Reflexion zur Gerechtigkeit bei Therapieentscheidungen

Wie im Titel angeführt, soll nun speziell das Thema der Gerechtigkeit und damit das klinisch am schwierigsten anwendbare Prinzip der vier ethischen Prinzipien von Beauchamp und Childress (Georgetown-Mantra) [6] beleuchtet werden. Exemplarisch dafür steht die Gewährleistung einer gerechten Zuteilung medizinischer Leistungen am Krankenbett (Mikroallokation) im Spannungsfeld zwischen kostenintensiver Übertherapie, aber auch möglicher Untertherapie.

Konzeptionell kann Gerechtigkeit aus verschiedenen Perspektiven betrachtet werden. Givoanni Maio unterscheidet in seinem Buch zur Ethik in der Medizin [7] prinzipiell zwischen Individual- und Sozialgerechtigkeit. Sozialgerechtigkeit beschäftigt sich mit Fragen, welche Verbindlichkeiten eine Gesellschaft betroffenen Individuen schuldet. Hierzu gehören Aspekte wie faires Einkommen, Zugang zu Bildung, Abbau von Diskriminierung und eben auch der Anspruch auf Gesundheitsversorgung. Innerhalb der Sozialgerechtigkeit wird seit der Antike zwischen der sogenannten Tauschgerechtigkeit (iustitia commutativa) und der zuteilenden Gerechtigkeit (iustitia distributiva) differenziert:

In seinen Ausführungen verwendet Maio vier weitere Modelle der Gerechtigkeit:

Die kurze Darstellung dieser verschiedenen Modelle der Gerechtigkeit soll verdeutlichen, dass im Kontext der Medizin der Verweis auf „die Gerechtigkeit“ unterbestimmt und daher zu klären ist, welches Modell der Gerechtigkeit aus welchen Gründen favorisiert wird.

Im Folgenden sollen daher die genannten philosophisch-theoretischen Gedankenmodelle zur Gerechtigkeit in einen Kontext zur klinischen Praxis gebracht werden:

Dazu muss noch einmal die distributive Gerechtigkeit (Verteilungsgerechtigkeit) beleuchtet werden, welche die faire Aufteilung der Ressourcen unter der kritischen Betrachtung der anfallenden Kosten und der Leistbarkeit innerhalb eines bestehenden Gesundheitssystems beschreibt. Die Corona-Pandemie hat uns gezeigt, dass es auch in einem reichen Medizinsystem wie Österreich rasch zu einer erheblichen Ressourcenknappheit kommen kann, sodass für die Zuteilung der knapp gewordenen Ressourcen Triage-Entscheidungen im Sinne einer Rationierung getroffen werden mussten [8‐11]. Bei einer Triage steht dann nicht mehr das Wohl des Einzelnen im Mittelpunkt medizinischer Entscheidungsfindung, sondern das Wohl und das Überleben der Mehrheit – im Sinne der Maximierung des Nutzens im Rahmen einer utilitaristischen Vorgehensweise, so wie wir das auch aus der Triage unter katastrophenmedizinischen Bedingungen kennen.

In einem reichen Medizinsystem stellen üblicherweise aber nicht eine Rationierung knapper Ressourcen, sondern vielmehr Übertherapien und deren Folgen das größere Problem dar, weil wir dazu neigen, technisch machbare Behandlungen unkritisch und unreflektiert durchzuführen, ohne zu hinterfragen, ob sie für die:den individuelle:n Patient:in angesichts fortgeschrittener schwerer Erkrankung und mangelnder Effektivität wirklich noch von Nutzen sind [12]. Im Rahmen von Übertherapie („overuse“) werden medizinische Behandlungen begonnen oder fortgeführt, die weder die Qualität noch die Quantität des Lebens vermehren, die mehr Schaden als Nutzen verursachen können und denen ausreichend informierte Patient:innen wahrscheinlich nicht zugestimmt hätten [13]. In der Ethik spricht man von „Futility“, der Sinnlosigkeit einer technisch möglichen, aber für den:die Patient:in nicht nützlichen medizinischen Handlung. Futility ist somit ein medizinethischer Begriff, der die Angemessenheit einer möglichen medizinischen Maßnahme in Hinblick auf den individuellen Nutzen bewertet [14, 15]. Um „futility“ bestmöglich zu vermeiden, wurde das Konzept der sogenannten „right care“ in die Diskussion eingeführt: Es fordert eine individualisierte medizinische Entscheidungsfindung ein, die basierend auf der medizinischen Indikation einerseits, den Wünschen und Wertvorstellungen von Patient:innen andererseits und unter Berücksichtigung der Angemessenheit einer medizinischen Maßnahme zu einem verantwortungsbewussten und fairen Umgang mit den Ressourcen führen soll [13].

Die Verwirklichung von Gerechtigkeit in Therapieentscheidungen bedeutet somit den Versuch, bestimmte Kriterien, die sich sowohl auf der individuellen Ebene als auch auf der gesellschaftlichen Ebene auf die Auswirkungen verschiedener Optionen zum Ressourceneinsatz beziehen, angemessen zu berücksichtigen. Anders ausgedrückt muss eine medizinische Maßnahme gerechtfertigt sein, um überhaupt für eine gerechte Therapieentscheidung zur Wahl zu stehen.

Es sei der Vollständigkeit halber noch die Situation erwähnt, in der eine Therapie vorenthalten werden sollte, selbst wenn sie indiziert und gewünscht wäre: Wenn ein:e Patient:in auf Grund der individuellen Umstände die zur Verfügung gestellte Ressource nicht sinnvoll nutzen könnte (z. B. mangelnde Compliance, sehr knappe oder zukünftig nicht weiter betreubare Ressource oder mangelndes medizinisches Knowhow bei der Weiterbetreuung). Auch dies ist neben der nicht vorhandenen Indikation (Futility) und der ablehnenden Haltung durch Patient:innen ein legitimer, rechtlich und ethisch akzeptabler Grund, um eine technisch mögliche Behandlung nicht durchzuführen.

In diesem Sinn beinhaltet die Frage nach der „besten medizinischen Versorgung“, neben der Forderung nach der Achtung der Patient:innenautonomie, des Wohltuns-, und Nicht-Schadensprinzips nach Beauchamp und Childress immer auch die Frage nach der Gerechtigkeit [6, 7]. Beste medizinische Versorgung bedeutet eben nicht – wie häufig fälschlicherweise angenommen – alles technisch Machbare immer auch allen zukommen zu lassen. Medizinisches Fachpersonal sollte sich nach einer Diagnosestellung bei seinen Entscheidungen stets an der vorhandenen Evidenz und auch an der persönlichen Erfahrung orientieren (§ 49 österreichisches Ärztegesetz) [16], um ein individuelles Therapieziel zu definieren, aus dem sich dann eine individuelle Indikation für die Durchführung medizinischer Maßnahmen ableitet. Die Durchführung dieser Maßnahmen wiederum muss durch die:den Patient:in direkt autorisiert werden oder deren:dessen mutmaßlichem Willen entsprechen. Dabei ist sorgfältig zu prüfen, ob eine therapeutische Maßnahme im Vergleich zu alternativen Behandlungsmöglichkeiten angemessen und verhältnismäßig ist. Auch weitere Einflussfaktoren wie Alter, Komorbiditäten oder Gebrechlichkeit der Patient:innen sind in der medizinischen Entscheidungsfindung zu berücksichtigen. Schließlich ist abzuschätzen, ob der Benefit der medizinischen Maßnahme die Inkaufnahme eines potenziellen Schadens tatsächlich rechtfertigt [1, 6].

Wenn wir von einer gerechten medizinischen Entscheidung sprechen, denken wir im Kontext eines alltäglichen Verständnisses von Gerechtigkeit oft, dass Gleiches gleich und Ungleiches ungleich behandelt werden sollte. Dabei ist „Gleichheit“ im Sinne eines gleichberechtigten Zugangs zu medizinischen Ressourcen zu verstehen. Praktisch klinisch, könnte man – undifferenziert gedacht – aus einem falsch verstandenen „Gleichheitsprinzip“ ableiten, dass alle Personen mit einer bestimmten Erkrankung die gleiche Therapie gleich lange, gleich oft etc. erhalten müssten, um Medizin gerecht zu praktizieren. Wie im Gleichheitsmodell der Gerechtigkeit angemerkt, ist es zweifelhaft, dass es aufgrund individueller Patient:innensituationen überhaupt eine vollkommen gleiche Ausgangssituation geben kann, weswegen für eine gerechte Entscheidungsfindung zur weiteren Abwägung zusätzlich das „ius suum“ herangezogen werden muss [17], nach welchem immer dann gerecht gehandelt wird, wenn „jedem das Seine“ – gemessen am größtmöglichen Nutzen für die:den jeweilige:n Patient:in – zuteilwird. Es wäre demzufolge eben nicht gerecht, allen Patient:innen – ungeachtet ihrer individuellen Situation wie Komorbiditäten, Alter, Gebrechlichkeit – bei gleicher Grunderkrankung die idente medizinische Behandlung zukommen zu lassen. Dies wäre ganz im Gegenteil im Sinne der Gerechtigkeit eine Ungleichbehandlung, wenn vergleichbare Fälle (z. B. histologisch gleicher Tumor im gleichen Stadium) dort, wo sie ungleich sind (Indikation, Therapieziel, Patient:innenwille, Komorbiditäten, Frailty etc.), dennoch gleich behandelt würden! Wenn man also die Indikation für eine medizinische Behandlung streng an ihrem individuellen Nutzen für eine:n Patient:in festmacht sowie das individuelle Therapieziel und den Patient:innenwillen regelmäßig kritisch überprüft, trifft man Entscheidungen im Sinne der „right care“. Mit diesem Gedanken schließt sich der Bogen zur anfangs erwähnten Individualgerechtigkeit nach Giovanni Maio. Gerechte medizinische Entscheidungsfindung muss sich an einer strengen Indikationsstellung orientieren, die wiederum auf einem sinnvollen Therapieziel basieren muss. Das Bemühen um eine „right care“ in der medizinischen Entscheidungsfindung hilft, Übertherapie und deren Folgen zu vermeiden und führt zu einer sinnvollen und notwendigen Rationalisierung der Medizin – weg von Machbarkeitswahn und Schuldgefühlen, „nicht ALLES gemacht zu haben“. Die Vermeidung von verlängertem Leiden für Patient:innen und deren Angehörige bedeutet gleichzeitig, medizinisches Fachpersonal vor Burnout [18, 19] infolge fehlgeleiteter Therapieentscheidungen (siehe Futility) zu bewahren und schlussendlich auch zu einem sinnvolleren Ressourceneinsatz in einem Medizinsystem zu kommen, das zukünftig immer häufiger an die Grenzen seiner Leistbarkeit stoßen wird. Denn dann würden tatsächlich eine Ungleichversorgung/Unterversorgung und eine Mehrklassenmedizin entstehen mit der zunehmenden Gefahr, dass ökonomisch schlecht situierte Patient:innen auch indizierte Therapien nicht mehr erhalten würden – so wie wir das in einigen anderen Ländern bereits beobachten können und wo wir sicher zukünftig mit unserem Medizinsystem nicht sein wollen [20‐24].

Das Ziel einer von Gerechtigkeit geleiteten und am betroffenen Menschen orientierten Medizin kann nur auf Basis einer offenen und ehrlichen Kommunikation auf allen Ebenen erreicht werden. Angesichts bahnbrechender Fortschritte der Medizin, die so viel Positives im Sinne der Heilung schwerer Erkrankungen leisten kann, werden bei unseren Patient:innen und ihren Angehörigen aber auch nicht selten unrealistische Hoffnungen geweckt sowie von denselben manchmal auch unverhältnismäßige Forderungen erhoben. Die Fähigkeit, die Grundlagen medizinischer Entscheidungsfindung verständlich und nachvollziehbar für alle Involvierten darzustellen, bleibt eine Herausforderung und ebenso eine Voraussetzung für die notwendige kritische Reflexion der Gerechtigkeitsfrage in der Medizin.