Les douleurs articulaires de la ménopause sont une plainte fréquente, qui accompagne les symptômes classiques liés à la déprivation oestrogénique, comme les bouffées de chaleur, les problèmes uro-génitaux et les troubles de l’humeur. Les diagnostics différentiels de la douleur autour de la ménopause sont nombreux et variés, cette période de vie étant marquée par une haute prévalence de maladies rhumatismales. Cet article passe en revue les caractéristiques et la prise en charge de l’arthralgie de la ménopause, discute le diagnostic différentiel et propose une démarche diagnostique de première intention. Quelques pathologies rhumatismales d’intérêt faisant partie du diagnostic différentiel y seront également illustrées de manière succincte.
Hinweise
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Note de l‘éditeur
Springer Nature conserve une position neutre en ce qui concerne les revendications juridictionnelles dans les cartes géographiques et les affiliations institutionnelles figurant dans ses publications.
Introduction
La ménopause constitue une période de changements radicaux sur le plan somatique et psychologique de la femme. La diminution des hormones circulantes mène aux symptômes typiques comme des bouffées de chaleur, sueurs nocturnes et problèmes uro-génitaux et s’associe également aux troubles de l’humeur, de la concentration, du sommeil et à une dysfonction de la sexualité. Plus d’une femme sur deux rapporte des arthralgies autour de la ménopause. La cause des arthralgies est toutefois difficile à déterminer, cette période de vie étant marquée par une incidence élevée de nombreuses maladies rhumatismales. L’arthralgie de la ménopause reste donc un diagnostic d’exclusion.
Cet article va aborder les caractéristiques de l’arthralgie de la ménopause, son traitement, ainsi que le diagnostic différentiel et la prise en charge de quelques entités cliniques d’intérêt.
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L’arthralgie de la ménopause
Epidémiologie
Les douleurs musculosquelettiques sont un motif très commun de consultation médicale. Au Royaume-Uni, 23 % des femmes et 17 % des hommes se présentent chez le médecin généraliste chaque année pour cela. Il s’agit en première ligne de cervicalgies et gonalgies, suivis par des douleurs lombaires, des mains et des épaules. Ces plaintes augmentent naturellement au fil du temps. Des études populationnelles transversales rapportent des arthralgies, raideurs articulaires et/ou des rachialgies dans 51–59 % des femmes ménopausées. Pour une femme sur cinq, les arthralgies sont le plus gênant des symptômes [1]. Il est toutefois difficile de démontrer une causalité entre ces plaintes et la transition à la ménopause. Les données longitudinales à l’appui sont relativement rares, il y a néanmoins quelques études qui nous livrent des résultats intéressants. Une étude australienne s’est penchée sur un collectif de 438 femmes préménopausées âgées de 45–55 ans, avec un suivi annuel pendant une durée de 8 ans. Le pourcentage des femmes avec des arthralgies a augmenté de 53.6 % à 57.7 % à la fin de l’étude. Au terme du suivi, 56 % des femmes étaient devenues postménopausées et 21 % avaient une substitution hormonale. Les femmes postménopaussées avaient le double du risque de présenter d’arthralgies et raideur par rapport aux femmes en préménopause. Également, un indice de masse corporelle (BMI) élevé, les troubles de l’humeur et l’absence d’emploi corrélaient avec la fréquence et la sévérité des symptômes articulaires [2].
Ce qui peut paraître surprenant, mais ce qui s’explique par le déclin progressif de la fonction ovarienne, est le fait que des symptômes climactériques, y compris articulaires, se manifestent tôt, notamment déjà au stade de la préménopause et qu’ils sont encore présents au-delà de 5 ans après la ménopause. La Fig. 1 illustre notamment cette réalité, selon les résultats d’une étude réalisée en Amérique latine sur une cohorte de plus de 8000 femmes en bonne santé, âgées de 40–59 ans [3]. Dans cette population, on peut soulever que la substitution hormonale et la prise de contraceptifs étaient corrélées à une meilleure qualité de vie.
Fig. 1
Prévalence des symptômes liés à la ménopause dans un collectif de 8373 femmes de l’Amérique latine, sur la base de données acquises par le questionnaire Menopause rating scale (adapté de réf. [3]). PRE‑M (40-44) femmes en préménopause âgées de 40–44 ans, PRE‑M (>44) femmes en préménopause d’âge supérieur à 44 ans, PERI‑M périménopause, Post‑M(1-4) années 1–4 de ménopause, Post‑M (>4) au-delà de 4 ans de ménopause
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Autres symptômes associés à la ménopause qui peuvent mimer des manifestations communes aux maladies rhumatismales sont la sécheresse des muqueuses et la fatigue.
Diagnostics différentiels
Les diagnostics différentiels des arthralgies et myalgies autour de la ménopause sont extrêmement nombreux et diverses. Comme illustré dans la Fig. 2, une large étude populationnelle récente rapporte l’incidence d’une vaste palette de maladies auto-immunes au Royaume-Uni se manifestant dans cette période de la vie d’une femme.
Dans la tranche d’âge d’intérêt (45–55 ans), on remarque entre autres la polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite ankylosante, les collagénoses (dont le lupus érythémateux systémique, le syndrome de Sjögren et la sclérodermie systémique), la polymyalgia rheumatica et les vasculites.
La Fig. 3 complète la liste des diagnostics différentiels les plus fréquents de l’arthralgie de la ménopause.
Fig. 3
Diagnostics différentiels de l’arthro-myalgie de la ménopause (adaptée de réf [1]). Liste non exhaustive
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Démarche diagnostique
L’arthralgie de la ménopause est un diagnostic d’exclusion, il est donc primordial de rechercher soigneusement des signes et symptômes orientant vers une autre pathologie.
A l’anamnèse systématique il faut principalement différentier la douleur mécanique de la douleur inflammatoire. Cette dernière est typiquement présente au repos, s’améliore au mouvement, provoque des réveils nocturnes et une raideur matinale prolongée (au-delà de 30 minutes). La présence d’un phénomène de Raynaud doit faire penser à une collagénose, un syndrome sec à la maladie de Sjögren. Des aphtes oraux et une photosensibilité peuvent accompagner un lupus érythémateux systémique. La topographie de la douleur, le degré de symétrie de l’atteinte, les symptômes associés et l’anamnèse familiale et professionnelle sont autres éléments pertinents à soulever avec le patient.
Sur le plan du laboratoire, le Tab. 1 énumère quelques tests de base à effectuer en première intention selon la suspicion clinique.
Tab. 1
Examens de laboratoire de première intention
Test
Remarque
VS, CRP
Augmentation en faveur d’une maladie inflammatoire. Peuvent être normales en cas de spondylarthrite
Formule sanguine
Possibles signes pour une maladie inflammatoire : anémie, leucopénie, lymphopénie, thrombocytose
FR, anti-CCP
Anti-CCP très spécifiques, FR moins spécifique pour une PR
ANA
Argument pour auto-immunité en général, test utile si suspicion de collagénose
HLA-B27
Utile uniquement si suspicion de spondylarthrite (particulièrement si douleurs du rachis)
Créatinkinase
Si suspicion de myosite
Vitamine D
Recherche d’une ostéomalacie, cette dernière pouvant s’associer à des arthralgies diffuses et faiblesse musculaire
Calcium, phosphate
En général pathologiques en cas d’hyperparathyroïdie
TSH
Si suspicion de dysthyroïdie
Sérologies virales
Uniquement en cas d’argument pour une infection chronique, selon l’exposition
VS vitesse de sédimentation, CRP protéine C réactive, FR facteur rhumatoïde, anti-CCP anticorps anti-peptides cycliques citrullinés, PR polyarthrite rhumatoïde, ANA anticorps anti-nucléaires, HLA human leucocyte antigen, TSH thyroid-stimulating hormone
L’interprétation des résultats peut s’avérer difficile, car peu parmi ces tests sont spécifiques, comme par exemple le facteur rhumatoïde, que l’on peut retrouver dans de nombreuses pathologies autre que la polyarthrite rhumatoïde (PR), comme les collagénoses, les infections chroniques ou les néoplasies.
De même, de faibles taux d’anticorps antinucléaires sont retrouvés chez les personnes saines, à une prévalence qui augmente tendanciellement avec l’âge. Une étude transversale réalisée aux Etats-Unis sur plus de 4700 participants d’âge supérieur à 12 ans a constaté notamment une prévalence des anticorps anti-nucléaires (ANA) de 13.8 %. Parmi les personnes de 50–59 ans, cette prévalence atteignait même 17.4 %. Globalement, la prévalence était sensiblement augmentée chez les femmes étudiées par rapport aux hommes (17.8 vs 9.6 %) [5].
Le médecin qui se décide pour la recherche du gène HLA-B27 doit interpréter critiquement un éventuel résultat positif, puisqu’environ 8–10 % de la population caucasienne européenne est porteuse du HLA-B27 et qu’uniquement 2 % de ces personnes vont développer une spondylarthrite [6].
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En cas d’incertitude diagnostique, les investigations peuvent être élargies dans un deuxième temps, sur la base de l’ensemble des éléments cliniques et paracliniques à disposition et en tenant compte également de la probabilité du diagnostic. La recherche d’une vasculite à ANCA (« anti-neutrophil cytoplasmic antibodies » en anglais) est typiquement rarement indiquée en cas d’arthralgie isolée.
En ce qui concerne les modalités d’imagerie, des radiographies conventionnelles des articulations concernées peuvent être utiles dans la pose du diagnostic. L’ultrason est plus sensible que la radiographie pour la détection des érosions. Il permet non seulement la détection des synovites et ténosynovites, mais également la réalisation des ponctions diagnostiques ciblées en cas d’épanchement articulaire [7]. La résonnance magnétique a rarement sa place dans l’investigation des arthralgies périphériques, mais est bien utile pour l’exploration du rachis en cas de suspicion de spondylarthrite axiale.
Traitement
Traitement médicamenteux
Dans un premier temps, une antalgie simple par paracétamol ou des anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS) peut être prescrite. De manière générale, il faut éviter la prescription des opiacés dans la douleur chronique.
Partant du principe que la déprivation hormonale est la cause des douleurs, le traitement par substitution hormonale devrait apporter un soulagement. Qu’en disent les études à disposition ?
La Women’s Health Initiative (WHI), lancée aux Etats-Unis en 1991, a compris une série de larges études observationnelles et interventionnelles qui a investigué la santé de la femme ménopausée. L’une des études, randomisée et placebo-contrôlée, analysant un nombre de plus de 16.000 femmes entre 50–79 ans d’âge avec un utérus intact, a montré effectivement que 47 % des probantes ayant reçu une substitution en œstrogène et médroxyprogestérone avaient rapporté une amélioration des douleurs et raideurs articulaires après 12 mois de traitement, par rapport à 38 % du groupe placebo [8]. Une autre étude randomisée contrôlée de la WHI a évalué l’effet de la substitution en œstrogène (seul) en comparaison avec le placébo chez les femmes ménopausées ayant subies une hystérectomie. Dans ce large collectif (> 10.000 probantes), la fréquence des arthralgies à une année était moindre chez les femmes substituées que sous placebo (76.3 vs 79.2 %), un effet modeste, mais significatif statistiquement. L’intensité des arthralgies était également moindre dans le groupe intervention, avec un effet sur ces deux paramètres qui est maintenu à 3 ans [9]. La publication des résultats de ces études et plus particulièrement des effets adverses de la thérapie hormonale de la ménopause (THM), notamment un risque accru d’évènements cardiovasculaires et oncologiques, a provoqué beaucoup de débat et d’incertitude sur l’efficacité, la sécurité et les conditions d’utilisation du traitement. Depuis lors, des nouvelles données et une analyse différentiée des données selon de différents critères (âge, type de substitution, antécédents d’hystérectomie etc.) ont permis la création de recommandations de traitement substitutif par les sociétés savantes. Entre autres, il est noté que le traitement est une option acceptable en cas de symptômes modérés ou graves de la femme de moins de 60 ans d’âge ou se trouvant dans les 10 premières années de la ménopause [10].
Renforçant l’hypothèse que les arthralgies de la ménopause sont dues à une baisse de taux d’œstrogènes, il a été constaté que l’arrêt brusque de la THM mène à une recrudescence des douleurs musculosquelettiques dans les 8–12 mois suivants [11].
Traitement non-médicamenteux
Les recommandations de traitement des symptômes de la ménopause du Royaume-Uni [12] comprennent également des conseils concernant le style de vie visant une amélioration globale de la santé des femmes, en particulier des recommandations de suivre une alimentation équilibrée et de mener une activité physique régulière. Xi et al. [13] ont effectué une étude randomisée et contrôlée sur un collectif de 60 femmes de 45–60 ans en périménopause, avec une intervention consistant en des conseils diététiques et des recommandations sur l’activité physique. Les auteurs ont pu démontrer un effet bénéfique à 12 semaines dans le groupe intervention, avec amélioration du score globale des symptômes ménopausiques KMI (Kupperman Menopause Index), mais aussi des scores individuels pour l’arthralgie/myalgie, la dépression et la fatigue, entre autres.
Autres pathologies rhumatismales d’intérêt autour de la ménopause
L’arthralgie induite par les inhibiteurs d’aromatase
L’aromatase permet la conversion des hormones androgéniques en œstrogène, assurant ainsi le maintien d’un certain taux du dernier chez la femme ménopausée. Cette transformation est bloquée par les inhibiteurs d’aromatase (IA) utilisés dans le traitement du cancer du sein hormono-sensible. Les études cliniques effectuées sur l’effet des IA ont montré de manière très frappante la relation entre l’arthralgie induite par les IA (AIA) et un taux bas d’œstrogène, avec une prévalence des arthralgies jusqu’à 47 % des femmes traitées [14]. Les articulations le plus fréquemment impliquées sont les mains, les poignets et les genoux, suivies par le rachis, les hanches, épaules et pieds [15]. L’atteinte est typiquement symétrique, se manifeste en moyenne après 6 semaines de traitement, avec un pic d’incidence à 6 mois et une nette amélioration quelques semaines après l’arrêt du traitement. L’AIA est une des raisons principales de discontinuation du traitement, avec un taux de non-compliance atteignant jusqu’à 31 % à une année.
Dans une série de 12 femmes, des synovites des articulations métacarpo-phalangiennes et des ténosynovites des tendons fléchisseurs et extenseurs des doigts ont été mises en évidence à l’IRM et ultrason à 6 mois de traitement par IA. A l’examen clinique, ces femmes présentaient souvent des signes de doigt à ressaut, ainsi qu’un syndrome du tunnel carpien [16]. Le risque de développer une AIA semble plus élevé chez les femmes avec antécédents de THM oui qui se trouvent dans les 5 premières années de ménopause, qui subissent donc une chute plus importante du taux d’œstrogène à l’introduction du traitement par IA.
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Le traitement de l’AIA n’est pas bien codifié. Différentes stratégies thérapeutiques ont été étudiées, sans pour autant aboutir à des données robustes sur le plan scientifique. Entre autres, les effets de la prise de la vitamine D, B12, des acides gras oméga 3, de la glucosamine, chondroïtine, duloxétine, de la prednisolone et des bisphosphonates ont été investigués, avec souvent un bas niveau d’évidence d’efficacité et nécessitant globalement une confirmation dans des études plus larges et de meilleure qualité [17].
Également, le remplacement d’un IA par un autre pourrait être évoqué dans la prise en charge de l’AIA. L’étude de Briot et al. a montré que le remplacement de l’Anastrozole par du Letrozole a permis non seulement une amélioration des plaintes, mais également un maintien du traitement à 6 mois dans 71.5 % des patientes [18]. Le tamoxifène, également utilisé dans le traitement adjuvant du cancer du sein, a un meilleur profil en ce qui concerne les arthralgies et peut être une alternative au traitement par IA, si la situation oncologique le permet [19].
En ce qui concerne le traitement non-médicamenteux, une méta-analyse réalisée en 2020 suggère un effet bénéfique de l’activité physique sur la douleur et la qualité de vie [20].
Il semble également y avoir une association entre l’introduction d’IA et l’apparition des maladies rhumatismale inflammatoires clairement définis, comme la PR, la maladie de Sjögren et possiblement autres pathologies auto-immunes [17].
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Par ailleurs, les IA peuvent induire une perte minérale osseuse, la déprivation oestrogénique provoquant une augmentation de la résorption osseuse. Un apport suffisant en calcium et vitamine D doit être assuré, ainsi qu’une surveillance régulière de la densité minérale osseuse.
L’arthrose
La prévalence de l’arthrose augmente avec l’âge, avec des différences entre hommes et femmes qui deviennent apparentes après la cinquième décade de vie. Notamment dans la cohorte Framingham 26 % des femmes présentaient une arthrose symptomatique des mains, deux fois plus que les hommes. Les articulations périphériques les plus concernées sont la main, le genou et la hanche.
En réglé générale, la douleur liée à l’arthrose a un caractère mécanique. L’arthrose digitale érosive peut toutefois se manifester très bruyamment, par des rougeurs et douleurs importantes, ainsi qu’une impotence fonctionnelle majeure, et mimer ainsi une atteinte inflammatoire. Contrairement à la polyarthrite rhumatoïde, l’arthrose primaire n’atteint pas les articulations métacarpo-phalangiennes. Inversement, la PR ne se présente pratiquement jamais avec une atteinte des articulations interphalangiennes distales.
Le traitement non-médicamenteux est primordiale dans l’arthrose et comprends l’éducation du patient, ainsi qu’une prise en charge physio- et ergothérapeutique. L’activité physique en autonomie doit être une priorité du traitement. La perte pondérale (en cas de surcharge) peut être bénéfique pour le patient souffrant de gonarthrose ou coxarthrose.
Les données à disposition suggèrent un rôle causal entre les modifications hormonales de la ménopause et l’initiation ou l’aggravation de l’arthrose. Toutefois, la THM ne semble pas influencer les symptômes, ni l’évolution radiographique de l’arthrose, comme le soulignent Zhang et al., auteurs d’une revue systématique [21].
Comme traitement pharmacologique, on recommande le traitement topique (AINS ou capsaïcine), ainsi que l’antalgie du premier palier et le tramadol. Selon les recommandations actuelles de la Société Américaine de Rhumatologie, le sulfate de chondroïtine est indiqué uniquement dans l’arthrose digitale. Des infiltrations de glucocorticoïdes peuvent être effectuées en cas d’atteinte très inflammatoire ou épanchement articulaire. L’évidence scientifique pour l’application intra-articulaire d’acide hyaluronique ou de plasma riche en plaquettes est mitigée et ces options doivent être discutées au cas par cas avec le patient [22].
En cas d’échec de la prise en charge conservatrice, un avis chirurgical est recommandé.
La polyarthrite rhumatoïde (PR)
La PR se manifeste le plus souvent dans la cinquième décade de vie. Elle est deux fois plus fréquente chez la femme que chez l’homme. L’atteinte articulaire est généralement polyarticulaire et symétrique, les mains et les poignets étant les articulations les plus fréquemment touchées. Concernant la topographie de l’atteinte de la colonne vertébrale, la PR ne se manifeste qu’au niveau cervicale, contrairement à l’arthrose primaire.
L’influence des hormones sur l’activité de la maladie est bien connue, avec une accalmie dans la deuxième partie du cycle menstruel, et une recrudescence de la maladie en postpartum [23]. Malgré ces considérations théoriques, la THM ne semble pas diminuer ni l’incidence de la PR, ni l’activité de la maladie de manière systématique.
Comme pour l’arthrose, le traitement de la PR nécessite une collaboration interprofessionnelle et interdisciplinaire entre les ergothérapeutes, physiothérapeutes, le personnel infirmier et les médecins.
La prise en charge non-médicamenteuse est similaire à celle de l’arthrose, tandis que le traitement médicamenteux est spécifique à la PR. Selon les recommandations de l’EULAR (la Ligue Européenne contre le Rhumatisme), la thérapie vise la rémission et doit être instaurée dans les plus brefs délais afin de diminuer le risque de progression radiographique et les complications à long terme. La reconnaissance précoce de la PR est donc essentielle à la prise en charge. Les traitements biologiques ciblés et les « petites molécules » (notamment les inhibiteurs de Janus-kinase), qui se sont rajoutés aux médicaments immunosuppresseurs conventionnels ces deux dernières décennies, rendent la réalisation de ce but possible chez un grand nombre de nos patients [24].
Conclusions
En conclusion, l’arthralgie de la ménopause est un problème fréquent, dont l’étiopathogénèse n’est pas complétement élucidée, mais qui est indubitablement en relation avec la déprivation oestrogénique. En pratique, il faut se rappeler qu’elle surgit dans une période de la vie des femmes caractérisée par une haute prévalence des pathologies rhumatismales, et que, en absence de critères diagnostiques claires, l’arthralgie de la ménopause reste un diagnostic d’exclusion. Une anamnèse soigneusement menée et l’interprétation critique des tests de dépistage des maladies rhumatismales sont donc essentielles dans la démarche diagnostique.
Le traitement hormonal substitutif peut soulager l’arthro-myalgie de la ménopause. Une antalgie simple par du paracétamol ou des AINS, ainsi que l’activité physique sont également recommandées dans la prise en charge.
Conformité aux directives éthiques
Conflit d’intérêts
D. Dan déclare ne pas avoir de conflit d’intérêt.
Pour cet article, les auteurs n’ont réalisé aucune étude sur les humains ou les animaux.
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Note de l‘éditeur
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