Relevanz der chronischen Endometritis bei Frauen mit Kinderwunsch

Unter einer chronischen Endometritis versteht man eine chronische Entzündung des Endometriums. Diese präsentiert sich oft symptomlos oder nur mit milden klinischen Zeichen. Zu den typischen Symptomen zählen chronische Unterbauchbeschwerden, Dyspareunie, eine abnorme vaginale Blutung oder vaginaler Ausfluss. Aufgrund der fehlenden Spezifität oder des Fehlens von klinischen Symptomen wird oft nicht an eine chronische Endometritis gedacht und deswegen auch keine Diagnostik und Therapie begonnen [1, 2]. Gerade für Frauen mit Kinderwunsch ist dies aber von großer Bedeutung.

In einer retrospektiven Datenanalyse konnten intrauterine Verhütungsmethoden und die Multiparität als Risikofaktoren für die Entwicklung einer chronischen Endometritis aufgezeigt werden. Hingegen sind Adipositas, orale Kontrazeptiva, eine Eigenanamnese von Fehl- und Frühgeburten und eine Eigenanamnese von Kaiserschnitten nicht mit einem erhöhten Risiko verbunden. Besonders wichtig erscheint auch, dass nach Entfernung einer Spirale eine anhaltende Akkumulation der Plasmazellen bestehen bleibt [2]. Die chronische Endometritis entsteht durch Infektionen des Cavum uteri. Zu den typischen Pathogenen zählen Streptokokken, Staphylokokken, Enterokokken, E. coli, Mykoplasmen, Ureaplasmen, aber auch Chlamydien oder Neisseria gonorrhoeae. Es bildet sich eine erhöhte Anzahl an IgM, IgG und B‑Zellen, welche letztendlich in einer veränderten Genexpression der Endometriumzellen resultiert [3‐5].

Jahrelang wurde die Diagnose klassisch durch eine hysteroskopische Untersuchung gestellt. Typische Zeichen bei der Hysteroskopie sind eine fokale oder diffuse Hyperämie, ein Stromaödem oder Mikropolypen (<1 mm). Der Vorteil der hysteroskopischen Untersuchung liegt unter anderem darin, dass die Diagnose in den Händen der behandelnden Gynäkologen liegt. Trotzdem wurde üblicherweise zusätzlich eine Endometriumbiopsie durchgeführt. Seit Verbesserung der immunhistochemischen Verfahren ist der Goldstandard eine immunhistochemische Untersuchung mit dem Nachweis von Plasmazellen in der Endometriumbiopsie, wobei Syndecan‑1 (CD138) identifiziert wird [2]. Dies ist ein Proteoglykan auf der Oberfläche der Plasmazellen. Obwohl hier klare Leitlinien vonseiten der Pathologie fehlen, wird zumeist ein Cut-off von 5 oder mehr Plasmazellen pro 20 HPF für die Diagnose einer chronischen Endometritis gewählt [6].

Therapiert wird die chronische Endometritis ganz klassisch mit Antibiotika. Die Standardtherapie besteht aus Doxycyclin 100 mg 2× täglich über 14 Tage. Bei Kontraindikationen oder bei Ausbleiben eines Therapieerfolgs ist eine Kombinationstherapie mit Cefuroxim 500 mg für 14 Tage zusammen mit Metronidazol empfohlen. Routinemäßig muss kein Antibiogramm oder eine Kontrollbiopsie durchgeführt werden, dies kann jedoch in besonderen Fällen wie etwa bei Persistenz der Symptome sinnvoll sein.

In einem Kollektiv an Frauen mit Kinderwunsch konnten gehäufte Prävalenzen an chronischer Endometritis vor allem bei Frauen mit „unexplained infertility“, Abortus habitualis und nach wiederholtem Implantationsversagen im Rahmen der IVF-Behandlung gezeigt werden [2]. Die Prävalenzraten waren je nach Literaturangabe schwankend, erreichten jedoch Werte von 28 bis 40,7 % in einem Kollektiv von Frauen mit „unexplained infertility“, 30 % bei Frauen mit wiederholtem Implantationsversagen bei IVF-Behandlungen und ca. 12 % bei Frauen mit Abortus habitualis [7‐9].

Eine retrospektive Studie der Arbeitsgruppe um Cicinelli schaute sich die Schwangerschaftsraten in einer Kohorte von Frauen mit „unexplained infertility“ nach Behandlung einer chronischen Endometritis an. Von 95 eingeschlossenen Frauen mit hysteroskopisch bestätigter chronischer Endometritis zeigten 56,8 % eine chronische Endometritis. Nach der Standardtherapie mit Antibiotika war die chronische Endometritis in 82,3 % der Fälle ausgeheilt, in 17,6 % der Fälle jedoch persistierend. Die Schwangerschaftsraten bei ausgeheilter chronischer Endometritis waren mit 76,3 % gegenüber 20 % bei Persistenz und gegenüber 9,5 % bei Frauen, die nie Zeichen einer chronischen Endometritis hatten, deutlich erhöht (p < 0,001) [7].

Eine andere Arbeit schaute sich Frauen mit Abortus habitualis mit mindestens zwei aufeinanderfolgenden Spontanaborten an. Von 395 Frauen zeigten 35 Frauen eine chronische Endometritis in der Endometriumbiopsie. Nach Gabe von einem oder bei Persistenz zwei Antibiotika war die chronische Endometritis bei allen Frauen ausgeheilt. Die kumulative Lebendgeburtenrate lag danach bei 88 % gegenüber 74 % in der Gruppe ohne Hinweis einer chronischen Endometritis [10].

Frauen mit wiederholtem Implantationsversagen nach IVF („recurrent implantation failure“ [RIF]) stellen ein sehr heterogenes Patientinnenkollektiv dar. Eine Studie zeigte bei 10 von 33 Frauen mit RIF eine chronische Endometritis in der Endometriumbiopsie. Diese hatten danach deutlich schlechtere Schwangerschaftsraten als Frauen ohne chronische Endometritis, nämlich 11,5 % gegenüber 32,7 % bei Frauen mit unauffälliger Endometriumbiopsie [11].