35 Jahren) und gegebenenfalls – bei ansonsten nicht erklärbarer Ursache der Subfertilität – eine anschließende Myomektomie empfohlen [ 11]. Auch bei Kinderwunschpatientinnen mit Myomen, welche das Uteruscavum deformieren/eindellen (FIGO 0–3), kann eine Myomektomie – unabhängig von einer vorhandenen Symptomatik – die Fertilität positiv beeinflussen [ 11].
Bei vorhandenen Symptomen stellt eine Myomektomie bei Frauen mit Kinderwunsch die Therapie der Wahl dar. Medikamentöse Lösungen finden hier im Wesentlichen keine Berechtigung [ 11].
Bei Myomen, welche sich im Bereich des Uteruscavums/Endometriums (FIGO 0–2) befinden, ist eine hysteroskopische Myomresektion zu bevorzugen, da diese minimal-invasiv ist und eine Symptomlinderung bietet, ohne die Integrität des Myometriums zu beeinträchtigen [ 11].
Die Größe des Myoms ist für die hysteroskopische Myomresektion limitierend, da mit zunehmender Größe auch die Komplikationsrate sowie die Wahrscheinlichkeit einer benötigten Folgeoperation steigt [ 14]. Ab einer Größe von 3 cm wird ein erhöhtes Risiko für Folgeoperationen beschrieben, jedoch ist hier die Expertise der Operateurin/des Operateurs ausschlaggebend. Im Falle eines größeren Myoms sollte die Patientin jedoch über das Risiko eines benötigten Zweiteingriffs aufgeklärt werden [ 14].
Die Therapie der Wahl bei symptomatischen intramuralen oder subserösen Myomen stellt die laparoskopische oder abdominelle Myomresektion dar. Bei bestehendem Kinderwunsch ist ein optimaler Verschluss zum Integritätserhalt des Myometriums von großer Bedeutung, um die Wahrscheinlichkeit einer potenziellen Uterusruptur im Laufe der Schwangerschaft möglichst zu minimieren [ 15]. Die Vermutung, dass die laparoskopische Uterusnaht im Vergleich zur offenen Naht qualitativ unterlegen ist und ein höheres Rupturrisiko mit sich bringt, konnte in klinischen Studien bisher nicht bestätigt werden [ 15]. Ebenso scheinen beide Zugangswege im Hinblick auf die Schwangerschafts‑, Lebendgeburten- und Abortrate sowie auf den Geburtsmodus gleichwertig zu sein [ 15]. Die suffiziente Naht des Myometriums, ggf. mittels mehrschichtiger Nahttechnik, ist dabei der entscheidende Schritt für den Erfolg des laparoskopischen Zugangswegs.
Zusammenfassend lässt sich somit festhalten, dass die Qualität der Behandlung zu einem beträchtlichen Teil abhängig von der Expertise der Chirurgin/des Chirurgen ist. Die Wahl der individuellen Therapiestrategie sollte nach Möglichkeit in – oder in Zusammenarbeit mit – einem Schwerpunktzentrum erfolgen, um auch im komplexeren Setting minimal-invasive Optionen anbieten zu können und um damit die mit einer Laparotomie verbundene Morbidität zu reduzieren.

Take-home messages

  • Uterusmyome stellen den häufigsten gutartigen Tumor des weiblichen Beckens dar.
  • Neben asymptomatischen Verläufen leiden betroffene Frauen häufig an Hypermenorrhö, Völlegefühl, Obstipation, Poly‑/Nykturie oder Unterbauchschmerz.
  • Die Methode der ersten Wahl zur Diagnostik von Myomen ist der vaginale/transabdominelle Ultraschall.
  • Die Einteilung erfolgt in submuköse (FIGO 0–2), intramurale (FIGO 3, 4) und subseröse (FIGO 5–7) Myome.
  • Der Einfluss von Myomen auf Fertilität und Schwangerschaftskomplikationen ist bisher nicht ausreichend untersucht; submuköse und intramurale Myome scheinen sich negativ auf die Fertilität auszuwirken.
  • Bei Frauen mit Kinderwunsch und symptomatischen Myomen stellt die uteruserhaltende Myomresektion den Goldstandard dar.
  • Die Resektion asymptomatischer Myome wird bei subfertilen Frauen mit submukösen oder großen (> 5 cm) intramuralen Myomen empfohlen.
  • Die individuelle Therapieplanung sollte nach Möglichkeit in – oder in Zusammenarbeit mit – einem Schwerpunktzentrum für Myome erfolgen.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

L. Sandrieser und L. Küssel geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden.
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