Interdisziplinäre Therapieansätze der systemischen Sklerose

Die physikalischen Therapieformen nutzen die Eigenschaften von Licht, Kälte, Wärme und elektrischen Reizen, um Hautverhärtungen sowie Durchblutungsstörungen zu vermindern und Schmerzen zu lindern. Für die Behandlung von systemischer Sklerose wird vor allem die wassergefilterte Infrarot-A-Bestrahlung angewendet (Abb. 1). Es konnte gezeigt werden, dass diese Therapieform bereits nach fünffacher Anwendung eine subjektive Verbesserung des RP-Schweregrades, eine schnellere Wiederaufwärmung der Finger nach Kälteexposition und eine Reduktion der Hautverdickung (mRSS) und Gelenksymptomatik (DAS28) zur Folge hat [8].

Zudem wurde bis sechs Wochen nach Behandlung mit Bestrahlung die Freisetzung von reaktiven Sauerstoffspezies durch neutrophile Granulozyten reduziert [9]. Üblicherweise wird eine Behandlungsserie von 15–20 Bestrahlungen jährlich, schwerpunktmäßig während der strahlungsärmeren Jahreszeit durchgeführt, die jeweils etwa 30 min zuzüglich Vor- und Nachbereitung in Anspruch nehmen.

Die durch die Sklerodermie bedingte Inflammation führt zu einer Schwellung der Kutis und zur Kompression von Lymphgefäßen, vor allem im Bereich der Extremitäten und im Gesicht. Manuelle Lymphdrainagen wirken rein symptomatisch entstauend und hyperämisierend. S. Maddali-Bongi et al. haben in einer randomisierten placebokontrollierten Studie gezeigt, dass mit einer wöchentlichen, einstündigen manuellen Lymphdrainage das Handvolumen abnimmt (volumetrischer Test), eine Verbesserung der Handfunktion und der Lebensqualität erreicht wird und die Beeinträchtigung der Hand als geringer eingeschätzt wird [15]. In einer Studie über einen Zeitraum von 9 Wochen, bei der neben einer Bindegewebsmassage zwei Mal wöchentlich Gelenkmobilisationsübungen durchgeführt wurden, konnten am Ende des Zeitraums signifikante Verbesserungen in der Handfunktion und der Lebensqualität beobachtet werden, was bis etwa neun Wochen nach Beendigung anhielt [17]. Beispielhaft kann hier die Verbesserung der Handbeweglichkeit vor und nach der Therapie beim Patienten mit systemischer Sklerose genannt werden (Abb. 2).

Am gesamten Körper sowie im Gesichtsbereich unterstützt die Bindegewebsmassage die Verbesserung der Durchblutung und Hautelastizität (Abb. 3). Eine neunwöchige Behandlungsserie mit Bindegewebsmassage im Gesicht und Kinesiotherapie zwei Mal wöchentlich resultierte in einer verbesserten Mundöffnung („mouth opening in systemic sclerosis“, MHISS) und Hautdicke (mRSS) (S. Maddali-Bongi et al. 2011).

Für die Bindegewebsmassage und die Lymphdrainage hat sich je nach Symptomlast in der Praxis eine Therapiefrequenz von initial 1–2 ×/Woche bewährt (je 30 min empfohlen).

Die Physiotherapie hat einen großen Stellenwert in der Behandlung der SSc. Dazu gehören auch die Atemtherapie, ein regelmäßiges Krafttraining sowie aerobes Training. Die Durchführung eines Kraft- und Ausdauertrainings 3 × pro Woche konnte die Muskelausdauer und die aerobe Kapazität von Sklerodermiepatienten signifikant steigern [1]. Aber auch spezifische Atemübungen („diaphragmic breathing und controlled coughing exercises“) hatten einen positiven Effekt auf die Betroffenen, wobei eine Verbesserung der Herzrate, Dyspnoe und Lungenfunktion beobachtet werden konnte [2]. Als hinreichend wissenschaftlich belegt kann aktuell die durch Physiotherapie erzielte, signifikante Verbesserung der funktionellen Beeinträchtigung, der allgemeinen Lebensqualität und der Gehfähigkeit im 6‑Minuten-Gehtest angesehen werden [25, 35].

Maßnahmen der Ergotherapie beinhalten neben intensiver manueller Mobilisation, Triggerpunktbehandlung und funktionellen Übungen zur Gelenkmobilisation auch umfassende Wärmebadbehandlungen mit Paraffin, Kies, Raps und Erbsen- oder Sesamöl (Abb. 4). Durch die Wärmeapplikationen vor oder nach den funktionellen Übungen wird die Durchblutung und der Stoffwechsel der Haut angeregt. Sandqvist et al. konnten zeigen, dass nach einer wöchentlichen, einmonatigen Paraffinbadbehandlung der Hände Verbesserungen im Extensionsumfang, der Hautelastizität und der wahrgenommenen Steifigkeit erreicht werden [26].

Ziel der Wärmetherapie ist auch, dass diese in Abhängigkeit von der Symptomlast regelmäßig in Eigenregie durchgeführt werden kann. Üblicherweise werden in der Ergotherapie auch Beuge- und Streckbewegungen der Finger- und Handgelenke durchgeführt, die signifikante Verbesserungen des passiven Bewegungsumgangs, der Handfunktion sowie der Kraft bewirken [20, 28]. Sollte sich mit einzelnen Übungssequenzen die Beweglichkeit bei starkem Funktionsverlust und fortgeschrittener Sklerodaktylie mit Beugekontrakturen nicht verbessern, so können individuell angefertigte Hand- und Armschienen zum Einsatz kommen (Abb. 5).

Ein häufiges und für Betroffene sehr belastendes Problem ist die orale Sicca-Symptomatik, einhergehend mit einer Mikrostomie. Hierbei kommt es häufig zu Heiserkeit und Schluckproblemen, aber auch zu einer eingeschränkten oralen Hygiene. Gezielte logopädische Übungen können helfen, die Mundöffnung bei Mikrostomie zu verbessern [6, 32]. Dadurch verbessern sich auch Schluckbeschwerden, Stimmbildung, Sprache und Zahnhygiene [24].

In der Praxis wird bei Patienten mit SSc häufig eine sekundäre Fibromyalgie bzw. Fatigue-Symptomatik beobachtet [3, 21, 27]. Beides verursacht nicht nur einen hohen Leidensdruck, sondern eine deutliche Beeinträchtigung der Lebensqualität, Arbeitsfähigkeit und der Selbstständigkeit im täglichen Leben. Da bislang nur unzureichend medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten für eine effektive Therapie existieren, ist im Rahmen der interdisziplinären Behandlung eine psychologische Mitbetreuung je nach Symptomlast empfehlenswert.

Für entzündlich-rheumatische Erkrankung ist bekannt, dass sich durch modifizierte Ernährung die Aktivität der Erkrankung positiv beeinflussen lässt. So reduziert z. B. eine ballaststoffreiche Diät die Zonulin-Produktion und damit die Inflammation [30], β‑Carotin wirkt protektiv über eine Inhibierung des Inflammasoms über Interleukin-1β und Kurkuma in ausreichender Dosierung reduziert Schmerzen und Gelenkergüsse [33]. Als gesichert mit positivem Effekt kann ebenfalls eine mediterrane Diät im Zusammenhang mit Antioxidanzien und Probiotika angesehen werden [23]. In einer randomisierten placebokontrollierten Studie konnte gezeigt werden, dass die Einnahme von Probiotika die gastrointestinale Reflux-Symptomatik verbessern kann, der Effekt allerdings erst nach 120 Tagen spürbar auftritt [14]. Eine Verbesserung der gastrointestinalen Symptome durch Probiotika konnte nicht nachgewiesen werden [18].

Neben den klassischen Therapieansätzen gibt es diverse alternative Therapieformen, die teilweise Einzug in die Wissenschaft gefunden haben und in einzelnen Studien auf ihre Evidenz geprüft wurden. Positive Effekte der traditionellen chinesischen Medizin zeigten sich bei einer 6‑monatigen Behandlung mit Akupunktur und Moxibustion, die zu einer signifikanten Verbesserung des Haut-Scores und einer Reduzierung der Gelenkschmerzen führten [36]. Ebenfalls als wissenschaftlich belegt gilt der positive Effekt der Biofeedback-Therapie. In Kombination mit einer Tiefenoszillation wurde in einer klinischen Studie nachgewiesen, dass die Behandlung eine Verbesserung des Raynaud-Phänomens bewirken kann (VAS) [29]. Zusätzlich stellt bei Schmerzen und Calcinosis cutis die extrakorporale Stoßwellentherapie eine gute Ergänzung dar [5].