Sarah Heinze: „In Graz entsteht Großartiges“

Prof. Dr. Sarah Heinze kam im vergangenen Jahr aus Heidelberg an die Med Uni Graz, wo sie die Professur für Gerichtliche Medizin übernahm. Warum Heinze nach Graz kam und weshalb sie neben der Forensik bewusst die Fachärztin für Radiologie anstrebte, erklärt sie im Gespräch mit Chefredakteur Raoul Mazhar.

Was hat Sie bewogen, vor einem Jahr nach Österreich zu kommen, das ja nicht unbedingt als Hort der verwöhnten Forensikerinnen gilt?

Sarah Heinze: Es gibt verschiedene Gründe, aber Österreich war der Hotspot für Gerichtsmedizin. Graz ist sogar der dritte Lehrstuhl für Gerichtliche Medizin im gesamten deutschsprachigen Raum und der zweite in Österreich. Diese Tradition reicht zurück bis ins Jahr 1863. Leider ist diese Tradition in den vergangenen Jahren etwas verlorengegangen. Das Angebot in Graz war jedoch so attraktiv, dass ich hier viel aufbauen und gestalten kann. Die Chance, das Fach in Graz und in ganz Österreich weiterzuentwickeln und auf dem neuesten Stand zu sein, hat letztendlich den Ausschlag gegeben, „Ja“ zu sagen. Ich glaube, dass in den kommenden Jahren viel Großartiges entstehen kann.

Woher kommt Ihre Liebe zur Rechtsmedizin, es ist ja eigentlich eine eigenartige Disziplin?

Heinze: Es ist ein faszinierendes und breit gefächertes Fach, das viel weiter reicht, als man denkt. Es gibt viele Schnittstellen zu anderen Fachrichtungen. Ich muss wissen, welche Behandlungen durchgeführt werden und worauf sie basieren. Dafür muss ich in einem sehr breiten Bereich der Medizin immer auf dem neuesten Stand bleiben. Je besser ich in meinem Fachgebiet bin und je genauer ich es darstellen kann, umso mehr kann ich helfen. Nicht nur den Opfern von Gewalttaten, sondern auch präventiv, um zukünftige Gewalttaten zu verhindern. Das macht das Fach so spannend.

Viele Kollegen bekommen aber heute noch Gänsehaut, wenn sie nur an ihre erste Leichenbeschau denken. Gibt es Ihrerseits einen Tipp, wie man das unter Kontrolle bekommt?

Heinze: Kontrolle zu erlangen hat viel damit zu tun, sich wirklich zu trauen. Sobald man sich in der Situation befindet und darüber nachdenkt, welche Verantwortung man hat und dass man eine sinnvolle Erklärung zur Todesursache und zum Geschehen liefern muss, ist man so konzentriert und erfüllt seinen letzten Dienst an den Patientinnen. Dadurch verschwindet die Hemmschwelle, weil man mittendrin im Geschehen ist.

Bereits vor 15 Jahren hat mir ein führender Pathologe erzählt, dass bildgebende Verfahren auch in seinem Fach wichtig werden. Damals hat man außer Ötzi und Mumien aus Ägypten niemanden ins CT geschoben. Da war es undenkbar, dass man so teure Geräte für Tote verwendet. Wann hat sich das geändert?

Heinze: Ja, das hat es. Tatsächlich war das auch einer der Gründe, warum ich mich zusätzlich für den Facharzt in Radiologie entschieden habe. Als Sachverständige müssen wir eine gewisse Qualität erfüllen. Man hat festgestellt, dass die bildgebenden Verfahren nicht nur dazu dienen, Dinge gut darzustellen, sondern dass sie objektive Informationen liefern können. Wenn ich eine Verletzung mittels radiologischer Methoden beschreibe, kann auch Jahre später noch jemand prüfen, ob ich das richtig gemacht habe. Darüber hinaus ermöglicht die Bildgebung den Blick auf Bereiche, die schwer zu erreichen oder einsehbar sind, wie zum Beispiel die Halswirbelsäule. Ich kann Verletzungen sehen, ohne etwa den Gesichtsschädel komplett zu präparieren. Zusätzlich kann ich aus CT-Daten, also Schichtröntgen, Rekonstruktionen erstellen, die der Animation oder 3D-Darstellung dienen. Das hilft mir, vor Gericht z. B. Laien etwas zu beschreiben. Wenn ich mit blutigen Sektionsbildern komme, sind die Menschen oft abgelenkt, weil es für sie das erste Mal ist, dass sie eine Leiche oder überhaupt einen Körper von innen und nach einer Gewalttat sehen. Aber wenn ich mit einer 3D-Rekonstruktion komme und sagen kann, das ist der Schädel, das sind die Verletzungen und sie wurden durch dieses Werkzeug verursacht, kann ich die Dinge viel anschaulicher darstellen. Ich kann sogar aus diesen Daten einen 3D-Ausdruck erstellen und habe dann vor Gericht den Plastikschädel mit der Tatwaffe und kann sagen: „Ja, das passt zusammen“.

Das klingt fast so, als ob Sie mit diesen bildgebenden Verfahren noch mehr sehen können als Sie mit dem Skalpell aufdecken können. Ist das so?

Heinze: Nein, so würde ich nicht sagen, es ist eher eine andere Herangehensweise. Es gibt verschiedene Ansätze, und oft wird davon gesprochen, dass die Bildgebung uns ersetzen wird. Ich glaube das nicht. Wir müssen uns anpassen. Aktuell kann ich die bildgebenden Verfahren als Ergänzung verwenden, um die Qualität der Untersuchung zu verbessern. Zum Beispiel kann ich eine Blutungsquelle wie ein kleines Hirnaneurysma besser darstellen. Das Blut tritt aus und gerinnt, was schwer zu präparieren ist. Wenn ich eine Gefäßdarstellung durchführe, also eine Angiografie, sehe ich das Kontrastmittel noch aus dem beschädigten Gefäß austreten. Dadurch kann ich die Blutungsquelle gezielter präparieren. Oder wenn ich Projektilreste suche, kann ich die kleinen Metallfragmente viel einfacher finden, wenn ich weiß, wo ich suchen muss. Außerdem kann ich den Schusskanal rascher und präziser präparieren. Die Bildgebung hilft auch bei Verkehrsunfällen, etwa wenn ein Auto und ein Fußgänger kollidieren. Ich kann mithilfe einer 3D-Darstellung deutlich sehen, wo die Anprallstelle und gegebenenfalls ein korrespondierender Knochenbruch liegen. Natürlich kann ich dies auch durch Präparation feststellen, aber es hängt davon ab, was ich letztendlich damit erreichen möchte. In anderen Ländern gibt es erste Studien, bei denen vor der eigentlichen Obduktion ein CT durchgeführt wird, um die Todesursache bereits anhand des CTs festzustellen. Wenn die Todesursache auf diese Weise erkannt werden kann, verzichtet man auf eine Obduktion. In Großbritannien ist das beispielsweise schon der Fall, da man dort nicht genügend Obduzentinnen hat. Natürlich kann man nicht alles direkt am CT erkennen, anderes wird nicht zuverlässig angezeigt, aber es ist eine wertvolle Ergänzung, die so manche Sektion nicht erforderlich macht.

Welche bildgebenden Verfahren wenden Sie bevorzugt an?

Heinze: Röntgenbilder wurden ja schon lange in der Gerichtsmedizin verwendet. Bereits ein Jahr nach ihrer Entdeckung wurden sie zur Visualisierung von Projektilen in Gerichtsverhandlungen eingesetzt. Sie kommen heute weniger zum Einsatz. Ich kann damit keine 3D-Rekonstruktionen machen und benötige zwei Ebenen. Stellen Sie sich vor, ich sehe ein Röntgenbild von vorne und irgendwo befindet sich ein Projektil. Dann weiß ich nicht, wo genau es sich im Körper befindet. Beim CT weiß ich auf den ersten Blick, wie ich dorthin gelange.

Meist werden CT-Geräte angewendet, weil sie eher verfügbar als MR-Geräte sind. Es gibt mittlerweile auch viele ältere Geräte, die man kostengünstiger erwerben und betreiben kann und die Strahlung spielt bei den Verstorbenen keine Rolle. Beim MRT muss ich zudem vorsichtig sein, wenn ich Metallfragmente suche. Ein Vorteil des MRTs ist allerdings der bessere Weichteilkontrast, weshalb ich Hämatome und generell Blutungen leichter aufspüre, gerade auch im Gehirn.

Wie war das in Heidelberg im Vergleich zu Graz: Waren die Geräte direkt vor Ort in der Rechtsmedizin oder musste man die Leichen nach oben fahren? Ich nehme an, dass das so nicht war. Auf welche Geräte haben Sie Zugriff gehabt?

Heinze: Ich muss zugeben, dass das in Heidelberg schon sehr komfortabel war. Wir hatten ein CT, das wir gemeinsam mit der Anatomie nutzten und das ausschließlich für Leichen verwendet wurde. Zusätzlich durften wir nach Absprache auch auf die großen Geräte in den Kliniken, insbesondere des Deutschen Krebsforschungszentrums, zugreifen. Dadurch konnten wir viele neue Methoden für die Forschung ausprobieren, wie etwa die Photon-Counting-CT und die 7 Tesla-MRT. Hier in Graz ist geplant, dass wir demnächst umziehen. Dann bekommen wir ein eigenes CT direkt neben unserem Sektionssaal. Bis dahin können wir die CT-Geräte von den Kliniken und der Anatomie nutzen.

Wie verhält sich totes Gewebe im Vergleich zu lebendem Gewebe aus radiologischer Sicht? Schaut das genauso aus oder muss man da Erfahrungen sammeln, dass man da die Unterschiede überhaupt erkennt?

Heinze: Es verhält sich unterschiedlich. Es gibt typische Veränderungen, die man lernen muss. Ein Beispiel: Eine kollabierte untere Hohlvene ist beim Lebenden ein Zeichen für Flüssigkeitsarmut oder Austrocknung, postmortal jedoch völlig normal. Zudem verwaschen die Grautöne im nativen CT viel stärker. Nehmen wir zum Beispiel das Gehirn: Eigentlich gibt es da eine deutlich sichtbare Grenze zwischen Mark und Rinde, die im postmortalen Zustand kaum oder gar nicht abgrenzbar ist.

Selbstverständlich muss ich ein Verständnis für die Rechtsmedizin haben. Wenn ich einen Stich- oder Schusskanal betrachte, muss ich wissen, wie sich ein platter Knochen im Ein- und Ausschuss verhält, um die Richtung angeben zu können. Oder wenn ich im CT kleine Lufteinschlüsse entlang der Faszien erkenne, bedeutet das nicht zwangsläufig, dass dies der eigentliche Kanal ist. Luft steigt nach oben, und je nach Körperposition können sich entlang der Faszien kleine Lufteinschlüsse verteilen, die nichts mit dem eigentlichen Kanal zu tun haben. Ich muss daher betonen, dass forensische Bildgebung nicht einfach klinische Radiologie ist, sondern eine eigene Disziplin. Ähnlich wie es Kinder- und Neuroradiologen gibt, sollte es einen forensischen Radiologen geben.

Wo, würden Sie sagen, steht Graz heute in der radiologischen Forensik?

Heinze: Graz hatte mit dem Ludwig-Boltzmann-Institut für Klinisch-Forensische Bildgebung lange ein Alleinstellungsmerkmal. Momentan ist Graz der einzige heimische Standort einer niederschwelligen Untersuchungsstelle für Gewaltbetroffene. Jeder kann sich dort kostenfrei nach Gewalt untersuchen lassen, wobei die Bildgebung eine wichtige Rolle spielt. Stellen Sie sich vor, Sie geraten in einen Unfall oder eine Schlägerei und werden ins Krankenhaus gebracht. Wir verwenden die dort durchgeführte Bildgebung, um festzustellen, wie viele Schläge wohin geschlagen wurden und gegebenenfalls auch mit welchem Tatwerkzeug diese erfolgt sind. Auch bei geformten Brüchen ist sie hilfreich. So hatte ich einen Fall, bei dem nicht sicher war, ob die Verletzungen von einem Treppensturz oder von etwas anderem stammten. Die verletzte Person hatte Erinnerungslücken und konnte nichts aussagen. Durch die klinischen Daten und Bildgebung bewiesen wir, dass die Verletzungen nicht von einem Treppensturz, sondern von Hammerschlägen herrührten.

Ähnliches gilt für Kindesmisshandlung. Die in der Klinik durchgeführten Untersuchungen wie MRTs des Kopfes bei Schütteltrauma liefern uns wichtige Informationen, um festzustellen, ob etwas einmalig oder wiederholt geschehen ist. Zudem können wir erkennen, ob Knochenbrüche frisch oder älter sind. Das Institut für Gerichtliche Medizin an der Med Uni Graz ist das einzige österreichische Institut für Gerichtsmedizin, das eine Abteilung für Forensische Bildgebung besitzt.

Da viele Religionen eine Obduktion ablehnen: Ist eine CT eine gangbare Alternative, auch für beunruhigte Angehörige?

Heinze: Ich denke, das hängt stark vom Land ab, in dem man sich befindet. Auch hier stellt sich die Frage, ob es sich um eine klinische oder gerichtliche Obduktion handelt. In einem Rechtsstaat ist das Ziel, die Todesursache oder Art des Todes benennen zu können, gerade auch aus Gründen der Qualitätskontrolle und um Fremdverschulden ausschließen zu können. Bisher wird die Obduktion in Österreich und Deutschland nicht durch ein CT ersetzt. Ich kann auch nicht alle Befunde der äußeren Leichenschau in der CT erkennen, sodass ich diese auf jeden Fall benötige. Aufgrund des Mangels an Gerichtsmedizinerinnen könnte die CT in den kommenden Jahren im Bereich des Strafrechts öfter angewendet werden. Aber auch dort zunächst als Ausschlussverfahren, das heißt: Von außen sind wir uns nicht sicher, also führen wir zunächst eine CT-Untersuchung oder eine CT-Angiographie durch, um zu sehen, welche Informationen wir erhalten. Sind diese ausreichend bzw. erkennt man eine eindeutig natürliche Todesursache, können wir unter Umständen auf die Obduktion verzichten. Bis dahin ist aber noch ein langer Weg – nicht nur aus rechtlicher Sicht.

Inwiefern können die bildgebenden Verfahren helfen, die Ressourcen in der Rechtsmedizin zu verbessern?

Heinze: Teilweise, insbesondere im Bereich der klinischen Gerichtsmedizin. Das betrifft die vorhin angesprochenen Untersuchungsstellen bzw. Gewaltambulanzen, sei es bei Kindesmisshandlungen, häuslicher oder sexualisierter Gewalt. Es gibt geförderte Pilotprojekte, beispielsweise in Baden-Württemberg, wo in Kliniken Mitarbeiter geschult werden. Die haben die Möglichkeit, telemedizinische Untersuchungen in Zusammenarbeit mit Gerichtsmedizinerinnen durchzuführen. Der Gerichtsmediziner befindet sich dabei in seinem Institut und spart sich die zeitaufwendige Anreise in die peripheren Gebiete. Es handelt sich um normierte Untersuchungen mit einem festgelegten Ablauf, bei denen auch Fotos gemacht und Befunde dokumentiert werden. Durch die Standardisierung erhalten wir forensisch verwertbare Ergebnisse in hoher Qualität, einschließlich der Asservate (Anm.: Ein Asservat ist ein polizeilich beschlagnahmter Gegenstand zur Beweissicherung). Außerdem müssen die Gewaltbetroffenen nicht lange warten oder lange Strecken zurücklegen. Wir erzielen dabei dennoch eine gute Qualität. Es ist wichtig, dass wir in der Gerichtsmedizin offen für die modernen Techniken sind, auch um dem Personalmangel, der uns extrem plagt, zu begegnen.

Die neuen Möglichkeiten könnten wir telemedizinisch auch an Tatorten einsetzen, um einen ersten Blick zu riskieren und zu entscheiden, ob eine Gerichtsmedizinerin persönlich hinzugezogen werden muss. So sind etwa 3D-Oberflächen-Scans direkt vor Ort denkbar. Selbstverständlich sind dabei Datensicherheit und Datenschutz ein Thema, da wir mit sensiblen Informationen arbeiten.

Was würden Sie Verantwortlichen der Gesundheitspolitik sagen, um das Budget für die Forensik so zu erhöhen, dass hier effektiv gearbeitet werden kann?

Heinze: Das ist eine schwierige Frage, und ich würde sie gerne anders beantworten, denn ich bin überzeugt, dass eine Umschichtung von Geldern bereits zu erheblichen Einsparungen führt. Dies gilt sowohl für die klinische als auch für die postmortale Forensik. Je mehr Gewaltambulanzen wir aufbauen und somit Gewalt in der Familie und Kindesmisshandlung zum Thema machen, desto besser können wir präventiv Schlimmeres verhindern. So können wir nicht nur menschliches Leid verhindern, sondern auch Ausgaben in Form von Prozessaufwendungen und der Behandlungen der physischen und psychischen Folgen einsparen.

Aber auch im postmortalen Bereich könnten wir durch eine schnellere Leichenschau die Kosten drosseln. Zwar fallen zunächst Kosten an, aber wenn erfahrene Gerichtsmedizinerinnen die Leichenbeschau durchführen und vor Ort eine erste Einschätzung abgeben, ob weitere Ermittlungen erforderlich sind, werden Zeit und Ressourcen eingespart. Eine frühe Totenbeschau ermöglicht einer Mordkommission, zeitnah mit den Ermittlungen zu beginnen.

Ich glaube nicht, dass es viel zusätzliches Geld braucht, sondern dass wir uns bewusst machen müssen, welche Folgekosten entstehen, falls wir nicht frühzeitig handeln.

Eine persönliche Frage: Forensische Medizin ist ein belastendes Fach. Wie gehen Sie damit um?

Heinze: Aus professioneller Sicht ist es wichtig, präzise und sorgfältig zu arbeiten und mit sich selbst im Reinen zu sein. Im privaten Bereich hilft eine wohltuende Familien- und Freundesstruktur. Obwohl man kaum über seine Fälle sprechen kann, bietet dies einen Ausgleich. Persönlich finde ich die Berge beglückend. Das Rausgehen in die Natur ermöglicht es, diesen Ausgleich zu schaffen, einen Gegenpol zu finden. Das finde ich in der Steiermark.